隨著人口老齡化,許多老年性疾病會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙[1],如腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病等;即使沒(méi)有這些疾病,由于他們的機(jī)體自身老化,基礎(chǔ)代謝降低,消化功能減退,牙齒脫落,咀嚼能力下降,也會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽困難[2],甚至伴有并發(fā)癥[3]的發(fā)生和死亡率的增高[4],這些都嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道:吞咽障礙在老年人群中的發(fā)生率為13%～38%[5-6],在老年住院病人中發(fā)生率為30%[7],在腦卒中人群發(fā)生率為30%～65%[8-9]。2015年上海多中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)中心對(duì)>65歲老年人橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示,吞咽障礙的總檢出率為39.8%,其中養(yǎng)老院為41.3%,綜合性醫(yī)院為39.8%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為38.7%;吞咽功能障礙老年人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分均低于健康老年人[10]。目前,全球已進(jìn)入快速老齡化階段,預(yù)計(jì)至2020年≥65歲人口比例將高達(dá)16.4%,吞咽障礙將成為老年人一個(gè)重要的健康問(wèn)題[11]。這部分人群的營(yíng)養(yǎng)狀況如何,倘若干預(yù),是否有效,就這些問(wèn)題我院開(kāi)展了對(duì)住院≥65歲吞咽障礙老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年10月至2017年9月在上海市皮膚病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡65～80歲,意識(shí)清晰,能簡(jiǎn)單言語(yǔ);洼田飲水試驗(yàn)[12]≥3級(jí)者,咽喉部沒(méi)有占位性病變,消化功能正常。期間符合標(biāo)準(zhǔn)的病人60例,男34例,女26例,平均(70.9±5.6)歲。

1.2 分組 臨床明確診斷洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)者,選擇對(duì)吞咽功能恢復(fù)有較高期望的、依從性良好的病人,同意并簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組各30例,對(duì)照組給予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食等,試驗(yàn)組給予全糊狀飲食,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。本研究獲得上海市皮膚病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 吞咽障礙程度的評(píng)判:病人吞咽功能障礙的評(píng)判是由臨床醫(yī)師通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行的,具體試驗(yàn):囑咐病人在5～10 s內(nèi)將30 mL的溫開(kāi)水飲下,記錄病人的飲用時(shí)間及出現(xiàn)嗆咳情況,并根據(jù)病人的情況將吞咽障礙分為5個(gè)等級(jí),1級(jí):能順利地1次將水咽下;2級(jí):分2次或2次以上能不嗆咳地咽下;3級(jí):能1次咽下,但有嗆咳;4級(jí):分2次或2次以上咽下,但有嗆咳;5級(jí):頻繁嗆咳,不能全部咽下。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法:營(yíng)養(yǎng)師在病人入院24 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定,使用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(Mini-Nutritional Assessment Short Form,MNA-SF)[13]和全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(Body Composition Assessment,BCA)[14]兩種方法。MNA-SF有6項(xiàng)指標(biāo)來(lái)判斷病人機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況,共計(jì)14分;MNA-SF≥11為營(yíng)養(yǎng)正常,MNA-SF<11為營(yíng)養(yǎng)不良,需要營(yíng)養(yǎng)支持;同時(shí)運(yùn)用BCA對(duì)病人進(jìn)行人體測(cè)量和生化數(shù)據(jù)測(cè)定,包含皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(CC)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血白蛋白(ALB)等。采用溴甲酚綠法測(cè)定ALB,用比色法測(cè)定血紅蛋白(hemoglobin, HB)。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)施:對(duì)照組和試驗(yàn)組的膳食供應(yīng)均有醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科制備。對(duì)照組按照膳食醫(yī)囑給予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食、管飼等,保持原飲食不變,參照醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)食譜供應(yīng),基本滿足機(jī)體需要;管飼病人以20～30 kcal/kg熱量供應(yīng),以改善病人的營(yíng)養(yǎng)不良,提供營(yíng)養(yǎng)支持。試驗(yàn)組則給予全糊狀飲食[15],這是起源于老齡化較早的日本提出的飲食方式;是一種為了滿足特定的老年人或身體障礙病人而專門(mén)加工或配方的飲食,以補(bǔ)充病人的微量元素、蛋白質(zhì)和熱能不足,來(lái)滿足機(jī)體需要。對(duì)于吞咽障礙病人制作成團(tuán)塊狀的食物有助于其吞咽攝食。在具體實(shí)施過(guò)程中,營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定結(jié)果,計(jì)算病人每日營(yíng)養(yǎng)素供給,參照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國(guó)老年人膳食指南(2016)》[16]個(gè)體化設(shè)計(jì)食譜,廚師根據(jù)食譜進(jìn)行配比。首先將各種食材洗凈、稱重、煮熟,然后將食物用粉碎機(jī)打成勻漿,最后使用特殊的食物凝固劑(ホット&ソフト プラス(hot&soft+)型號(hào))按2%添加到食物中,邊加熱邊攪拌,最后倒入干凈的各種不銹鋼模具中,待食物凝固用保鮮膜封口以備用,保持干凈;這樣既可以保持食物的營(yíng)養(yǎng),又可以提升食物的外觀和口味,提高病人食欲,從而保證營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。期間根據(jù)病人不同的營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)指標(biāo),適當(dāng)添加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑,口服維生素組件(每條3 g,含VA 800μg、VD 12μg、VE 14 mg、VK1 80μg、VB1 1.4 mg、VB2 1.4 mg、VB6 1.4 mg、VB12 2.4μg、VC 100 mg、泛酸5 mg、煙酸14 mg、葉酸400μg、生物素33μg、膽堿333 mg,能量40 kJ)、微量元素組件(每條3 g,含碘150μg、銅1.5 mg、鋅15 mg、錳3 mg、硒50μg、鐵15 mg、鉻27μg,能量45 kJ)或乳清蛋白粉(每100 g,蛋白質(zhì)80.0 g、脂肪6.0 g、碳水化合物7.0 g、鈉200 mg),以上均由南通勵(lì)成生物工程有限公司生產(chǎn)。住院期間的三餐由營(yíng)養(yǎng)科提供,采用24 h膳食回顧法記錄病人的攝入情況,配備具有老年病房護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行看護(hù)。

