楊八海

(云南省南華縣人民醫(yī)院骨外科，云南楚雄州 675200)

三踝骨折主要指的就是內(nèi)踝、外踝和后踝出現(xiàn)不同程度的骨折問(wèn)題，由于內(nèi)外腳踝在暴力作用下產(chǎn)生了雙踝骨折，所以在骨頭產(chǎn)生撞擊或是外旋移位后還可能引發(fā)脛骨受損，進(jìn)而產(chǎn)生后踝骨折。三踝骨折屬于踝關(guān)節(jié)損傷中比較嚴(yán)重的情況，基于這一問(wèn)題大多伴隨著踝關(guān)節(jié)脫位、半脫位和踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，治療手段較為復(fù)雜。作為人體最關(guān)鍵的負(fù)重關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性和靈活性對(duì)人體健康而言尤為重要，踝關(guān)節(jié)骨折如果在早期處理過(guò)程中不能進(jìn)行有效處理，很可能出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)畸形愈合的問(wèn)題，甚至?xí)T發(fā)其他關(guān)節(jié)的病態(tài)發(fā)展。踝關(guān)節(jié)骨折是目前創(chuàng)傷骨科中最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)損傷，這類問(wèn)題多合并后踝骨折，所以當(dāng)前后踝骨折的治療方法并不能保證治療工作的全面性。在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展背景下，越來(lái)越多的醫(yī)生調(diào)整了治療手段，采用俯臥位后外側(cè)入路，借助此種方式實(shí)現(xiàn)對(duì)外踝和后踝骨折的有效治療。但是在內(nèi)踝骨折問(wèn)題中，俯臥位手術(shù)會(huì)對(duì)技術(shù)操作帶來(lái)不便的影響。以2018年4月—2019年7月為研究段，為此，下文就將對(duì)這項(xiàng)治療工作進(jìn)行詳細(xì)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

220例三踝骨折患者中男性121例，女性99例，年齡18～67歲，平均34.3歲，交通事故引發(fā)的受傷為97例，運(yùn)動(dòng)上82例，砸傷25例，墜落傷16例。針對(duì)患者踝關(guān)節(jié)骨折情況差異，分為旋后外旋型、旋前外旋型和旋前外展型，220例患者均為新鮮閉合型骨折?；颊呤軅蟮绞中g(shù)時(shí)間在5～10 d，平均手術(shù)時(shí)間（5.5-0.4）d。手術(shù)前均對(duì)患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行了骨折情況的照相研究。在研究中對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)為（1）合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷患者；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病或是其他嚴(yán)重疾病的患者；（3）開(kāi)放性骨折或是神經(jīng)損傷嚴(yán)重患者。

