陳昌勝，戚曉陽，徐明勇，陳紅峰，張鋒，闕云端，邱旭升，陳一心*

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院分院，南京市高淳人民醫(yī)院骨科，江蘇南京 211300；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

隨著電瓶車的日益普及，累及脛骨平臺后柱骨折的患者有增多趨勢。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)遭受垂直或內(nèi)外翻應(yīng)力時，脛骨平臺后方極易受到股骨髁撞擊導(dǎo)致骨折。由于骨折線位于冠狀面，常規(guī)的X線檢查往往難以準(zhǔn)確評估骨折程度和移位狀態(tài)。受益于CT掃描三維重建和3D打印技術(shù)的發(fā)展，我們對脛骨平臺后側(cè)骨折的認(rèn)識逐漸完善。羅從風(fēng)等[1]提出了“三柱理念”，將脛骨平臺分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后側(cè)柱，并在此基礎(chǔ)上將后側(cè)柱進(jìn)一步細(xì)分為后內(nèi)側(cè)柱和后

外側(cè)柱，對手術(shù)治療脛骨平臺骨折具有良好的指導(dǎo)作用。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時，如果發(fā)生脛骨平臺后柱骨折，股骨髁有向后脫位趨勢，損害膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對于此類患者臨床基本達(dá)成共識：采用后方支撐鋼板固定，重建膝關(guān)節(jié)的后側(cè)穩(wěn)定性[2]。但對于以下問題尚未達(dá)成共識：采用何種手術(shù)入路復(fù)位固定后外側(cè)柱骨折？脛骨平臺多柱骨折患者的手術(shù)順序？我們自2016年1月至2017年12月期間收治了41例累及脛骨平臺后柱骨折患者。對于單純脛骨平臺后柱骨折的患者，我們采用后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位固定，對于多柱骨折的患者，我們首先俯臥位復(fù)位固定后柱，然后仰臥位固定其他骨折。41例患者均獲得了滿意隨訪，現(xiàn)就這些患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評估手術(shù)療效和并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月期間我院收治的41例累及脛骨平臺后柱骨折患者作為研究對象，其中男性22例，女性19例；年齡28～59歲，平均42歲。致傷原因：交通傷20例，重物砸傷11例，高處墜落傷10例。按照三柱骨折分型[1]，三柱骨折26例，外側(cè)柱+后柱骨折8例，內(nèi)側(cè)柱+后柱骨折1例，單純后側(cè)柱骨折6例。受傷至手術(shù)時間6～18 d，平均12d。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，行CT+三維重建檢查。根據(jù)CT檢查結(jié)果，按照三柱理念對骨折進(jìn)行分型。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料評估骨折及關(guān)節(jié)面塌陷及移位情況，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。腫脹嚴(yán)重或骨折端顯著移位者行跟骨骨牽引術(shù)。入院后常規(guī)予以消腫、止痛、低分子肝素鈣抗凝等治療，囑患者抬高患肢，加強(qiáng)足趾、踝關(guān)節(jié)及肌肉泵活動，待軟組織條件允許后行手術(shù)治療。手術(shù)前一天常規(guī)進(jìn)行雙下肢深靜脈超聲檢查，如果有腘靜脈或髂靜脈血栓，一般手術(shù)前放置濾器。

1.3.2 手術(shù)方法 a)患者行全身麻醉，患肢使用止血帶。對于多柱骨折的患者復(fù)位順序是后柱-內(nèi)側(cè)柱-外側(cè)柱。b)后柱骨折的復(fù)位固定：采用俯臥位，后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，先復(fù)位固定后側(cè)柱，透視確定復(fù)位固定良好，且不影響其他2柱骨折復(fù)位，縫合切口，患者改仰臥位，再次消毒鋪巾，處理其他柱骨折。后內(nèi)側(cè)入路：于腘窩區(qū)脛骨內(nèi)側(cè)緣行倒“L”型切口長10 cm左右，切口水平部分位于腘窩皮膚皺褶處。從半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間進(jìn)入，向外側(cè)牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，略微屈膝，貼骨面由內(nèi)向外鈍性剝離腘肌，必要時可剝離關(guān)節(jié)囊，直視平臺后柱關(guān)節(jié)面進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定。后內(nèi)側(cè)柱一般采用后內(nèi)側(cè)解剖鎖定板固定，后外側(cè)柱一般采用橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定板固定。c)內(nèi)側(cè)柱骨折的復(fù)位固定：內(nèi)側(cè)柱常常能保持大體結(jié)構(gòu)，固定后柱時常常能通過擴(kuò)大內(nèi)側(cè)剝離撬撥復(fù)位內(nèi)側(cè)柱，在后內(nèi)側(cè)放置鋼板固定，必要時可在透視引導(dǎo)下輔助前內(nèi)側(cè)小切口協(xié)助復(fù)位固定。d)外側(cè)柱骨折的復(fù)位固定：外側(cè)切口近端起自髕骨外緣與腓骨小頭連線中點(diǎn)，遠(yuǎn)端位于脛骨嵴外緣1 cm。深部解剖需分離至腓骨小頭前緣，方便復(fù)位固定，注意避免損傷腓總神經(jīng)。術(shù)中常規(guī)探查半月板和交叉韌帶，如有撕裂予以修補(bǔ)。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后手術(shù)區(qū)域彈力繃帶加壓包扎，預(yù)防性使用頭孢呋辛24 h，術(shù)后第1天即鼓勵患者開始行股四頭肌等長收縮活動。術(shù)后1周根據(jù)患者切口情況囑患者開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動。對于修復(fù)半月板或交叉韌帶的患者，膝關(guān)節(jié)功能位固定4周。術(shù)后6周開始部分負(fù)重，12周后根據(jù)骨折情況開始完全負(fù)重功能鍛煉。

