AECOPD是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)可有效、迅速地改善AECOPD病人的通氣和氧供。大量研究表明，35%～67%的COPD病人存在撤機(jī)困難[1],如何有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間,提高脫機(jī)成功率,是目前該領(lǐng)域研究的難點(diǎn)問(wèn)題。常用的鎮(zhèn)靜量化工具SAS評(píng)分往往會(huì)因?yàn)楦鞣N主觀因素導(dǎo)致不能精確評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜深度,鎮(zhèn)靜過(guò)淺后出現(xiàn)較高的意外拔管率;或者因?yàn)殒?zhèn)靜過(guò)深延長(zhǎng)病人的機(jī)械通氣時(shí)間,甚至呼吸循環(huán)抑制而危及生命[2-5]。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)是唯一通過(guò)美國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的量化指標(biāo)[6]。本研究對(duì)需要機(jī)械通氣的AECOPD病人應(yīng)用BIS,旨在探討B(tài)IS在AECOPD病人中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2015年1月至2016年10月在我科收治的62例AECOPD病人，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的慢性阻塞性肺疾病診治指南[7],均接受有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，治療組(BIS組)32例，其中男18例,女14例 ,年齡60～89歲，平均(70.97±7.84)歲。急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)為(14.91±6.12)分 ,其中22例合并Ⅱ型呼吸衰竭；合并2型糖尿病5例,合并冠心病、房顫4例,上消化道出血2例,合并腦栓塞2例，腎功能不全3例；對(duì)照組30例，其中男 16例,女14例,年齡60～86歲，平均(72.3±7.76)歲。APACHEⅡ評(píng)分為(15.03±6.01)分 ,其中17例為AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭；合并2型糖尿病4例；膽囊術(shù)后2例；合并營(yíng)養(yǎng)不良6例；合并氣胸2例；合并多器官功能不全綜合征2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦外傷者格拉斯哥評(píng)分≤12分；慢性肝腎功能損害者；癲癇病人長(zhǎng)期服用抗癲癇藥及鎮(zhèn)靜藥者。

1.2 研究方法 BIS組病人入ICU后立即使用美國(guó)ASPECT公司BIS接口電纜傳感器和荷蘭PHILIPS公司BIS模塊進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)。BIS電極按常規(guī)放置標(biāo)準(zhǔn)3聯(lián)電極,放置前用酒精棉球盡可能去除病人額顳部的皮脂等其他分泌物,確保各電極連接良好(監(jiān)護(hù)儀顯示為綠色通過(guò))。2組在入院開始時(shí)均常規(guī)給予芬太尼50μg首劑靜脈推注,同時(shí)給予丙泊酚40 mg靜脈推注。BIS組丙泊酚推注量以監(jiān)測(cè)BIS數(shù)值在60～80分止,接下來(lái)丙泊酚給予持續(xù)靜脈泵注。若BIS評(píng)分<60 分則減少用量直至停用丙泊酚;若BIS評(píng)分>80分則增加給藥劑量。連續(xù)監(jiān)測(cè)48 h。監(jiān)測(cè)期間每1 h由ICU醫(yī)師進(jìn)行1次SAS評(píng)分并記錄。評(píng)分同時(shí)采取單盲的方法,即評(píng)分醫(yī)師無(wú)法直接觀測(cè)BIS值,評(píng)分結(jié)束后由護(hù)士立即同步記錄主觀評(píng)分后3 min內(nèi)的BIS最低值。對(duì)照組則不進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè),按照程序化鎮(zhèn)靜治療目標(biāo),每1 h由ICU醫(yī)師進(jìn)行1次SAS評(píng)分并記錄,通過(guò)追加推注丙泊酚用量以使病人的SAS評(píng)分維持在3～4分為止。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 使用PHILIPS監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、脈搏血氧飽和度 (SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、氧分壓(PaO2)、吸氧濃度(FiO2)，記錄氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等。對(duì)病人進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分的評(píng)估。同時(shí)分別記錄監(jiān)測(cè)0、12、24、36、48 h所測(cè)定的SAS分值、BIS值以及計(jì)算48 h內(nèi)的意外拔管率(文章所指意外拔管率中的管道是指連接病人身體的任何管道，包括各種動(dòng)靜脈置管、氣管插管、各類引流管、導(dǎo)尿管、胃空腸管等)。

