據(jù)聯(lián)合國預(yù)測,2050年我國老年人占比將超過35.1%。老年人普遍存在活動障礙、營養(yǎng)不良和長期臥床等壓瘡高危因素[1]。壓瘡也稱壓力性損傷,是指發(fā)生在皮膚和(或)皮下軟組織的局限性損傷[2]。壓瘡容易并發(fā)多種問題,使住院時間延長3～5倍[1]。減壓和定時翻身是預(yù)防壓瘡的基本措施,其中減壓主要通過減壓床墊實現(xiàn),定時翻身則一般為每間隔2 h翻一次身,但近年來有研究認(rèn)為使用減壓床墊后翻身間隔時間可適當(dāng)延長,目前可見報道的有3 h、4 h甚至6 h等多種觀點,尚無統(tǒng)一結(jié)論,且相關(guān)研究質(zhì)量參差不齊,翻身的間隔時間亟需循證護(hù)理支持。Johns Hopkins循證護(hù)理實踐模式不僅開發(fā)了針對各種研究類型的評估工具,而且提供了證據(jù)轉(zhuǎn)化的策略[3]。因此,本研究遵循Johns Hopkins循證實踐模式,對壓瘡高危病人臥減壓床墊的翻身間隔時間進(jìn)行循證實踐,旨在遴選出最佳建議,以減少壓瘡發(fā)生，合理利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源,提高護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科住院的壓瘡高危病人50例,年齡60～96歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)住院時間≥48 h;(2)年齡≥60歲;(3) Braden評分≤16分且尚未發(fā)生壓瘡;(4)使用減壓床墊;(5)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)能自行翻身;(2)血漿白蛋白<30 g/L;(3)已有皮膚損傷;(4)干預(yù)不足7 d。終止標(biāo)準(zhǔn):(1)出現(xiàn)壓瘡;(2)病情加重需緊急搶救;(3)死亡。選取入院時間為2018年3～4月的病人為對照組(25例),5～6月入院的病人為試驗組(25例)。

1.2 方法

1.2.1 證據(jù)評價與綜合:檢索Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、美國國立指南數(shù)據(jù)庫、Pubmed、CINAHL、Annual Review、Springer、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等。中文檢索詞:壓瘡/壓力性損傷/壓力性潰瘍/褥瘡、翻身/翻身頻率/翻身間隔時間;英文檢索詞:pressure ulcer/pressure sore/bed sore/pressure injury/decubitus ulcer、turn/reposition/repositioning intervals/repositioning schedules/repositioning frequency/weight shifts/turn hours/repositioning hours。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)近5年的原始研究、綜述和相關(guān)實踐指南;(2)中文或英文出版。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為已患壓瘡的病人;(2)動物實驗。根據(jù)Johns Hopkins模式的《證據(jù)級別與質(zhì)量指南》、《研究型證據(jù)評估工具表》、《非研究型證據(jù)評估工具表》、《單項證據(jù)總結(jié)工具》和《證據(jù)綜合及建議表》等工具評定文獻(xiàn),最終納入中英文文獻(xiàn)共22篇(見表1)?；趯ψC據(jù)的整體評價與綜合分析,推薦4 h翻身的文獻(xiàn)數(shù)量最多且質(zhì)量等級較高,因此最佳證據(jù)總結(jié)為:對于臥減壓床墊的老年壓瘡高危病人而言,翻身間隔時間可延長為4 h。

表1 證據(jù)綜合評定結(jié)果

1.2.2 試驗方法:2組病人均使用YQ-P系列噴氣式減壓床墊(上海三和公司研發(fā)生產(chǎn)),對照組的翻身間隔時間為2 h,試驗組的翻身間隔時間為4 h,連續(xù)試驗7 d。每次翻身時記錄翻身花費的時間、病人體位和受壓部位的皮膚情況。試驗結(jié)束后計算2組病人的壓瘡發(fā)生率和壓瘡前期癥狀發(fā)生率,并采用工時測量法統(tǒng)計護(hù)理工作量,采用自制調(diào)查表調(diào)查2組病人對試驗期間翻身間隔時間的滿意度,分為“非常不滿意”、“不滿意”、“滿意”和“非常滿意”,滿意率=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/該組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般情況 2組病人的疾病類型包括腦出血、腦梗死、肺部感染、老年癡呆等。試驗組與對照組的性別、年齡、Braden評分、血漿白蛋白和共病數(shù)量等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組病人的一般情況比較(n=25)

