缺血性腦卒中作為“人類(lèi)健康的頭號(hào)殺手”,具有發(fā)病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)國(guó)內(nèi)人群的研究顯示,缺血性腦卒中病人出院后即使服用藥物治療,1年內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)13.7%[2],因此此類(lèi)病人在出院后還需要持續(xù)的藥物干預(yù)、護(hù)理及康復(fù)治療。延續(xù)性護(hù)理是為有醫(yī)療性護(hù)理需求的出院病人提供的一項(xiàng)健康指導(dǎo)、康復(fù)促進(jìn)及醫(yī)療護(hù)理等綜合性服務(wù),是住院護(hù)理服務(wù)的延伸[3]。延續(xù)性護(hù)理對(duì)改善腦卒中病人生活質(zhì)量具有重要意義[4]。而出院準(zhǔn)備服務(wù)作為延續(xù)性護(hù)理重要的一環(huán),在改善腦卒中復(fù)發(fā)方面的研究尚不多。本研究通過(guò)回顧性研究我院神經(jīng)內(nèi)科收治的207例老年腦卒中病人,探討出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)于1年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2016年5月1日至2017年4月30日期間在神經(jīng)內(nèi)科住院的207例老年腦卒中病人,年齡62～88歲,平均(71.35±6.71)歲。以南京市某三級(jí)醫(yī)院為中心,半徑輻射15 km范圍之內(nèi)的病人為觀察組,共127例;半徑輻射15 km范圍之外的病人為對(duì)照組,共80例。對(duì)照組平均年齡(70.34±7.24)歲,男44例,女36例；觀察組平均年齡(72.35±6.52)歲,男68例，女59例。2組年齡、性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中腦卒中的診斷要點(diǎn)[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的腦卒中病人;(2)初次發(fā)病,意識(shí)清楚;(3)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神障礙者;(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者;(3)研究期間非腦血管因素死亡病例;(4)未完成全部干預(yù)和數(shù)據(jù)收集的病例;(5)自愿退出研究的病例。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組護(hù)理方法為入院后的常規(guī)護(hù)理及出院后的電話隨訪。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù):于入院24 h內(nèi)完成初步篩檢后,根據(jù)病人病史、癥狀體征、各項(xiàng)檢查等信息分組,分為多危險(xiǎn)因素組(兩個(gè)及以上危險(xiǎn)因素,如高血壓兼有糖尿病)、高血壓組、糖尿病組、心源性疾病組(包括心房顫動(dòng)及瓣膜性心臟病)、高脂血癥組、無(wú)危險(xiǎn)因素組;制定出院服務(wù)計(jì)劃方案:確立需求、醫(yī)療照護(hù)、健康教育指導(dǎo)、內(nèi)部醫(yī)療轉(zhuǎn)介、外部轉(zhuǎn)介、出院追蹤、評(píng)值。

1.2.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì):出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)由4名護(hù)士、1名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師、1名康復(fù)治療師組成,他們均在臨床工作>10年，經(jīng)驗(yàn)豐富。

1.2.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)方法:出院準(zhǔn)備服務(wù)分二個(gè)階段。第一階段是病人入院后,出院前的階段:出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)與責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生、康復(fù)師、病人和家屬等召開(kāi)個(gè)案討論會(huì)議,確定病患需求,制定個(gè)案式出院服務(wù)計(jì)劃。第二階段是病人出院后的延續(xù)護(hù)理階段:病人出院的7 d內(nèi),每天9:00安排主管護(hù)士電話聯(lián)絡(luò)病人,主要針對(duì)病人的家庭康復(fù)訓(xùn)練及健康恢復(fù)做全面的了解,并記錄病人病情變化。同時(shí)在醫(yī)師及康復(fù)治療師的指導(dǎo)下給予病人針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)功能鍛煉。由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人上門(mén)行護(hù)理干預(yù)。制訂較為合理的近期(出院后1～3個(gè)月)、中期(3～6個(gè)月)、長(zhǎng)期(6～12個(gè)月)的目標(biāo)及方案,同時(shí)每個(gè)階段的側(cè)重點(diǎn)不同,每次先由康復(fù)醫(yī)師及治療師進(jìn)行功能評(píng)定,評(píng)估病人恢復(fù)狀態(tài),再制訂康復(fù)計(jì)劃和鍛煉方式?？祻?fù)功能訓(xùn)練指導(dǎo)包括:對(duì)正確使用康復(fù)輔助器械如拄拐及輪椅的訓(xùn)練指導(dǎo);日?；顒?dòng)能力如吃飯、穿衣、起立、站立、如廁等訓(xùn)練指導(dǎo);康復(fù)鍛煉指導(dǎo)如按摩手腕、下肢等。第2周開(kāi)始,根據(jù)病患需求每周電話隨訪2～3次。病人出院后的第4周,主管護(hù)師與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行家庭訪視,主要內(nèi)容為針對(duì)病人卒中二級(jí)預(yù)防藥物的使用及危險(xiǎn)因素如血壓、血糖、血脂的詢問(wèn),并敦促病人及時(shí)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)及調(diào)整藥物。之后電話隨訪每周1次,家庭訪視每月1次,同時(shí)依據(jù)病人的需求可增加隨訪次數(shù),延續(xù)性護(hù)理工作持續(xù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人藥物使用率、危險(xiǎn)因素控制效果以及出院后1年內(nèi)腦卒中的再發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 2組病人藥物使用率及危險(xiǎn)因素控制效果比較 觀察組抗凝藥物及調(diào)脂藥物的使用率明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組病人抗血小板藥物的使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.4)。同時(shí)觀察組的收縮壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)均明顯優(yōu)于觀察組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組病人藥物使用率及危險(xiǎn)因素控制效果比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 2組病人1年內(nèi)腦卒中再發(fā)率比較 觀察組中總體腦卒中的再發(fā)率(12.6%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(30.0%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。亞組分析得出,觀察組中的多危險(xiǎn)因素及高血壓亞組的腦卒中再發(fā)率明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而糖尿病、心源性疾病、高脂血癥及無(wú)危險(xiǎn)因素亞組的2組間腦卒中的再發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的腦血管疾病,在我國(guó)的腦卒中亞型中,70%的病人為缺血性腦卒中。我國(guó)每年新發(fā)缺血性卒中病例200萬(wàn)左右。老年腦卒中出院后1年的再入院率高達(dá)49%,病死率達(dá)24%,具有致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高的特點(diǎn)[2],往往需要長(zhǎng)期治療和護(hù)理。老年人由于記憶減退、行動(dòng)不便等原因,