2 結(jié)果

2.1 2組監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)比較 2組MAP、氧合指數(shù)、APACHEⅡ比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.2 鎮(zhèn)靜過(guò)程中2組SAS評(píng)分比較 2組間各觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)的SAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組丙泊酚用量比較 BIS組丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。BIS組1例意外拔管(拔管率為3.13%),對(duì)照組有3例意外拔管(拔管率為10.00%),但是2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組SAS評(píng)分比較

表3 2組丙泊酚用量比較

3 討論

通過(guò)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療來(lái)消除病人的緊張、焦慮的心理,抑制病人的頻繁躁動(dòng),使病人處于相對(duì)舒適的狀態(tài),同時(shí)又不明顯抑制病人的咳嗽反射,保留病人一定的氣道清除能力,又不嚴(yán)重影響病人的循環(huán)功能,是ICU機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜的理想目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的一個(gè)重要前提是對(duì)病人的鎮(zhèn)靜程度有一個(gè)客觀、可靠、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。BIS是反映中樞鎮(zhèn)靜狀態(tài)的一個(gè)精確指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果顯示,BIS組在BIS監(jiān)測(cè)下,同一時(shí)間觀測(cè)點(diǎn)(鎮(zhèn)靜開始第48 h)內(nèi)病人丙泊酚的用量明顯低于對(duì)照組,從而在確保鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)提高了病人在治療期間的安全性。丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響與藥物注射速度有密切關(guān)系。2組在給予丙泊酚鎮(zhèn)靜治療后在各個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的SAS值均處于目標(biāo)監(jiān)測(cè)范圍之內(nèi),但BIS組病人SAS值波動(dòng)幅度明顯低于對(duì)照組。原因可能是因?yàn)殒?zhèn)靜開始隨著初始劑量丙泊酚的推注后,病人的SAS評(píng)分快速下降,丙泊酚改為持續(xù)給藥。當(dāng)BIS<60時(shí),降低丙泊酚輸注速度,因此SAS值變化趨于平穩(wěn)。而對(duì)照組則采用程序化鎮(zhèn)靜治療后,護(hù)士根據(jù)病人在治療過(guò)程中的不同SAS評(píng)分而追加丙泊酚用量,導(dǎo)致病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)了丙泊酚的彈丸式注射,這樣就導(dǎo)致了對(duì)照組病人SAS評(píng)分波動(dòng)大于治療組的情況出現(xiàn)。尤其是病人在合并其他原因?qū)е碌难h(huán)不穩(wěn)定時(shí),此種給藥方式會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)明顯的血壓波動(dòng),從而導(dǎo)致病人的臟器功能進(jìn)一步受損。同時(shí),本研究結(jié)果顯示,治療組病人的意外拔管率低于對(duì)照組,但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能是在精確控制病人的BIS值后,對(duì)于鎮(zhèn)靜治療有了一個(gè)更加精確量化的指標(biāo),使得病人在整個(gè)治療過(guò)程中鎮(zhèn)靜程度變化較小,病人能夠更好地配合治療,從而降低了意外拔管率,但是由于樣本數(shù)量問(wèn)題導(dǎo)致2組間雖有不同,但還未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上所述,BIS監(jiān)測(cè)聯(lián)合SAS評(píng)分在AECOPD病人中應(yīng)用具有一定的臨床價(jià)值。但是由于影響B(tài)IS的因素較多,既有操作者的因素,包括研究設(shè)計(jì)的客觀性、操作的合理性問(wèn)題;也有病人的原因,例如病人的合并癥是否影響到BIS監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性;病人的正常睡眠周期對(duì)于BIS數(shù)值的影響;甚至是不同的鎮(zhèn)靜藥物對(duì)BIS數(shù)值的具體影響到底怎樣等,使得其在判斷ICU病人鎮(zhèn)靜深度方面的作用尚待進(jìn)一步大樣本、多中心的研究去證實(shí)。