1.3.4 質(zhì)量控制:所有調(diào)查人員均參加洼田飲水試驗(yàn)、MNA-SF量表 、BCA量表、24 h膳食調(diào)查表的培訓(xùn)。營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入分析使用復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和華東醫(yī)院共同開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)分析軟件SY2.0。

1.3.5 吞咽功能改善療效評(píng)判:根據(jù)病人的吞咽功能改善情況來(lái)評(píng)價(jià)療效[17],干預(yù)療效分為顯效、有效和無(wú)效。當(dāng)病人的吞咽功能提升2個(gè)級(jí)別,可判定為顯效;當(dāng)病人的吞咽功能提升1個(gè)級(jí)別,可判定為有效;當(dāng)病人的吞咽功能無(wú)改變或下降,可判定為無(wú)效。總有效=有效+顯效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能障礙病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前,對(duì)照組和試驗(yàn)組的MNA-SF量表、BCA量表營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.234,P=0.360),具有可比性。干預(yù)后,對(duì)照組和試驗(yàn)組的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047,P=0.016),見(jiàn)表1。

表1 2組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)比較(n=30)

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05，與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.2 干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況比較 干預(yù)前2組病人營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后試驗(yàn)組的各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入與對(duì)照組相比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況比較

2.3 干預(yù)前后2組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較 干預(yù)前2組病人的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,試驗(yàn)組的HB、ALB均高于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但BMI未見(jiàn)明顯差異(P>0.05),見(jiàn)表3。

2.4 干預(yù)前后吞咽障礙程度比較 干預(yù)前2組病人的吞咽評(píng)級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后對(duì)照組與試驗(yàn)組相比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表3 2組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

表4 2組病人干預(yù)前后吞咽障礙程度比較(n,%, n=30)

2.5 干預(yù)后2組病人吞咽功能療效比較 干預(yù)后,對(duì)照組總有效15例,總有效率為50.0%,試驗(yàn)組總有效24例,總有效率為80.0%,2組療效比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.934,P<0.05)。