表2 2組病人1年腦卒中再發(fā)率比較(n,%)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

其隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸不能完全執(zhí)行出院醫(yī)囑,依從性較差,使病人對(duì)藥物的合理使用及危險(xiǎn)因素控制的效果往往達(dá)不到理想的預(yù)期,造成其預(yù)后更差。而出院準(zhǔn)備服務(wù)作為延續(xù)性護(hù)理的重要組成部分,是整體護(hù)理的一部分及出院護(hù)理的延伸,可使出院病人能在恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健及用藥指導(dǎo),從而促進(jìn)病人的康復(fù)及危險(xiǎn)因素的控制[6]。研究表明延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中病人出院后的功能障礙恢復(fù)有效[7]。本研究發(fā)現(xiàn)出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)于預(yù)防老年缺血性卒中的復(fù)發(fā)意義重大。

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人抗凝及調(diào)脂藥物的使用率明顯高于對(duì)照組。同時(shí)觀察組在血壓、血糖及血脂的控制情況上均高于對(duì)照組,缺血性腦卒中的1年復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。其主要原因考慮為經(jīng)過(guò)出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)后的病人可以更加合理使用腦卒中的二級(jí)預(yù)防藥物及更好的控制腦卒中的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步亞組分析發(fā)現(xiàn)對(duì)于多危險(xiǎn)因素組,因?yàn)槠浜喜⒍喾N缺血性卒中的危險(xiǎn)因素,故其累計(jì)的1年卒中再發(fā)率較高[5],針對(duì)其進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)后,其凈獲益最大,故較對(duì)照組相比,能明顯降低其1年內(nèi)卒中再發(fā)率。對(duì)于高血壓亞組,因高血壓為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8],經(jīng)過(guò)干預(yù)后血壓水平得到更佳的控制,故能明顯降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

“把醫(yī)院服務(wù)搬到家中”是出院準(zhǔn)備服務(wù)的核心理念,為病人提供系統(tǒng)化、專(zhuān)業(yè)化、個(gè)性化的指導(dǎo)[9]。出院準(zhǔn)備服務(wù)是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵內(nèi)容,本研究結(jié)果提示出院準(zhǔn)備服務(wù)可以降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率。本中心的建議為在出院的早期,病人存在的疑惑及危險(xiǎn)因素多,在這時(shí)應(yīng)增加干預(yù)的強(qiáng)度和頻率，同時(shí)根據(jù)評(píng)估情況調(diào)整回訪頻率。每月回訪腦卒中危險(xiǎn)因素如血壓、血糖、血脂的控制情況,并適時(shí)調(diào)整藥物使用。

綜上,隨著醫(yī)療的進(jìn)一步發(fā)展,出院準(zhǔn)備服務(wù)與居家護(hù)理由大型三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)和家庭照護(hù)者合作,給予缺血性腦卒中病人計(jì)劃性、專(zhuān)業(yè)性的指導(dǎo),不僅可以提高腦卒中病人的生活自理能力，改善焦慮抑郁狀態(tài)[6],還能降低腦卒中后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),值得推廣。雖然出院準(zhǔn)備服務(wù)及延伸服務(wù)在我院已取得初步的成果,但目前,我國(guó)在推行出院準(zhǔn)備服務(wù)與居家護(hù)理中由于居家護(hù)理機(jī)構(gòu)組織尚不健全[10],至于以后是否能夠在國(guó)內(nèi)普及,需要持續(xù)性的開(kāi)展并拓寬思路,圍繞區(qū)域診療中心建立連鎖護(hù)理站,這也是研究小組未來(lái)進(jìn)行深入研究的方向。