戚長林

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，山東濟(jì)寧 272000）

交通事故及高空墜落是當(dāng)前造成患者足部高能量損傷的主要誘因，其對患者的足部活動造成嚴(yán)重影響，不利于患者正常生活[1]。足舟骨骨折在上述足部損傷中占比6%，其中足舟骨體部骨折是足舟骨骨折患者的四分之一[2]。足舟骨位于足內(nèi)側(cè)柱的中央部位，其在足內(nèi)側(cè)柱的步態(tài)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，一旦發(fā)生足舟骨骨折，患者將不能行走，四肢僵硬，嚴(yán)重影響其正常生活甚至需要截肢治療[3-4]。目前，對于發(fā)生足舟骨骨折患者多通過手術(shù)的方式進(jìn)行治療，同時通過可吸收螺釘、克氏針、鈦板、空心螺釘和外固定架固定的方式來重建患者的足部三腳架和恢復(fù)其距舟關(guān)節(jié)功能[5]。該文將在該院2017年9月—2019年9月進(jìn)行治療的86例足舟骨骨折進(jìn)行分型，并依據(jù)其骨折類型選擇不同的手術(shù)固定方式，治療效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在該院就診的86例足舟骨骨折納為研究對象，其中，男性59例，女性27例；左足41例，右足45例；年齡范圍19～65歲，平均年齡（36.6±4.8）歲。其中，37例患者為高處墜落傷，25例患者為交通事故，此外，扭傷和重物砸傷分別有17例和7例?；颊呔鶠閭笕朐簳r間為2 h～7 d，平均（1.2±0.3）d。通過對患者拍攝X線片和CT掃描發(fā)現(xiàn)，共有足舟骨背側(cè)撕脫骨折（5例）、足舟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折（16例）和足舟骨體部骨折（65例）3類。依據(jù)Sangeorzan骨折分型將足舟骨體部骨折進(jìn)行分型：4例患者為Ⅰ型，43例患者為Ⅱ型，另外18例為Ⅲ型患者。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后，將其患肢抬高，并給予其局部冰敷，并采取消腫鎮(zhèn)痛措施以防止出現(xiàn)下肢靜脈血栓。待其皮膚軟組織腫脹消退后，通過蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的方式對患者進(jìn)行麻醉，然后依據(jù)足舟骨骨折的不同類型選擇相應(yīng)的手術(shù)切口，行手術(shù)切開復(fù)位固定治療。

對于足舟骨撕脫骨折及足舟骨體部Ⅰ型骨折患者：行手術(shù)切口后，仔細(xì)游離其皮下組織，在直視下對骨折部位進(jìn)行復(fù)位，選用空心螺釘、可吸收螺釘或克氏針自背側(cè)向跖側(cè)對其進(jìn)行固定，術(shù)中可通過拍攝X線片或在C型臂下透視檢查以防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，并檢查骨折塊復(fù)位情況。

對于足舟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者：在手術(shù)過程中，將其骨折塊顯露后，依據(jù)骨折塊大小選擇空心螺釘或克氏針進(jìn)行固定，對骨折塊進(jìn)行復(fù)位時，應(yīng)使其前足內(nèi)收，并使脛后肌腱對骨折塊的牽拉力得到放松。若骨折塊為粉碎性骨折，則應(yīng)先將骨折塊切除，用鉚釘在其脛后肌腱止點(diǎn)重建來維持其穩(wěn)定性。對于足舟骨體部Ⅱ型骨折，在手術(shù)時應(yīng)幫助其外展前足，在直視下將內(nèi)側(cè)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，臨時選用克氏針或直接通過導(dǎo)針對骨折塊進(jìn)行固定，然后再對距舟關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。

對于足舟骨體部Ⅲ型骨折患者，其骨折部位壓縮嚴(yán)重，且皮膚軟組織常伴有損傷，使手術(shù)操作的難度大大提高。在進(jìn)行固定時，可根據(jù)患者皮膚軟組織的損傷情況，選用鈦板或外固定架跨距舟關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)進(jìn)行撐開固定，若觀察到患者的內(nèi)側(cè)楔骨出現(xiàn)骨折，則運(yùn)用鈦板或外固定架進(jìn)行固定時，應(yīng)將遠(yuǎn)端螺釘置于第1跖骨部位。對于合并楔骨骨折及楔骨間脫位者，應(yīng)先將楔骨骨折和脫位部位進(jìn)行處理，然后運(yùn)用空心螺釘對其進(jìn)行固定，之后，將較大的足舟骨內(nèi)側(cè)骨折塊固定于楔骨，然后使外側(cè)骨折塊復(fù)位。對于出現(xiàn)外側(cè)粉碎骨折塊的情況時，應(yīng)以克氏針、空心螺釘將其固定于內(nèi)側(cè)骨折塊或楔骨部位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后中立位短腿石膏后托固定，抬高患肢，術(shù)后第2天開始足趾主動功能鍛煉，固定期間行股四頭肌功能鍛煉。4～6周去除短腿石膏后托，指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝部不負(fù)重功能鍛煉，防止足踝部關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。簡單骨折術(shù)后未給予石膏等外固定的患者，鼓勵患者2周后進(jìn)行足踝部不負(fù)重功能練習(xí)，6周后可穿前足免負(fù)重鞋部分負(fù)重(≤10 kg)行走練習(xí)。固定距舟關(guān)節(jié)的克氏針于術(shù)后第6周去除，定期復(fù)查足踝部X線平片及CT掃描，視骨折愈合情況，指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行負(fù)重功能活動。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評定