1.2 方法

在手術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)踝關(guān)節(jié)X線和CT技術(shù)的檢查，從而對(duì)患者骨折位置的損傷程度進(jìn)行準(zhǔn)確分析。在手術(shù)前需要在對(duì)患者的受傷位置進(jìn)行手法復(fù)位，并進(jìn)行必要的石膏固定，保證患者患肢的高度，如果出現(xiàn)張力性水泡需要對(duì)其膿液進(jìn)行抽出，并及時(shí)用酒精進(jìn)行擦拭消毒，當(dāng)腫脹情況得到緩解后在進(jìn)行手術(shù)。在術(shù)前12 h內(nèi)需要對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)皮下注射低分子肝素，從而避免出現(xiàn)下肢深靜脈血栓問(wèn)題。在術(shù)中需要對(duì)患者采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉或是全身麻醉的方式進(jìn)行治療，并調(diào)整漂浮體位，在患者大腿中段增加氣囊止血帶?；颊呤軅炔啃枰鶕?jù)常規(guī)手術(shù)要求防止消毒鋪巾，患者術(shù)中要采用健康體側(cè)的45°半俯臥位，受傷肢體則要略微內(nèi)旋，保證踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療位置的暴露。術(shù)中切口應(yīng)該選擇外踝后方和跟腱外緣的合理位置，醫(yī)生要注重對(duì)患者踝部靜脈和腓腸神經(jīng)的保護(hù)。針對(duì)患者外踝骨折方向，要選擇解剖型或者重建鋼板的方式進(jìn)行處治，并用螺釘進(jìn)行固定。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)完成后，患者麻醉蘇醒后就可以進(jìn)行足趾的背伸活動(dòng)和膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，圍手術(shù)期為避免病情發(fā)展，要合理應(yīng)用抗生素，一般情況下需要進(jìn)行為期一周左右的抗生素治療，在負(fù)壓吸引量＜50 mL時(shí)，則需要對(duì)負(fù)壓吸引管進(jìn)行去除，之后對(duì)患者進(jìn)行X片的復(fù)查。術(shù)后3 d后應(yīng)該適當(dāng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，通常建議術(shù)后患者積極參與踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的鍛煉中。針對(duì)術(shù)后患者患肢固定情況和穩(wěn)定性對(duì)其是否需要借助石膏外托進(jìn)行研究，尤其是要對(duì)骨質(zhì)疏松患者的術(shù)后恢復(fù)問(wèn)題進(jìn)行研究，在患者術(shù)后一個(gè)月以后需要及時(shí)拍攝X光片進(jìn)行踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)。在檢查過(guò)程中需要對(duì)患者的步行狀態(tài)進(jìn)行研究，并對(duì)患肢的外形進(jìn)行分析，判斷是否存在骨折移位問(wèn)題，并且需要針對(duì)患者的骨折愈合情況對(duì)患者進(jìn)行負(fù)重和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，避免患者自行活動(dòng)對(duì)患肢恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。

1.4 療效分析

按照相應(yīng)的醫(yī)療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可以將臨床治療效果劃分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)異（96～100分）：患者踝關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)活動(dòng)性正常，勞累運(yùn)動(dòng)后不會(huì)出現(xiàn)疼痛問(wèn)題，和受傷前的關(guān)節(jié)表現(xiàn)無(wú)異。良好（91～95分）：踝關(guān)節(jié)基本可以保證活動(dòng)范圍內(nèi)的正常，或者屈伸活動(dòng)受限范圍較小，勞累運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)一定疼痛感，但是可以保證正常工作。一般（81～90分）：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，活動(dòng)后疼痛感較強(qiáng)，但是仍然可以參與輕體力勞動(dòng)。差（0～80分）：術(shù)后患者的關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)時(shí)常疼痛的情況，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)受到嚴(yán)重影響，不能參與相應(yīng)活動(dòng)。

2 結(jié)果

在該文研究過(guò)程中，220例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（89.3±16.7）min，術(shù)中并沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)或是血管損傷問(wèn)題。在術(shù)后隨訪過(guò)程中，有一個(gè)典型病例需要引起注意：一名50歲女性，在車(chē)禍中出現(xiàn)右踝骨關(guān)節(jié)骨折問(wèn)題，屬于旋后-外旋型，受傷后一周內(nèi)采用漂浮體位聯(lián)合后外側(cè)入路實(shí)現(xiàn)了綜合三踝骨折切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)。手術(shù)主要依靠漂浮體位，此種手術(shù)方式更便于手術(shù)位置的暴露，骨折后復(fù)位效果更佳，有助于復(fù)位。3例患者在術(shù)后一周時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)外踝感染的情況，在及時(shí)換藥后，于1個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)了傷口的愈合。其余患者的手術(shù)切口均為甲級(jí)愈合。該組研究對(duì)220例患者均進(jìn)行了術(shù)后隨訪，時(shí)間為5～21個(gè)月，平均13個(gè)月，可知所有骨折問(wèn)題均已愈合，鋼板、螺釘牢固，沒(méi)有出現(xiàn)問(wèn)題。根據(jù)美國(guó)足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)對(duì)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的研究，治療評(píng)定效果為：優(yōu)異125例，良好45例，一般30例，優(yōu)良率為85.00%。

