朱萌華　李凱強(qiáng)　薛雅丹　陳惠敏　蔣璐茜　裘丹英　陳秉宇　過湘釵

[摘要] 目的 探討紅細(xì)胞和血漿輸注在慢性腎衰竭治療中的作用。 方法 利用護(hù)理輸血信息管理系統(tǒng)規(guī)范輸血流程，對(duì)我院2013年1月～2016年7月共378例需要紅細(xì)胞和血漿輸注的患者病例進(jìn)行回顧性調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析，比較輸注前后血紅蛋白、白蛋白、肌酐、血氧飽和度以及凝血功能的變化。 結(jié)果 378例患者中，輸注紅細(xì)胞懸液234例;輸注血漿患者144例;紅細(xì)胞輸注后血紅蛋白水平升高，血氧飽和度上升，肌酐下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）;血漿輸注后白蛋白水平顯著上升，肌酐顯著下降（P均<0.05）。紅細(xì)胞輸注前81.2%的患者血紅蛋白低于60 g/L，屬于合理用血范圍，在輸注后血紅蛋白水平則明顯升高（P<0.001）;對(duì)血紅蛋白水平高于60 g/L的患者輸注紅細(xì)胞后，血紅蛋白水平雖有升高，但幅度較小（P<0.05），兩組比較差異顯著（P<0.01）。慢性腎衰竭合并肝損傷患者在血漿輸注后凝血功能明顯改善（P<0.05），但單純腎衰竭患者在血漿輸注后凝血功能卻無明顯差異。結(jié)論 紅細(xì)胞輸注能顯著改善腎性貧血癥狀，血漿輸注可改善伴肝損傷患者的凝血功能，慢性腎衰竭病情復(fù)雜不一，應(yīng)嚴(yán)格按個(gè)人貧血程度和凝血狀況實(shí)現(xiàn)合理用血。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎衰竭;紅細(xì)胞輸注;血漿輸注;回顧性分析

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）02-0138-04

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是一種常見的臨床腎臟疾病，由各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病引起腎功能漸進(jìn)性惡化，進(jìn)而至衰竭[1]。貧血是CRF的主要癥狀之一，部分CRF用促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療有明顯效果[2]。但患者就診時(shí)已存在重度貧血、缺氧或凝血紊亂等癥狀，應(yīng)通過輸注紅細(xì)胞或血漿緩解[3]。

輸血是CRF護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，臨床輸血細(xì)致而又復(fù)雜，其中人為因素占很大比例[4]。護(hù)理臨床輸血作為輸血管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其路徑信息化、規(guī)范化管理對(duì)保證護(hù)理輸血工作安全有序有著重要的作用[5]。隨著信息智能化的發(fā)展，輸血信息管理系統(tǒng)能有效實(shí)現(xiàn)臨床輸血的全程管理，利用該系統(tǒng)研究CRF輸血治療前后的效果[6]，對(duì)我院CRF患者在輸注紅細(xì)胞與血漿前后血氧飽和度、血紅蛋白、白蛋白，肌酐等生化指標(biāo)以及凝血功能進(jìn)行對(duì)比研究，最終為疾病的臨床輸血護(hù)理管理和輸血治療提供支持和參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2013年1月～2016年7月需要冰凍血漿和懸浮紅細(xì)胞輸注治療的CRF患者，隨機(jī)抽取378份資料完整的病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，其中懸浮紅細(xì)胞輸注病例234例;冰凍血漿輸注病例144例。

1.2 方法

利用輸血信息管理系統(tǒng)（同爍輸血信息管理系統(tǒng)）進(jìn)行臨床護(hù)理輸血管理，調(diào)用患者的各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)，其中患者血樣（2～4 mL）的生化數(shù)據(jù)采用Beckman coulter SYNCHRON LX System全自動(dòng)生化分析儀檢測，凝血功能指標(biāo)檢測采用Sysmex CS5100全自動(dòng)凝血分析儀，臨床指標(biāo)檢測盡可能接近輸血時(shí)間（2 h內(nèi)），兩次檢測前后平均時(shí)間間隔（3.08±1.85）d。輸注使用的紅細(xì)胞懸液與冰凍血漿均由浙江省血液中心提供。輸注紅細(xì)胞總量包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后在凝血功能障礙發(fā)生前單純輸注紅細(xì)胞的量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床輸血護(hù)理數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性。查閱輸血前后病程記錄和護(hù)理記錄，記錄輸血前后3 d內(nèi)[7，8]的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、肌酐（serum creatinine，Scr）、血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）數(shù)據(jù)，主要參考指標(biāo)是患者的 PT 或 APTT 是否>1.5倍正常值上限[9，10]，比較輸血前后的差異。輸注紅細(xì)胞患者依據(jù)輸血前Hb水平進(jìn)行分群，進(jìn)而更準(zhǔn)確地分析紅細(xì)胞輸注效果;依據(jù)病例中是否合并有肝炎、肝硬化、肝腎綜合征等肝損傷癥狀，將血漿輸注患者分為合并肝損傷組和單純腎衰竭組，對(duì)血漿輸注前后凝血功能指標(biāo)進(jìn)行比較，評(píng)估血漿輸注效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用GraphPad Prism 5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用雙尾配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)治療前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn);組間差異使用雙尾獨(dú)立t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRF患者紅細(xì)胞、血漿輸注前后生化指標(biāo)

