黃 雷 王俏萍 胡燕子

臺(tái)州市溫嶺中醫(yī)院放射科，浙江臺(tái)州 317500

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是臨床常見脊椎疾病，骶髂關(guān)節(jié)是病變的主要部位，而后逐漸向上累及至周圍組織，導(dǎo)致脊柱骨性強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致全身性癱瘓的發(fā)生，限制了患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使其日常生活能力降低[1]。AS 發(fā)病較為隱匿，早期多表現(xiàn)為腰背部、骶髂部明顯疼痛、僵硬，缺乏特異性癥狀，易導(dǎo)致漏診、誤診現(xiàn)象[2]。有研究指出，通過(guò)MRI、CT 對(duì)患者進(jìn)行診斷，或可提高診斷準(zhǔn)確率[3]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是目前應(yīng)用較為廣泛的MRI 技術(shù)，DCE-MRI 可較為清晰地顯示組織的血流灌注情況，DWI 可用于顯示局部水分子運(yùn)動(dòng)狀況，但目前尚無(wú)報(bào)道明確指出其在AS 骶髂關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值，故本研究通過(guò)分析穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎患者的DCE-MRI、DWI 圖像，旨在探究其對(duì)AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷鑒別價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2021 年7 月臺(tái)州市溫嶺中醫(yī)院收治的113 例AS 骶髂關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，根據(jù)Bath 強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASFI）[4]將其分為穩(wěn)定期組（n=60）及活動(dòng)期組（n=50）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新編臨床骨關(guān)節(jié)病學(xué)》[5]關(guān)于AS骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情同意且簽署同意書；③下腰背痛持續(xù)時(shí)間>3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；②合并惡性腫瘤患者；③存在MRI 檢查禁忌證者；④對(duì)造影劑過(guò)敏者；⑤風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；⑥哺乳期或妊娠期婦女；⑦急慢性感染性疾病患者；⑧肝炎活動(dòng)期患者；⑨近期內(nèi)有骶髂關(guān)節(jié)手術(shù)史者。其中，男71 例，女42 例；年齡21～53 歲，平均（38.59±7.13）歲；病程5 個(gè)月～7 年，平均（3.51±0.67）年。本研究經(jīng)臺(tái)州市溫嶺中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理學(xué)審批號(hào)：20190916A）。

1.2 方法

1.2.1 DCE-MRI、DWI 檢查 患者取仰臥位，應(yīng)用西門子1.5T MRI 機(jī)進(jìn)行檢查（體外線圈），行雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)斜冠狀位掃描，掃描參數(shù)為：層距0.5～1.0mm；層厚4.0mm；T1WI 參數(shù)為TR=500ms、TE=15ms；T2WI 參數(shù)為TR=4000ms、TE=90ms；Fast SPQR 參數(shù)為TR=3000ms、TE=40ms；STIR 參數(shù)為TR=4800ms、TE=68ms。行DCE-MRI 掃描時(shí)選擇三維容積插入式屏氣檢查序列，掃描參數(shù)為TR=4.6ms、TE=1.4ms，層厚為3.0mm，層距為0mm，F(xiàn)OV 值為342mm×328mm；DWI 參數(shù)為TR=5800ms，TE=60ms，采用高壓注射器在患者肘靜脈或橈靜脈處注射釓噴酸葡甲胺鹽造影劑，注射速率為2.0ml/s，T1WI 掃描間隔時(shí)間為15s，共進(jìn)行15 次動(dòng)態(tài)掃描，將所獲得的的圖像傳至工作臺(tái)進(jìn)行處理，測(cè)量骶髂關(guān)節(jié)表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）（信號(hào)正常時(shí)取患者兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骶骨側(cè)和髂骨側(cè)的平均值），并計(jì)算增強(qiáng)因子（enhancement factor,Fenh）、增強(qiáng)斜率（enhancement slope,Senh）值。

1.2.2 分組 根據(jù)BASFI 進(jìn)行分組，主要包括過(guò)去1 周疲勞、脊柱痛、外周關(guān)節(jié)痛、局限性壓痛、晨僵時(shí)間和程度6 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目無(wú)癥狀記為0 分，非常嚴(yán)重為10 分，總分=得分相加總和/6，平均分≤4 定義為穩(wěn)定，平均分≥6 定義為活動(dòng)。

1.2.3 骨髓水腫SPARCC 評(píng)分[6]取骶髂關(guān)節(jié)抑脂序列第4～9 個(gè)掃描層面進(jìn)行評(píng)分，累計(jì)范圍：每個(gè)層面的每一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)劃分為4 個(gè)象限，有高信號(hào)骨髓水腫計(jì)1 分，無(wú)計(jì)0 分，6 個(gè)層面雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)總分為0～48 分；水腫程度：每個(gè)層面每一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)水腫信號(hào)接近或超過(guò)同層靜脈信號(hào)強(qiáng)度加1 分，總分為0～12 分；水腫深度：每個(gè)層面每一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)水腫深度超過(guò)1cm 加1 分，總分為0～12 分，總得分為累計(jì)范圍記分+水腫強(qiáng)度記分+水腫深度記分，分值范圍為0～72 分。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組ADC、Fenh、Senh 值及SPARCC 評(píng)分。②分析患者骨髓水腫SPARCC 評(píng)分與ADC、Fenh、Senh 值的相關(guān)性。③采用受試者操作特征（receiver operator characteristic,ROC）曲線分析ADC、Fenh、Senh 值聯(lián)合診斷對(duì)穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的鑒別價(jià)值，并比較各診斷指標(biāo)及聯(lián)合診斷對(duì)穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的鑒別效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ADC、Fenh、Senh 值及SPARCC 評(píng)分比較