3 討論

人體中最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一就是踝關(guān)節(jié)，但是在負(fù)重狀態(tài)下承受的面積的僅為4 cm2，在步行或運(yùn)動(dòng)的情況下更是需要承受好幾倍壓力，所以稍有不慎就會(huì)發(fā)生骨折問(wèn)題。三踝骨折關(guān)系到了內(nèi)、外、后踝，屬于十分復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在臨床工作中已經(jīng)對(duì)內(nèi)踝和外踝骨折治療提出了指導(dǎo)性建議，但是對(duì)后踝骨折的處理方式仍然存在較大爭(zhēng)議，一些醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為需要按照后踝骨折的大小判斷是否需要手術(shù)，并且對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行合理選擇。一些學(xué)者認(rèn)為，后踝骨折關(guān)節(jié)面如果已經(jīng)超過(guò)脛骨關(guān)節(jié)面積的四分之一，或是在內(nèi)踝骨折固定位置后進(jìn)行后踝固定。目前的爭(zhēng)議主要集中在后踝骨折關(guān)節(jié)面的占比，一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將后踝骨折塊超過(guò)關(guān)節(jié)面的百分之十以上，并且出現(xiàn)移位后，就需要對(duì)后踝進(jìn)行手術(shù)，從而進(jìn)行骨骼位置的復(fù)位。如果后踝復(fù)位不佳或是工作中存在差異不能及時(shí)進(jìn)行復(fù)位，必然會(huì)大大增加創(chuàng)傷對(duì)關(guān)節(jié)炎的負(fù)面影響。筆者認(rèn)為只要術(shù)中能對(duì)外踝進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位，將腓骨長(zhǎng)度進(jìn)行旋轉(zhuǎn)和矯正，就可以為后踝骨折復(fù)位問(wèn)題提供有效幫助。在完成后踝骨復(fù)位固定后，其他分離情況也將得到有效矯正，因此更需要對(duì)踝部的關(guān)聯(lián)性問(wèn)題進(jìn)行關(guān)注。漂浮體位在顧客手術(shù)中更多地被用在髖臼骨折、脛骨平臺(tái)骨折等環(huán)節(jié)中，這類手術(shù)需要進(jìn)行聯(lián)合切口，手術(shù)中需要按照患者實(shí)際情況更改體位。當(dāng)前臨床中對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的主要手術(shù)方法為仰臥位或是俯臥位，仰臥位手術(shù)過(guò)程中踝骨骨折暴露位置存在明顯困難，固定方式多采用從前向后進(jìn)行空心釘打入的方式，但是對(duì)于較大的后踝骨而言，復(fù)位存在較大困難，固定起來(lái)并不方便，而俯臥位手術(shù)過(guò)程中，雖然可以直接暴露三踝骨位置，但是在對(duì)內(nèi)踝骨折位置進(jìn)行處理的過(guò)程中，無(wú)法充分實(shí)現(xiàn)對(duì)前沿的暴露，并且需要患者配合屈膝動(dòng)作，操作方式相對(duì)復(fù)雜。

綜上所述，利用漂浮體位下內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折，有助于患者踝關(guān)節(jié)骨折位置的暴露，對(duì)后踝和內(nèi)踝的解剖復(fù)位固定十分有效，是一項(xiàng)值得推廣的臨床治療手段，其次，利用漂浮體位下內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折，可以幫助醫(yī)生在術(shù)中有效調(diào)整患者體位，并有效暴露踝關(guān)節(jié)骨折位置，通過(guò)對(duì)內(nèi)外踝病情的兼顧，是固定體位治療難以達(dá)成的優(yōu)勢(shì)，其不僅可以對(duì)患肢進(jìn)行復(fù)位，保證操作手段的簡(jiǎn)便性，還能在手術(shù)中針對(duì)患者的病情發(fā)展及時(shí)進(jìn)行體位調(diào)整，這對(duì)于臨床治療效果的優(yōu)異發(fā)展也將起到不可忽視的重要影響?？偠灾?，這種全新的治療方式可以幫助患者實(shí)現(xiàn)健康的良好恢復(fù)，有助于患者體位感染風(fēng)險(xiǎn)的控制，是一項(xiàng)值得在臨床范圍內(nèi)推廣的重要手段。