對(duì)紅細(xì)胞與血漿輸注前后患者血液中Hb濃度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞輸注治療可以顯著提高患者Hb水平（P<0.001），Hb由（54.04±9.46）g/L上升至（75.11±12.80）g/L。與紅細(xì)胞輸注相比，血漿輸注并不能顯著上調(diào)Hb水平（P=0.83）。對(duì)紅細(xì)胞與血漿輸注前后患者血液中Alb濃度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)懸浮紅細(xì)胞的輸注并不能有效改變血液中Alb濃度（P=0.16），而血漿輸注可以提高Alb水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但上升幅度較小[（111±15）%]。對(duì)紅細(xì)胞與血漿輸注前后患者血液中Scr水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞和血漿輸注后Scr水平均有明顯下降（P<0.01和P<0.05）。對(duì)紅細(xì)胞與血漿輸注前后患者SpO2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞輸注患者在輸注前SpO2較低，輸注后SpO2明顯改善（P<0.05）;而血漿輸注患者SpO2在輸注前后無明顯變化，見表1。

2.2 紅細(xì)胞輸注合理性分析

依據(jù)輸血前CRF患者血紅蛋白濃度進(jìn)行分群，發(fā)現(xiàn)Hb在（50～60）g/L的輸血患者最多，輸注后Hb顯著升高（P<0.001）;一般臨床上認(rèn)為Hb低于60 g/L為重度貧血癥狀，應(yīng)給予紅細(xì)胞輸注治療，屬于較合理的用血，本次統(tǒng)計(jì)也顯示輸血前Hb<60 g/L的患者占81.2%，輸注紅細(xì)胞后Hb上升幅度較大[（141～158）%]，而同時(shí)Hb>60 g/L的患者在接受紅細(xì)胞輸注后Hb雖有升高，但升高幅度有限[（116±16）%]，見表2。

2.3 CRF患者血漿輸注前后的凝血功能變化

晚期慢性腎衰竭往往伴有肝臟病變，而肝臟損傷對(duì)凝血功能有較大影響，所以依據(jù)病歷中是否合并有肝炎、肝硬化、肝腎綜合征等肝損傷癥狀，將血漿輸注患者分為合并肝損傷組和單純腎衰竭組，對(duì)兩組患者的凝血功能指標(biāo)PT，APTT在血漿輸注前后進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：107例單純腎衰竭組患者凝血功能無明顯障礙，PT和APTT均值在正常范圍內(nèi)，血漿輸注后凝血指標(biāo)無顯著性變化;而腎衰竭合并肝臟損傷組凝血功能異常，輸注血漿后凝血功能明顯改善，PT（P<0.05）和APTT（P<0.01）縮短。見表3。

3 討論

臨床輸血護(hù)理治療實(shí)施過程是連接輸血科、臨床用血科室和患者的橋梁，對(duì)輸血安全起著關(guān)鍵作用。輸血信息化在一定程度上規(guī)范了臨床操作流程，通過系統(tǒng)管理減少了護(hù)士對(duì)輸血操作的盲目性，提高了其對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)的掌握程度，通過反復(fù)核查降低了臨床輸血差錯(cuò)率，加強(qiáng)了護(hù)理輸血全程質(zhì)量管理，有效保障了輸血安全。

臨床輸血護(hù)理的完整路徑應(yīng)從抽取患者血交叉開始，經(jīng)歷送檢、核對(duì)信息、輸血科配血、取血并核對(duì)、送達(dá)并輸血、輸血記錄、血袋回收。輸血路徑工作易出錯(cuò)并且每日重復(fù)次數(shù)多，主要分為六個(gè)部分管理[11]要點(diǎn)：（1）血標(biāo)本采集與送檢。輸血醫(yī)囑和輸血申請(qǐng)單是作為輸血依據(jù)的重要保證，應(yīng)全部送至輸血科作為保管，雙方同時(shí)登記信息，血交叉的標(biāo)本應(yīng)做到檢查審核無誤，避免出現(xiàn)標(biāo)本信息不符的情況。（2）取血與核對(duì)。護(hù)士至輸血科取血應(yīng)準(zhǔn)確核對(duì)血袋信息，核對(duì)無誤后簽名。（3）血液保管。血液輸送過程中的儲(chǔ)存工作是保證血液質(zhì)量的重點(diǎn)。避免劇烈震蕩、高溫、久置室溫。（4）輸血前核對(duì)。病床前信息再次核對(duì)準(zhǔn)確無誤后簽名。（5）輸血時(shí)常規(guī)操作。輸血前應(yīng)測量生命體征，遵循成分輸血操作要求，患者輸血過程中觀察并記錄輸血不良反應(yīng)并給予處理。（6）輸血后處理。記錄輸血護(hù)理病例情況，回收血袋。

