營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在與營養(yǎng)因素相關(guān)導(dǎo)致病人出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和臨床結(jié)局密切相關(guān),早期篩查發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人并干預(yù),才能改善臨床結(jié)局,使病人真正獲益。老年人隨著年齡的增加,在生理功能及代謝等方面會(huì)發(fā)生一系列改變,機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)、能量、液體等的需要量也會(huì)發(fā)生變化,容易存在機(jī)體儲(chǔ)備功能不全、對應(yīng)激的反應(yīng)性下降等情況。對于老年2型糖尿病病人,同時(shí)可能有咀嚼及消化功能下降、不合理飲食控制的因素,更容易存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),因此對老年2型糖尿病住院病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查就顯得十分重要。目前臨床上采用的營養(yǎng)評(píng)估方法很多,但有的方法涉及內(nèi)容較多,在臨床實(shí)施比較困難。為方便臨床工作和及早發(fā)現(xiàn)老年人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)方面的問題,希望尋找可操作性強(qiáng)又客觀的臨床評(píng)估方法來進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本研究采用老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritional risk index,GNRI)及控制營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(controlling nutritional status,CONUT)評(píng)估213例年齡≥65歲的老年2型糖尿病住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),比較2種方法的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2018年4月期間住院的213例老年2型糖尿病病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲,住院時(shí)間>72 h;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病的病人;(2)患有糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等)的病人;(3)患有惡性腫瘤的病人。其中男117例(54.9%),女96例(45.1%),平均年齡(72.47±5.56)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 病人臨床指標(biāo):測量體質(zhì)量及身高，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI),并收集入院病人空腹生化指標(biāo)及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)、血紅蛋白(Hb)、血清鈣(Ca)、骨鈣素(OC)、25(OH)D3。

1.2.2 GNRI評(píng)估內(nèi)容:GNRI=1.489×血清ALB(g/L)+41.7×(體質(zhì)量/理想體質(zhì)量),如果體質(zhì)量≥理想體質(zhì)量,體質(zhì)量/理想體質(zhì)量按1計(jì)算。男性理想體質(zhì)量=0.75×身高(cm)-62.5,女性理想體質(zhì)量=0.60×身高(cm)-40。根據(jù)結(jié)果分為4個(gè)等級(jí):高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(GNRI<82)、中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(82≤GNRI<92)、低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(92≤GNRI≤98)、無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(GNRI>98)。

1.2.3 CONUT評(píng)估內(nèi)容:收集入選病人血清ALB、TC及LY水平計(jì)算控制營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分并進(jìn)行分組。具體方法如下:血清ALB在35～45 g /L之間記0分,在30～34.9 g /L之間記2分,在25～29 g /L之間記4分,<25 g /L記6分;LY(個(gè)/mm3)>1600記0分,1200～1599之間記1分,800～1199之間記2分,<800記3分;TC>180 mg/dL記0分,140～180 mg/dL之間記1分,100～139 mg/dL之間記2分,<100 mg/dL記3分;將前面3項(xiàng)指標(biāo)所得分相加得出總分:CONUT=0分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組,1～2分為輕營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組,3～5分為中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組,≥6分為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用卡方檢驗(yàn)。用kappa值對2種方法進(jìn)行一致性檢驗(yàn),2種評(píng)估方法差異采用配對資料的卡方檢驗(yàn)。2種方法的相關(guān)性以及比較GNRI、CONUT與各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析,以P<0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的評(píng)估結(jié)果 CONUT評(píng)估輕營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著高于GNRI。見表1。

表1 2種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具評(píng)估結(jié)果(n,%)

2.2 不同性別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率比較 2種評(píng)估方法對不同性別病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率進(jìn)行比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同性別研究對象營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較(n,%)

2.3 GNRI與CONUT相關(guān)性分析 采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析GNRI與CONUT相關(guān)性,二者呈正相關(guān)(r=0.267,P<0.001)。

2.4 2種營養(yǎng)評(píng)估方法一致性檢驗(yàn) 運(yùn)用配對資料的卡方檢驗(yàn)得出2種方法對于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=114.511,P<0.001)。kappa檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)2種營養(yǎng)評(píng)估方法的一致性較差(κ=0.08),CONUT對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的檢出率高于GNRI。見表3。

表3 2種營養(yǎng)篩查方法評(píng)估結(jié)果的一致性檢驗(yàn)

2.5 2種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與各臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)性分析 GNRI、CONUT與年齡呈正相關(guān);GNRI與BMI、TP、ALB、TG、LY、Hb、Ca呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);CONUT評(píng)分與TP、ALB、TC、TG、LY、Ca呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

3 討論

營養(yǎng)問題對疾病預(yù)后的影響已經(jīng)越來越被臨床醫(yī)師所重視。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是營養(yǎng)干預(yù)、改善預(yù)后的第一步。隨著年齡的增加,老年人器官功能會(huì)逐漸下降,身體成分也會(huì)相應(yīng)變化,單純采用BMI、Hb、ALB等單一指標(biāo)不能可靠地反映老年人的營養(yǎng)狀況。在住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中,微營養(yǎng)評(píng)定(MNA)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS-2002)和GNRI被廣泛接受,但各有優(yōu)缺點(diǎn)。GNRI與CONUT的優(yōu)點(diǎn)是其簡單、客觀,可以減少主觀誤差,并可縮短營養(yǎng)評(píng)估的時(shí)間,盡快為有需要的病人提供營養(yǎng)干預(yù)。