3 討論

研究結(jié)果顯示，≥65歲吞咽功能障礙的住院老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率(MNA法)為78.3%,與Galan Sanchez-Heredero等[18]研究發(fā)現(xiàn)的吞咽病人營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率(75%)相近;分析原因,本次研究對(duì)象是住院老年病人,一方面機(jī)體自身常見(jiàn)病有高血壓、糖尿病等,加重了機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗;另一方面老年人的生理改變,合成代謝降低,分解代謝增高,消化系統(tǒng)功能減退,也增加了營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。相當(dāng)多的老年吞咽障礙病人懼怕進(jìn)食,由于他們咀嚼能力減弱,唾液分泌減少,吞咽肌群功能下降,攝食吞咽神經(jīng)傳導(dǎo)靈敏度降低,嚴(yán)重影響著老年人的進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)素的攝入,長(zhǎng)此以往,營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率就高。國(guó)外Keller[19]也證實(shí)了吞咽障礙與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)。此外,Ney等[20]認(rèn)為吞咽障礙還與年齡相關(guān),老年人吞咽障礙發(fā)生率會(huì)隨年齡的增加而增加。

通過(guò)對(duì)這部分人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),攝入多元化的食物提供均衡營(yíng)養(yǎng),以保證蛋白質(zhì)、熱能等供應(yīng)。遵循粗細(xì)混食,葷素搭配,多樣齊全為原則;做到食物豐富,顏色各異,模具多樣,促進(jìn)病人食欲,增加攝入量,注重食物的多樣性及可口性;食物的黏稠度要適中,滑性要好。由于老年吞咽障礙病人進(jìn)食時(shí)容易發(fā)生誤吸或嗆咳,在飲食配制過(guò)程中既要保持食材的原有風(fēng)味,又要加工的柔軟細(xì)滑,使病人無(wú)需咀嚼就能順利咽下,即便通過(guò)咽喉最狹窄的部位,食物也能變形擠過(guò)去,從而保證病人的食物攝入;多項(xiàng)研究顯示:對(duì)吞咽障礙病人采取相應(yīng)的攝食干預(yù),可降低嗆咳和誤吸的發(fā)生率,提高病人預(yù)后[21]。倘若不及時(shí)干預(yù),老年病人的吞咽功能會(huì)進(jìn)一步退化,會(huì)引起吞咽肌萎縮,呼吸道和發(fā)聲功能下降,語(yǔ)言交流不暢,將影響病人的生活質(zhì)量。再則,食物的能量密度要保證。食物的能量密度是指每克食物所含的能量,水分含量高則能量密度低。由于老年人攝食量有限,宜選擇體積小能量密度大的食物,通過(guò)加工改變食物的形狀和性狀,使食物的能量密度均一,從而保證熱能攝入。對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏者,有針對(duì)性地進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)病人血清ALB<25 g/L,干預(yù)組另外補(bǔ)充乳清蛋白10 g/d,以提高蛋白質(zhì)的攝入和吸收。當(dāng)病人電解質(zhì)指標(biāo)出現(xiàn)異常,則聽(tīng)從醫(yī)囑,配合臨床,補(bǔ)充微量元素3 g/d或維生素3 g/d,以幫助病人改善營(yíng)養(yǎng)狀況。研究結(jié)果表明,干預(yù)后病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)得分顯著改善,HB和血清ALB水平也顯著升高(P<0.05)。

此外,研究發(fā)現(xiàn)對(duì)吞咽功能恢復(fù)有較高期望的、且依從性好的病人,其吞咽程度評(píng)級(jí)較好,改善明顯;在實(shí)施過(guò)程中,醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師三者在前期的訪視和宣教工作至關(guān)重要,讓病人和家屬具有積極主動(dòng)參與意識(shí),提高他們的自信心,干預(yù)過(guò)程中未出現(xiàn)退出者。

總之,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠改善老年吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)維持其吞咽功能具有一定的幫助,對(duì)疾病的治療有積極的作用。