鄭歡露，郭 輝，陳 鷹，楊 柳，李白艷

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心，新疆 烏魯木齊 830054）

布魯氏菌病是由布魯氏菌引起的一種人畜共患的傳染變態(tài)反應(yīng)性疾病，而布魯氏菌性骶髂關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)較常發(fā)生的部位，常出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛及腰背部疼痛，其影像學(xué)表現(xiàn)與脊柱關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)有較多相似之處，易誤診［1-2］，如不及時診斷、治療，常導(dǎo)致患者感染嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至截癱。本文通過回顧性收集2014年1月至2017年12月確診的24例布魯氏菌性骶髂關(guān)節(jié)炎，探討布魯菌性骶髂關(guān)節(jié)炎的臨床及MRI表現(xiàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例中，男20例，女4例；年齡15～68歲，平均（43.92±16.31）歲，其中 40歲以上14 例，65 歲以上 3 例，病程 5～365 d，平均（104.38±95.78）d。23例經(jīng)血清學(xué)證實(shí)，1例經(jīng)臨床隨診確診；8例有牛羊接觸史，1例合并肺結(jié)核，1例合并睪丸結(jié)核，2例結(jié)核 T細(xì)胞檢測（TB-IGRA）陽性，2例HLA-B27陽性；18例發(fā)熱，最高溫度達(dá)41°，10例盜汗，10例乏力，6例發(fā)熱伴盜汗、乏力；17例下肢疼痛，11例腰背部疼痛，6例下肢疼痛伴腰背部疼痛。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 24例平均紅細(xì)胞沉降率（ESR）（31.67±19.94）mm/h，平均中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（8.29±15.68）×109/L，平均淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（4.51±7.99）×109/L，平均嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)（0.26±0.65）×109/L，平均單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（1.26±2.55）×109/L，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)（6.70±1.86）×109/L。 其中 6例 ESR 正常，18例增快；C反應(yīng)蛋白（CRP）升高14例，5例未做，5例正常；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高4例，1例降低；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高4例；單核細(xì)胞計(jì)數(shù)升高10例；嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高2例；白細(xì)胞升高2例。

1.3 儀器與方法 24例均行1.5 T MRI掃描，掃描參數(shù)：矩陣380×380，層厚4 mm。常規(guī)掃描軸位、矢狀位、冠狀位 T1WI、T2WI，壓脂 T2WI序列。 MRI表現(xiàn)一般分為：輕度，關(guān)節(jié)間隙正常或輕度狹窄，骨小梁不清楚；中度，關(guān)節(jié)間隙狹窄嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙不同程度強(qiáng)直；重度，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞、融合，關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，周圍軟組織水腫。

2 結(jié)果

24例中骶髂關(guān)節(jié)診斷為感染性病變4例，骶髂關(guān)節(jié)炎9例，骨髓水腫8例，退行性改變3例，誤診為結(jié)核1例。

2.1 受累部位及程度 24例中，左側(cè)6例，右側(cè)4例，雙側(cè)14例；MRI示重度8例，中度1例，輕度15例。累及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骶髂骨面14例（58.33%），僅累及髂骨面8例（33.33%），骶骨面2例（8.3%）。

2.2 MRI表現(xiàn) 19例T1WI呈斑片狀低信號（圖1a），T2WI呈高信號（圖 1b），壓脂 T2WI呈高信號（圖1c）；4例 T1WI呈斑片狀混雜信號，T2WI呈混雜信號，壓脂T2WI呈混雜信號；1例T1WI呈斑片狀等信號，T2WI呈高信號，壓脂T2WI呈高信號。24例中13例腰椎及椎旁可見異常信號（圖1d～1f）。關(guān)節(jié)面毛躁10例，關(guān)節(jié)間隙狹窄8例，關(guān)節(jié)骨性變直1例，關(guān)節(jié)間隙模糊1例；6例周圍軟組織水腫，1例骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。7例行增強(qiáng)掃描，其中1例呈中強(qiáng)度強(qiáng)化。

3 討論

布魯氏菌病最常見的并發(fā)癥為骨關(guān)節(jié)?。?-4］，而骶髂關(guān)節(jié)是最常見的受累關(guān)節(jié)［5］，如不及時治療易轉(zhuǎn)為慢性。布魯氏菌可經(jīng)血行到達(dá)肌肉附著較少而血管豐富的骨松質(zhì)、關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)引起骶髂關(guān)節(jié)病變。以腰椎布魯氏菌性脊柱炎為常見。

