徐德峰

（山東省淄博市中心醫(yī)院骨科，山東淄博 255000）

拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾關(guān)節(jié)向外偏斜移位，其包含兩個(gè)含義，一是第一趾骨相對(duì)于第一跖骨外翻畸形，二是第一跖骨相對(duì)于足縱軸線內(nèi)翻畸形，常伴發(fā)錘狀趾、骨關(guān)節(jié)炎、疼痛性胼胝等[1]。拇外翻的病因較為復(fù)雜，扁平足、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)肌肉病變、遺傳等因素均是造成拇指外翻內(nèi)在因素，長(zhǎng)時(shí)間穿不合適的鞋子如尖頭高跟皮鞋等是外在因素。目前，臨床治療拇外翻的方案較多，包括理療、熱敷、推拿、拇外翻矯正墊等保守療法，Keller手術(shù)、Chevron截骨術(shù)等手術(shù)療法，但保守療法適用于輕度外翻的年輕患者，手術(shù)療法雖然可矯正拇外翻，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.0%～55%，且因手術(shù)方法的不同及個(gè)體病變的差異性，并發(fā)癥呈現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。因此，為減少拇外翻矯形術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，該研究做了大量病例分析旨在探討拇外翻矯形術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防方法。具體如下。

1 拇外翻畸形復(fù)發(fā)

1.1 發(fā)生原因

拇外翻畸形復(fù)發(fā)是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)16%，且其嚴(yán)重程度較術(shù)前更重。拇指外翻畸形復(fù)發(fā)原因較為復(fù)雜，最常見(jiàn)的原因是術(shù)中未將第1、2跖骨跖間夾角恢復(fù)到正常的生理范圍，具體可見(jiàn)：（1）Silver術(shù)式和McBride術(shù)式僅僅是對(duì)外側(cè)軟組織進(jìn)行松解，以改變跖趾受力的不均衡，但并未改變跖骨的內(nèi)翻畸形，故若未對(duì)外側(cè)軟組織完全松解，術(shù)后仍可出現(xiàn)拇外翻；（2）對(duì)繼發(fā)拇外翻的病因未矯正，如扁平外翻足繼發(fā)的拇外翻，僅僅對(duì)拇外翻進(jìn)行矯形，術(shù)后遠(yuǎn)期仍可能復(fù)發(fā)畸形；（3）術(shù)后外固定不足，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊拉伸，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。另外，部分術(shù)者不遵循手術(shù)原則，對(duì)跖骨頭修復(fù)的形狀不合格，導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)脫位，引起畸形復(fù)發(fā)[3]。

1.2 預(yù)防

因此，為預(yù)防拇外翻畸形復(fù)發(fā)，臨床需加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師對(duì)足踝外科基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，掌握拇指外翻的病理發(fā)生基礎(chǔ)及生物力學(xué)變化，尤其是對(duì)術(shù)前X線片閱讀能力培訓(xùn)，保證通過(guò)X線片可了解患者的病理及生物力學(xué)變化，重點(diǎn)關(guān)注近側(cè)關(guān)節(jié)固定角、內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)是否存在異常。術(shù)者同樣需要熟練掌握不同術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，根據(jù)患者的病理改變選擇最合適的術(shù)式進(jìn)行治療，并加強(qiáng)對(duì)手術(shù)操作的訓(xùn)練，避免術(shù)中矯形不徹底。對(duì)于已出現(xiàn)拇外翻畸形復(fù)發(fā)的患者，若臨床癥狀不明顯者，可持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察患者病情，并指導(dǎo)其堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，若臨床癥狀較輕，可對(duì)患者采取保守治療，若臨床癥狀較為嚴(yán)重者，則需進(jìn)行二次返修手術(shù)。

2 拇內(nèi)翻

2.1 發(fā)生原因

拇內(nèi)翻是拇指外翻矯形術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥，往往合并拇趾錘狀趾等，疼痛較為劇烈，同時(shí)增加退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但其發(fā)病率相對(duì)較低，僅為2.0%～5.4%。常見(jiàn)的發(fā)病原因包括：（1）術(shù)中對(duì)跖骨頭內(nèi)側(cè)骨質(zhì)切除過(guò)多，如第1跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)縮短了第1跖骨，術(shù)后極易出現(xiàn)拇內(nèi)翻；（2）拇指外翻僅行軟組織重建術(shù)治療時(shí)，過(guò)度緊縮重疊縫合第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊；（3）術(shù)后長(zhǎng)期將拇指固定于過(guò)度內(nèi)翻位；（4）行跖骨截骨術(shù)治療時(shí)，對(duì)跖骨跖間夾角矯正過(guò)度，讓其變?yōu)樨?fù)數(shù)；（5）手術(shù)治療后，拇趾外展、內(nèi)收肌力失衡[4]。

2.2 預(yù)防

因此，為預(yù)防拇內(nèi)翻發(fā)生，臨床需做好以下預(yù)防原則：（1）研究顯示，50.0%左右的拇內(nèi)翻是因跖骨頭內(nèi)側(cè)骨質(zhì)切除過(guò)多造成，故術(shù)者需充分了解跖骨頭內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)以確定切除范圍。避免內(nèi)側(cè)骨贅切除過(guò)多。（2）對(duì)于拇趾外翻角度＞40°患者單純的外側(cè)軟組織松解和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮無(wú)法完全矯正，部分術(shù)者一味通過(guò)緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行矯正，將引發(fā)拇內(nèi)翻，故臨床治療時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)囊的緊縮需適中，若矯形效果不理想，需聯(lián)合Akin手術(shù)進(jìn)行治療。（3）術(shù)前需通過(guò)對(duì)X線片正確評(píng)估術(shù)中需糾正的跖骨跖間夾角，讓其恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)，避免過(guò)度糾正。（4）目前，拇外翻的微創(chuàng)手術(shù)較為流行，但該術(shù)式糾正拇外翻后對(duì)跖骨截骨部不行內(nèi)固定，僅使用繃帶、膠布等彈性外固定維持，但部分患者配合度差可導(dǎo)致截骨處出現(xiàn)畸形愈合引起拇內(nèi)翻[5]。對(duì)于已發(fā)生拇內(nèi)翻患者，若臨床癥狀較輕，無(wú)須特殊處理，若臨床癥狀較為嚴(yán)重，需進(jìn)行手術(shù)治療。