臨床輸血護(hù)理數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性、24 h填寫的及時(shí)性和完整性。臨床輸血信息管理系統(tǒng)降低了輸血護(hù)理管理的強(qiáng)度以及提高了護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性，有據(jù)可查，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化的輸血護(hù)理規(guī)范化管理，確保安全輸血[12，13]。

慢性腎功能不全發(fā)展到終末期常會(huì)造成腎臟EPO產(chǎn)生不足，或在血漿中積蓄毒素物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成導(dǎo)致貧血。臨床上將血液中Hb 低于60 g/L定為重度貧血，血液輸注是常見的治療手段[3]。本研究采用護(hù)理輸血信息管理系統(tǒng)匯總分析得到234例患者（61.90%）接受紅細(xì)胞輸注，輸注后Hb、SpO2和Scr得到不同程度的改善。其中大多數(shù)患者（81.2%）在Hb<60 g/L后接受輸血醫(yī)囑，輸注紅細(xì)胞后Hb顯著升高，而Hb>60 g/L的患者在接受紅細(xì)胞輸注后Hb略有升高，但升高幅度小于低Hb<60 g/L的患者組（P<0.01）。此結(jié)果也與國外研究一致，提示臨床中應(yīng)堅(jiān)持合理用血原則，在沒有輸血指證時(shí)（Hb<60 g/L）不可盲目給患者輸注紅細(xì)胞，這樣不但不能大幅改善貧血癥狀，而且會(huì)讓患者承擔(dān)輸血反應(yīng)、傳染病以及加重心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

雖然EPO治療也可以提高Hb水平，同時(shí)使患者有更好的長期生存質(zhì)量[15，16]，但EPO治療有其局限性，鐵缺乏、炎癥、甲狀旁腺亢進(jìn)以及血清中紅系造血抑制物增多均可導(dǎo)致EPO治療反應(yīng)低下[17，18]，紅細(xì)胞輸注仍是廣泛接受的治療嚴(yán)重貧血的重要手段。冰凍血漿中富含諸多凝血因子和蛋白，通過血漿輸注能有效補(bǔ)充血液中不足的凝血因子和抗凝物質(zhì)，目前血漿輸注主要應(yīng)用于存在凝血功能障礙的患者[19]。但腎功能不全的患者往往由于腎小球內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致Ⅷ因子等凝血因子釋放，APTT縮短，血液處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓[20]。本研究中，單純CRF患者并未出現(xiàn)明顯凝血功能障礙，PT、APTT無明顯延長，此時(shí)血漿輸注并非為了改善凝血功能，主要用于增加血液中Alb水平以提供營養(yǎng);擴(kuò)大血容量以改善尿潴留，此類血漿輸注可以由白蛋白和其他利尿擴(kuò)容藥物代替，應(yīng)嚴(yán)格控制血漿使用，以免造成凝血功能過度激活，引發(fā)血栓。有資料表明，晚期腎衰竭患者往往伴隨肝衰竭癥狀，肝臟損傷是造成凝血功能障礙的最主要原因，此時(shí)血漿輸注對(duì)凝血功能的治療效果尤為顯著[21]。本次調(diào)查中25.7%的血漿輸注患者合并有肝損傷，此類患者凝血功能異常，PT和APTT延長，給予血漿后，可明顯改善凝血功能。另有報(bào)道，出血也是CRF患者常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為輕度皮下出血、鼻和牙齦出血，高達(dá)1/3的尿毒癥患者出現(xiàn)出血征象，這可能與CRF患者血小板減少、血小板功能障礙有關(guān)[22]。CRF患者的出凝血機(jī)制較為復(fù)雜，可能存在出血和血栓兩種“矛盾”，有高達(dá)60%患者存在出血傾向，嚴(yán)重的導(dǎo)致死亡[23]，有臨床上血漿輸注應(yīng)根據(jù)患者凝血功能與血小板數(shù)量等綜合因素予以評(píng)估，其作用主要用于改善凝血功能。

綜上所述，紅細(xì)胞和血漿輸注在腎衰竭治療中有著重要作用，但CRF患者個(gè)體差異較大，貧血、低蛋白、高凝、出血傾向等臨床表現(xiàn)不一，應(yīng)結(jié)合生化指標(biāo)、凝血功能以及血小板數(shù)量等綜合考慮，制訂合理的輸注方案。

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（收稿日期：2018-07-06）