術(shù)后定期復(fù)查X線平片及CT掃描，明確骨折愈合情況，指導(dǎo)進(jìn)一步功能鍛煉，記錄相關(guān)并發(fā)癥。隨訪時采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（AOFAS）中足評分標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果，同時將AOFAS踝與中足評分結(jié)果分為，優(yōu)、良、可、差。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

對86例患者進(jìn)行隨訪12～36個月，平均隨訪時間（24.6±33.3）個月。所有患者的術(shù)后切口的愈合情況均為甲級，X線片及CT掃描示骨折愈合時間11～16周，平均愈合時間（12.9±3.1）周。

2.2 并發(fā)癥情況

隨訪過程中，86例患者共發(fā)現(xiàn)有4例發(fā)生螺釘斷裂的情況，但未見復(fù)位丟失。此外，分別有3例足舟骨體部Ⅱ型骨折和6例足舟骨體部Ⅲ型骨折患者并發(fā)了創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，上述9例患者在后期隨訪中，未行關(guān)節(jié)融合術(shù)繼續(xù)治療。同時，還觀察到5例患者誘發(fā)足舟骨缺血壞死，其中1例在術(shù)后半年全部壞死，并繼發(fā)扁平足，其通過三關(guān)節(jié)融合術(shù)繼續(xù)進(jìn)行治療，另外4例為部分壞死，行距舟關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)繼續(xù)進(jìn)行治療。

2.3 末次隨訪AOFAS踝與中足評分

86例患者的末次隨訪AOFAS踝與中足平均評分為（86.9±9.5）分。其中評分在90～100分的患者類型為：足舟骨背側(cè)撕脫骨折（5例）、足舟骨結(jié)節(jié)骨折（13例）、足舟骨體部Ⅰ型骨折患者（4例）、足舟骨體部Ⅱ型骨折（28例）和足舟骨體部Ⅲ型骨（1例）；評分75～89分：足舟骨結(jié)節(jié)骨折（3例）、足舟骨體部Ⅱ型骨折（10例）和舟骨體部Ⅲ型骨折患者（9例）；評分50～74分：足舟骨體部Ⅱ型骨折患者（4例）、足舟骨體部Ⅲ型骨折患者（5例）；50分以下：足舟骨體部Ⅱ型骨折患者（1例）、足舟骨體部Ⅲ型骨折患者（3例）。

3 討論

足舟骨與“舟”十分形似，其和周圍楔骨、骰骨和距骨相連，通過足底和足背韌帶使其連接成一個整體。它存在幾個重要的韌帶附著（如附著于足舟骨結(jié)節(jié)的脛后肌腱和足舟骨跖面的彈簧韌帶）[6]。足舟骨和距骨類似，在其表面覆蓋著較大范圍的軟骨，但足舟骨背側(cè)的血供為足背動脈的分支提供，而跖側(cè)血供在由足底內(nèi)側(cè)動脈的分支對其進(jìn)行供應(yīng)，考慮到上述分支在足舟骨結(jié)節(jié)具有較多的重疊，且在足舟骨中央部位有三分之一的血管分布相對較少，因此，在進(jìn)行手術(shù)操作時，應(yīng)注意避免傷及足背動脈[7]。

對于足舟骨背側(cè)撕脫骨折、足舟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折和足舟骨體部Ⅰ型骨折和Ⅱ型簡單骨折，可依據(jù)患者的實(shí)際情況選用切開克氏針、復(fù)位空心螺釘、可吸收螺釘對其骨折部位進(jìn)行固定，所起到的治療效果顯著。切開復(fù)位固定能夠在直視下去除骨折端的軟組織，這可避免骨折不愈合的情況的出現(xiàn)；對于存在較大骨折塊的患者，該組選用空心螺釘固定，其能對骨斷端起到加壓作用，對于骨折的愈合十分有利；但是該固定方式對于年齡較大的患者或者質(zhì)較疏松的患者則不適用，因?yàn)槁葆數(shù)念^部極易進(jìn)入足舟骨較薄的皮質(zhì)骨內(nèi)，導(dǎo)致螺釘?shù)牧α坎荒軌虬l(fā)揮較好的拉力作用去維持骨折愈合；因此，針對這種情況我們選擇加用墊圈，有效地避免了螺釘?shù)念^部進(jìn)入皮質(zhì)內(nèi)的情況，同時還可避免骨折塊碎裂。而對于骨折塊太小的患者，其無法使用空心螺釘對其進(jìn)行固定，則選用克氏針對其固定，避免長時間石膏固定使其踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬情況的出現(xiàn)[8]。

該研究結(jié)果顯示，對86例患者進(jìn)行隨訪12～36個月，平均隨訪時間（24.6±33.3）個月。所有患者術(shù)后切口的愈合情況均為甲級，X線片及CT掃描示骨折愈合時間11～16周，平均愈合時間（12.9±3.1）周。隨訪過程中，86例患者共發(fā)現(xiàn)有4例發(fā)生螺釘斷裂的情況，但未見復(fù)位丟失。此外，分別有3例足舟骨體部Ⅱ型骨折和6例足舟骨體部Ⅲ型骨折患者并發(fā)了創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，上述9例患者在后期隨訪中，未行關(guān)節(jié)融合術(shù)繼續(xù)治療。同時，還觀察到5例患者誘發(fā)足舟骨缺血壞死，其中1例在術(shù)后半年全部壞死，并繼發(fā)扁平足，其通過三關(guān)節(jié)融合術(shù)繼續(xù)進(jìn)行治療，另外4例為部分壞死，行距舟關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)融合術(shù)繼續(xù)進(jìn)行治療；而其AOFAS踝與中足平均評分為（86.9±9.5）分，恢復(fù)狀況良好。

綜上所述，選擇合適的手術(shù)固定方式對不同類型的足舟骨骨折患者進(jìn)行治療，效果較為顯著。