2.2 壓瘡發(fā)生情況 2組病人均未出現(xiàn)壓瘡;試驗組出現(xiàn)3例(12.00%)壓瘡前期癥狀,對照組出現(xiàn)1例(4.00%)壓瘡前期癥狀,2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.272,P=0.602)。

2.3 護(hù)理工作量 試驗組和對照組每例病人每次翻身時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.263),試驗組每天護(hù)理工作量和總護(hù)理工作量顯著低于對照組(P<0.01)。見表3。

2.4 病人對翻身的滿意率 試驗組和對照組對翻身間隔時間的滿意率分別為84.00%(17/25)和52.00%(13/25),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)。見表4。

表3 2組病人的翻身護(hù)理工作量

表4 2組病人對翻身的滿意率比較(n,n=25)

3 討論

3.1 間隔4 h翻身不增加臥減壓床墊病人的壓瘡發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示,與每隔2 h翻身相比,4 h翻身并不會增加壓瘡發(fā)生率,這與張曉輝[7]的研究結(jié)果一致。謝曉寧等[14]采用紅外測溫儀檢測病人受壓部位的皮膚溫度,發(fā)現(xiàn)間隔2 h、3 h和4 h翻身對使用氣墊床的老年病人受壓部位皮膚溫度沒有影響(P>0.05)。原因可能為當(dāng)組織受壓時間≥2 h時,引起細(xì)胞損傷的壓力閾值并不隨著時間延長而出現(xiàn)明顯變化,此時壓瘡的主要影響因素為壓力的大小而非時間[26]。因此與2 h翻身相比,4 h翻身并不會增加壓瘡發(fā)生率。此外,減壓床墊的應(yīng)用也降低了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險,其作用原理是使皮膚避免潮濕而滋生細(xì)菌,同時分散身體壓力,從而達(dá)到減壓效果[27]。

3.2 間隔4 h翻身可減少護(hù)理工作量 本研究顯示, 4 h翻身組比2 h翻身每例病人每天可節(jié)省護(hù)理工作量40 min,25例病人則每天可節(jié)省16.67 h,一年可節(jié)省6083.33 h,相當(dāng)于760.42個工作日。Paulden等[15]的研究也顯示,若將翻身間隔時間由2 h改為4 h,每例病人每天可節(jié)約護(hù)理工作量51.4 min。壓瘡高危病人大都病情危重,身上可能帶有多種管道甚至約束帶,床旁儀器多,護(hù)士翻身時往往需耗費大量時間和精力。將翻身間隔時間由2 h延長至4 h,可使護(hù)理工作量減少一半。

3.3 間隔4 h翻身可提高病人的滿意度 本研究采用滿意率評價病人的主觀感受,結(jié)果顯示4 h翻身組病人的滿意率顯著高于2 h翻身組。張玉紅等[11]的Meta分析結(jié)果顯示,盡管4 h翻身的病人較2 h翻身病人的疼痛沒有減輕(P=0.38),但其舒適度得以提高(P=0.03)。壓瘡高危病人多數(shù)伴有骨折、手術(shù)切口和各種管道,在翻身過程中易引起病人疼痛、腦疝、導(dǎo)管移位等問題[28]。此外,夜間頻繁翻身還會影響病人休息,不利于疾病康復(fù),甚至引起病人及家屬的強(qiáng)烈不滿,引發(fā)護(hù)患沖突。因此,將翻身間隔時間延長至4 h可減輕病人不適,提高病人滿意度。

此文通過Johns Hopkins循證實踐模式的應(yīng)用,證實了對于臥減壓床墊的老年壓瘡高危病人而言,相比每間隔2 h翻身,4 h翻身1次不增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險,而且能減少護(hù)理工作量,提高病人的滿意度。但該循證護(hù)理實踐納入的病人例數(shù)較少,今后可開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗,并長期監(jiān)測干預(yù)效果,評價院內(nèi)不良事件發(fā)生率、病人情緒和經(jīng)濟(jì)學(xué)等指標(biāo),還可針對不同群體采取不同的翻身策略,將預(yù)防壓瘡的最佳翻身間隔時間細(xì)化,形成一套完整的翻身標(biāo)準(zhǔn)體系,為臨床護(hù)士提供參考,以有效預(yù)防壓瘡,減輕病人痛苦,提升護(hù)理質(zhì)量。