感染布魯氏菌病的牛、羊、豬是布魯氏菌性骶髂關(guān)節(jié)炎主要傳染源，好發(fā)于男性，這與男性較女性接觸患病的牲畜或其污染物居多有關(guān)。Kursun等［6］研究顯示骶髂關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在15～35歲，椎間盤炎則在老年患者中多見，本組年齡15～68歲，其中40歲以上 14 例（58.3%），這與 Kursun 等［6］的研究結(jié)果不一致，可能與本組13例脊柱侵犯，而布魯氏菌性脊柱炎好發(fā)于老年人有關(guān)［7］。布魯氏菌骶髂關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)主要有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、骶髂關(guān)節(jié)疼痛、腰背疼痛等，65歲以上患者上述癥狀多不典型［8］，本組3例65歲以上患者中1例癥狀明顯，與該例患者病程較短、處于炎性水腫期有關(guān)。

本組6例ESR及CRP正常，由于CRP、ESR受病變部位炎癥感染程度的影響，血清CRP水平與ESR高低可能僅反映感染病變活動性［9］，表明實(shí)驗(yàn)室檢查不是特異的檢查指標(biāo)。布魯氏菌性肉芽腫是由上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成的慢性反應(yīng)性增生性炎癥組織，這一肉芽腫周圍由淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞和白細(xì)胞等炎細(xì)胞所包繞［10］，本組10例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，這與布魯氏菌性病的病理有關(guān)。2例HLAB27呈弱陽性，以單側(cè)發(fā)病為主，暫不考慮強(qiáng)直性脊柱炎，這可能是由于患者HLA-B27陽性屬于強(qiáng)直性脊柱炎易感人群，布魯氏菌感染誘發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎有關(guān)［11］。

Turan等［5］報(bào)道的202例骨關(guān)節(jié)受累患者中有骶髂關(guān)節(jié)炎的占60.6%，其中82.4%為雙側(cè)性，本組雙側(cè) 14 例（58.3%），左側(cè) 6 例（25.0%），右側(cè) 4例（16.7%），與報(bào)道一致。本組累及雙側(cè)骶髂骨面14例（58.3%），髂骨面 8 例（33.3%），骶骨面 2 例（8.3%），表明布魯氏菌性骶髂關(guān)節(jié)炎累及髂骨面較骶骨面多，這是由于骶骨面為透明軟骨，厚度為髂骨軟骨的2～3倍，髂骨面為纖維軟骨，通常在1 mm以下，因此骶髂關(guān)節(jié)病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)前下部髂骨側(cè)較骶骨側(cè)為重［12-13］。24例中6例有周圍軟組織水腫改變，這可能由于4例病程較短（＜3個月），2例慢性期急性發(fā)作，處于炎性水腫期，病灶可跨越關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)累及周圍軟組織有關(guān)。7例行增強(qiáng)掃描，僅1例強(qiáng)化，這可能與該患者處于亞急性期，T1WI信號增強(qiáng)，其次與髂窩處膿腫形成有關(guān)。骶髂關(guān)節(jié)感染MRI表現(xiàn)為骶骨和（或）髂骨骨髓炎且炎癥可向后累及骶腰肌［14］，且骶髂關(guān)節(jié)感染的患者病變進(jìn)展快，有些患者在很短時間內(nèi)影像學(xué)上可見到骶髂關(guān)節(jié)呈不規(guī)則骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)間隙狹窄。

布魯氏菌性骶髂關(guān)節(jié)炎需與強(qiáng)直性脊柱炎鑒別，強(qiáng)直性脊柱炎臨床上常表現(xiàn)為晨僵、活動后緩解，好發(fā)于青年，實(shí)驗(yàn)室檢查常有HLA-B 27陽性，常雙側(cè)發(fā)病，以中下部發(fā)病為主，而布魯氏菌性骶髂關(guān)節(jié)炎一般無晨僵，活動后無緩解，常單側(cè)發(fā)病，常有脊柱病變改變。

圖1 男，22歲，布魯氏菌病，累及骶髂關(guān)節(jié)及腰椎 圖1a～1c 分別為T1WI、T2WI及壓脂序列軸位圖像，雙側(cè)骶髂骨內(nèi)可見異常信號，關(guān)節(jié)間隙存在，關(guān)節(jié)面光整 圖1d～1f 分別為T1WI、T2WI及壓脂序列矢狀位圖像，L5～S1及后緣軟組織可見異常信號

總之，臨床上患者有發(fā)熱、腰背痛及下肢疼痛、HLA-B27陰性表現(xiàn)，且為中青年或男性，處于感染發(fā)病區(qū)，骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查發(fā)現(xiàn)病變部位及周圍軟組織水腫及骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙狹窄時，需警惕骶髂關(guān)節(jié)的早期感染性改變。