GNRI不是營養(yǎng)不良的指數(shù),而是一種與營養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),由NRI延伸而來。NRI是由Buzby等[1]提出并運(yùn)用于臨床。但NIR需要了解過去體質(zhì)量,一些老年人因?yàn)榇嬖谝恍┱J(rèn)知功能障礙或記憶力下降、對體質(zhì)量關(guān)注度不夠等情況,對自身體質(zhì)量變化不明確,使評(píng)估產(chǎn)生一定的誤差。GNRI采用理想體質(zhì)量的方法,并考慮了有關(guān)年齡、老年人肌肉無力等因素,對于無法站立的老人,可采用測定膝高估算身高,進(jìn)而計(jì)算理想體質(zhì)量[2],很好的避免了上述誤差,相對NIR,更適合老年人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。目前一些關(guān)于GNRI與MNA及NRS-2002在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的一致性研究結(jié)果不一,但GNRI在預(yù)后評(píng)價(jià)方面似乎優(yōu)于后兩者[3-4]。本研究中,GNRI與BMI、TP、ALB、LY、Hb營養(yǎng)狀況指標(biāo)具有相關(guān)性,證明其在判斷老年2型糖尿病病人的營養(yǎng)狀況方面具有一定可信性。

CONUT第一次應(yīng)用于住院病人時(shí),對已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的病人和有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人的血清ALB、TC和LY的水平進(jìn)行測定,發(fā)現(xiàn)其和由主觀營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(subjective global assessment, SGA)和全面的營養(yǎng)評(píng)估法(full nutritional assessment,FNA)獲得的不同營養(yǎng)不良程度之間存在著一種線性趨勢[5]。SGA主要根據(jù)病史和體格檢查的特點(diǎn)來評(píng)估營養(yǎng)狀況,包括體質(zhì)量、飲食及體力變化、消化道癥狀及身體測量。FNA包括病史、診斷、治療性操作、人體測量、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)全面評(píng)估病人營養(yǎng)狀況,由西班牙腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)(SENPE)推薦[5]。隨著后期的研究,CONUT評(píng)分被證明可作為許多急慢性疾病以及腫瘤預(yù)后的預(yù)測因子。有證據(jù)支持CONUT評(píng)分可作為胃癌病人治療后的預(yù)后指標(biāo)[6]。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于入院營養(yǎng)狀態(tài)對超高齡高血壓病人近期非致死性心血管事件發(fā)生率的影響研究發(fā)現(xiàn)，CONUT評(píng)分是90 d內(nèi)發(fā)生非致死性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[7]。CONUT評(píng)估方法所包含的血清ALB、外周血淋巴細(xì)胞以及TC分別是蛋白儲(chǔ)備、免疫炎癥狀態(tài)以及熱量消耗的反映指標(biāo)[8]。有研究認(rèn)為,2型糖尿病與免疫失調(diào)有關(guān)[9],而CONUT包含了免疫方面的變化,從這一方面來講,控制營養(yǎng)指數(shù)在反映糖尿病的營養(yǎng)狀況方面可能占有一定優(yōu)勢。本研究顯示,GNRI與CONUT營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法有正相關(guān)性,但二者的一致性較差。對于老年2型糖尿病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)問題,CONUT較GNRI評(píng)估方法的檢出率高,可能因?yàn)樘悄虿〉牟±砩韺W(xué)特點(diǎn),一些糖尿病病人體型偏胖[10],從而影響GNRI對于老年糖尿病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的檢出率。另外,盡管在CONUT被提出并應(yīng)用于臨床時(shí),已被證明與FNA、SGA評(píng)估方法具有較好的一致性(Kappa值分別為0.669、0.488),并將FNA作為“金標(biāo)準(zhǔn)”,CONUT獲得92.3%的靈敏度和85.0%的特異性[5]。但老年人因?yàn)槠鞴俟δ苤饾u下降,身體成分也會(huì)隨之改變,一些營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)可能會(huì)隨之下降。而CONUT沒有專門針對老年人進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)范圍的限定,可對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率產(chǎn)生一定的影響。但其簡單易操作,在臨床應(yīng)用中,可將其作為初篩工具進(jìn)行篩查,如有異常,再通過其他工具進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

研究發(fā)現(xiàn),OC及維生素D不只是反映骨代謝方面的指標(biāo),其與機(jī)體能量代謝、胰島素抵等相關(guān)[11-14]。針對OC及25(OH)D3與GNRI及CONUT進(jìn)行相關(guān)性分析,以了解這2種指標(biāo)是否會(huì)通過影響能量代謝而影響機(jī)體營養(yǎng)狀況,從而驗(yàn)證其是否為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。OC及25(OH)D3與GNRI及CONUT相關(guān)性分析顯示,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明目前證據(jù)不足,仍需要更多臨床證據(jù)來驗(yàn)證。