活動(dòng)期組的ADC、Fenh、Senh 值及SPARCC 評(píng)分大于穩(wěn)定期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組ADC、Fenh、Senh 值及SPARCC 評(píng)分比較（ ）

表1 兩組ADC、Fenh、Senh 值及SPARCC 評(píng)分比較（ ）

2.2 患者SPARCC 評(píng)分與ADC、Fenh、Senh 值的相關(guān)性分析

患者SPARCC 評(píng)分與ADC、Fenh、Senh 值呈正相關(guān)（P<0.05），見圖1、表2。

表2 患者ADC、Fenh、Senh 值與SPARCC 評(píng)分的相關(guān)性分析

圖1 患者SPARCC 評(píng)分與ADC、Fenh、Senh 值相關(guān)性的散點(diǎn)圖分析

2.3 ADC、Fenh、Senh 值及聯(lián)合診斷對(duì)穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的鑒別價(jià)值分析

聯(lián)合診斷鑒別穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的曲線下面積（area under the curve，AUC）高于ADC、Fenh、Senh 值單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖2、表3。

圖2 ADC、Fenh、Senh 值及聯(lián)合診斷鑒別穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的ROC 曲線分析

表3 ADC、Fenh、Senh 值及聯(lián)合診斷對(duì)穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的鑒別價(jià)值分析

2.4 ADC、Fenh、Senh 值及聯(lián)合診斷對(duì)穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的鑒別效能分析

聯(lián)合診斷鑒別穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感度高于ADC，特異性高于Fenh、Senh，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 ADC、Fenh、Senh 值及聯(lián)合診斷對(duì)穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的鑒別效能分析

3 討論

臨床上診斷AS 時(shí)，患者須同時(shí)具有雙側(cè)二級(jí)或以上的骶髂關(guān)節(jié)炎，但患者發(fā)生二級(jí)關(guān)節(jié)炎病變時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)了明確的骨骼侵蝕及破壞，常誘發(fā)出現(xiàn)晚期脊柱強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者殘疾，故對(duì)AS 骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)行早期診斷對(duì)于改善患者預(yù)后極為重要[7-9]。目前臨床上多采用X 線及CT 診斷骨科疾病，但AS骶髂關(guān)節(jié)炎異常征象出現(xiàn)較晚，可能會(huì)影響早期診斷，延誤最佳治療時(shí)期[10-12]。

隨著MRI 技術(shù)的不斷發(fā)展，DCE-MRI 及DWI的適用范圍也越來(lái)越廣，DCE-MRI 是一種時(shí)間分辨率較高的MRI 技術(shù)，可通過(guò)分析血管內(nèi)外對(duì)比劑分布情況，反應(yīng)組織內(nèi)外血流灌注狀況[12-14]；DWI 可反映組織內(nèi)水分子流動(dòng)、擴(kuò)散現(xiàn)象，能夠觀察到患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨髓水腫的改變[15-17]。正常骨關(guān)節(jié)腔內(nèi)自由水分子成分較少，在出現(xiàn)AS 骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)，活動(dòng)期患者骨關(guān)節(jié)腔內(nèi)自由水分子含量增大，導(dǎo)致ADC 值增加[18,19]。本研究對(duì)活動(dòng)期及穩(wěn)定期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎患者的DCE-MRI、DWI 指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期組ADC、Fenh、Senh 值大于穩(wěn)定期組，這主要與AS 活動(dòng)期患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)病理炎癥較為嚴(yán)重有關(guān)，提示可通過(guò)檢測(cè)DCE-MRI、DWI 指標(biāo)來(lái)區(qū)分活動(dòng)期及穩(wěn)定期AS。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期組SPARCC 評(píng)分大于穩(wěn)定期組，患者SPARCC 評(píng)分與ADC、Fenh、Senh 值呈正相關(guān)，表明ADC、Fenh、Senh值與患者關(guān)節(jié)水腫程度及深度有關(guān)，與孔龍等[20]、杜明珊等[21]研究結(jié)果相同，故可通過(guò)檢測(cè)ADC、Fenh、Senh 值來(lái)對(duì)患者關(guān)節(jié)水腫情況進(jìn)行判斷。

骶髂關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期炎性細(xì)胞和血管源性水腫導(dǎo)致的血流灌注增加，微血管結(jié)構(gòu)被破壞，病變處血管源性水腫導(dǎo)致局部水分子運(yùn)動(dòng)異常[22]，故可通過(guò)DCE-MRI 及DWI 圖像對(duì)AS 骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)行診斷，但DCE-MRI 檢查時(shí)信噪比偏低、血管壁不易顯示，會(huì)影響臨床診斷[23]；DWI 診斷時(shí)，易受組織水腫的影響，導(dǎo)致誤診、漏診的現(xiàn)象出現(xiàn)[24]，而DCE-MRI對(duì)軟骨損傷、骨髓水腫等情況尤為敏感，可減少客觀因素的干擾[25]，提示或可采取聯(lián)合檢查的方式進(jìn)行診斷。本研究經(jīng)ROC 曲線分析顯示，聯(lián)合診斷鑒別穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的AUC 高于ADC、Fenh、Senh 值單獨(dú)診斷，聯(lián)合診斷鑒別穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感度高于ADC，特異性高于Fenh、Senh，表明DCE-MRI 及DWI 聯(lián)合診斷可用于檢測(cè)穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，DCE-MRI 及DWI 聯(lián)合診斷對(duì)穩(wěn)定期、活動(dòng)期AS 骶髂關(guān)節(jié)炎具有較高的鑒別價(jià)值，且敏感度、特異性較高。