3 跖骨畸形愈合

3.1 發(fā)生原因

跖骨畸形愈合包括跖骨短縮、跖骨背伸和跖骨成角愈合，其并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%～13.0%。任何跖骨截骨術(shù)都將造成跖骨短縮，故正常的短縮不能視為畸形，例如Chevron手術(shù)可造成跖骨短縮2 mm左右，Mitchell截骨術(shù)可造成跖骨短縮3～7 mm，臨床一般將術(shù)后短縮＞5 mm認(rèn)為是并發(fā)短縮畸形[6-7]。高常見(jiàn)于跖骨基底弧形術(shù)后，跖骨背伸即抬主要病因是截骨處固定不牢固或術(shù)后過(guò)早負(fù)重。跖骨成角畸形指的是跖骨截骨愈合后跖骨有15°以上的成角畸形，主要病因是截骨后固定失敗或未行內(nèi)固定而患者對(duì)外固定配合度差。

3.2 預(yù)防

因此，為預(yù)防跖骨畸形愈合，選擇手術(shù)方案時(shí)應(yīng)避免采用引起跖骨短縮較大的術(shù)式，同時(shí)在術(shù)中應(yīng)進(jìn)行牢固的內(nèi)固定，對(duì)于不施行內(nèi)固定的術(shù)式，需嚴(yán)格進(jìn)行外固定護(hù)理，并叮囑患者避免過(guò)早負(fù)重，需在跖骨愈合后逐漸適應(yīng)負(fù)重[8]。對(duì)于已出現(xiàn)跖骨畸形愈合患者，可先使用彈性足墊減少局部壓力，若該方法無(wú)效，再考慮手術(shù)治療。若患者跖骨過(guò)度短縮，可進(jìn)行植骨延長(zhǎng)；若患者因過(guò)度負(fù)重出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛，可評(píng)估鄰近跖骨頭的負(fù)重情況，適當(dāng)進(jìn)行跖骨短縮或抬高。

4 跖骨頭缺血性壞死

4.1 發(fā)生原因

跖骨頭缺血性壞死常見(jiàn)于行跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)患者，其原因在于跖骨頭血運(yùn)被破壞。研究顯示，跖骨頭的血運(yùn)主要來(lái)源于第1跖骨背外側(cè)的跖背動(dòng)脈，當(dāng)松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊和拇收肌時(shí)可能傷及該供應(yīng)血管。

4.2 預(yù)防

因此，為預(yù)防跖骨頭缺血性壞死，術(shù)者需徹底掌握第1跖骨頭的血管解剖學(xué)，所有操作均需在距跖骨頭關(guān)節(jié)面1 cm以遠(yuǎn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)囊的松解在關(guān)節(jié)囊的內(nèi)、外側(cè)中部進(jìn)行，避免損傷供血血管[9]。對(duì)于已發(fā)生跖骨頭缺血性壞死患者，若無(wú)明顯癥狀，可先采用支具保護(hù)、拇指制動(dòng)、肌肉訓(xùn)練等非手術(shù)治療，并密切關(guān)注其病情變化，若病情無(wú)進(jìn)展，大多可于1.5年后自愈；若癥狀輕微，可選擇軟骨下鉆孔術(shù)、第1跖趾關(guān)節(jié)的滑膜切除術(shù)等治療；若癥狀嚴(yán)重，可選擇Keller術(shù)等治療。

5 第1跖骨延遲愈合或不愈合

5.1 發(fā)生原因

臨床將術(shù)后4～6個(gè)月未完全愈合稱為延遲愈合，將術(shù)后6～8個(gè)月沒(méi)有發(fā)生愈合稱為不愈合，其臨床發(fā)生率極低。跖骨截骨后延遲愈合或不愈合通常包括全身性因素和局部因素，其中全身性因素包括糖尿病、放射治療、長(zhǎng)期服用激素等，局部因素包括術(shù)后感染、術(shù)中過(guò)度剝離骨膜、骨斷端接觸不良、內(nèi)固定不牢靠或外固定配合差等[10]。

5.2 預(yù)防

因此，為預(yù)防跖骨延遲愈合或不愈合，術(shù)中需制備出足夠的截骨面及兩端加壓，保證骨斷端接觸良好，可加速骨質(zhì)愈合，同時(shí)術(shù)中需給予強(qiáng)力的內(nèi)固定，并且限制術(shù)后患者的足部負(fù)重。對(duì)于已發(fā)生跖骨延遲愈合或不愈合患者，可對(duì)不愈合處進(jìn)行矯正性截骨，并對(duì)其加強(qiáng)內(nèi)固定。

綜上所述，要減少拇外翻并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，術(shù)前需認(rèn)真閱讀X線片評(píng)估患者病情，選擇最合適的手術(shù)方式，同時(shí)盡量避免采用跖骨截骨術(shù)式，如采用截骨則需要在術(shù)中給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定而不是采用外固定。