1.3.4 術(shù)后隨訪及功能評價 患者出院后每1～2個月定期門診復(fù)查。分別在手術(shù)后3個月、6個月和末次隨訪(至少12個月)評估骨折愈合情況和膝關(guān)節(jié)功能。采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者術(shù)后疼痛情況；末次隨訪時采用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評分評價膝關(guān)節(jié)功能[3]，評價標(biāo)準(zhǔn)：滿分為100分，其中≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

2 結(jié) 果

9例患者行外側(cè)半月板修補(bǔ)，1例行外側(cè)半月板切除，1例行內(nèi)側(cè)半月板修補(bǔ)；2例患者前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫，分別用愛惜邦線或鋼絲線固定，3例后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)部骨折撕脫，用愛惜邦縫合綁扎在后側(cè)鋼板上；2例患者手術(shù)前發(fā)現(xiàn)腘靜脈血栓，放置了濾器。

41例患者均獲滿意隨訪，隨訪時間12～15個月，平均12.5個月。術(shù)后6個月復(fù)查時X線及臨床檢查提示骨折均臨床愈合，未見內(nèi)固定松動或斷裂；術(shù)后不同時間點(diǎn)隨訪時的VAS及關(guān)節(jié)活動度見表1。術(shù)后末次隨訪時HSS評分，優(yōu)13例，良20例，可7例，差1例，優(yōu)良率81%。術(shù)后3例發(fā)生切口表淺感染，予以換藥、抗生素后感染控制；1例患者出現(xiàn)足底麻木癥狀，口服彌可保3個月后好轉(zhuǎn)；1例后柱骨折+前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者膝關(guān)節(jié)屈曲<90°，康復(fù)鍛煉后無明顯好轉(zhuǎn)。

表1 術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分及關(guān)節(jié)活動度比較

典型病例為一42歲女性患者，高處墜落傷。CT檢查提示外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱均骨折。首先采用后內(nèi)側(cè)入路依次復(fù)位固定后側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱骨折，術(shù)中變換體位后，再從外側(cè)入路復(fù)位固定外側(cè)柱骨折。術(shù)中C型臂透視見骨折復(fù)位良好。術(shù)后1年X線片提示骨折愈合，內(nèi)固定在位，行走無明顯疼痛。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折分型 完善的骨折分型不僅要對骨折的治療有指導(dǎo)作用，還要對手術(shù)的療效和并發(fā)癥有預(yù)判作用。目前，在臨床上廣泛使用的Schatzker分型和AO分型均基于膝關(guān)節(jié)X線片，對關(guān)節(jié)面的塌陷和脛骨平臺后柱骨折評估不充分。基于CT影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多學(xué)者[1，4]提出了脛骨平臺骨折的三柱分型，將脛骨平臺分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱。還有學(xué)者[5]將后柱進(jìn)一步細(xì)分為后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱，他們認(rèn)為兩者的手術(shù)入路并不相同。柱理念對脛骨平臺骨折的手術(shù)入路和內(nèi)固定方法有較好的指導(dǎo)作用，但對軟組織損傷缺乏評估。

我們采用三柱分型對41例涉及脛骨平臺后柱骨折的患者進(jìn)行了回顧性研究：三柱骨折占63%，外側(cè)柱+后柱骨折占20%，內(nèi)側(cè)柱+后柱骨折占2%，單純后側(cè)柱骨折占15%。林成壽等[6]報道：150例涉及脛骨平臺后柱骨折的患者中，三柱骨折占49%，外側(cè)柱+后柱骨折占37%，內(nèi)側(cè)柱+后柱骨折占11%，單純后側(cè)柱骨折占3%。我們的病例資料中，三柱骨折所占比率較高，主要原因是這些患者大多是高能量損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，多由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入。另外，我們的病例數(shù)較少，難以評估脛骨平臺各柱骨折的發(fā)生率，有待進(jìn)行更多樣本多中心的研究。

3.2 單純后柱骨折的手術(shù)治療 對于脛骨平臺后柱骨折，傳統(tǒng)的前外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路不能直視后柱，難以達(dá)到滿意復(fù)位。即使從前方進(jìn)行開窗，在透視引導(dǎo)下達(dá)到解剖復(fù)位，但由前向后的固定方式也難以有效固定后側(cè)骨折塊，尤其當(dāng)后柱壓縮粉碎時根本無法固定，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)位丟失。因此，采用后側(cè)入路固定后柱骨折在臨床上已經(jīng)成為共識。

圖1 術(shù)前CT檢查示外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱均骨折

圖2 術(shù)中C型臂透視見骨折復(fù)位良好

圖3 術(shù)后1年X線片示骨折愈合，內(nèi)固定在位

后側(cè)入路大體可分為后內(nèi)側(cè)、后正中和后外側(cè)三大類。對于后內(nèi)側(cè)柱骨折，毫無疑問采用后內(nèi)側(cè)入路；但對于后外側(cè)骨折，采用后側(cè)何種入路尚有爭議。俞光榮等[7]采用自行設(shè)計的膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路結(jié)合后側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定的方式治療了12例脛骨平臺單純后外側(cè)骨折的病例，經(jīng)隨訪效果滿意。但他同時也指出該后外側(cè)入路有如下弊端：由于脛前動脈的影響，使得該入路遠(yuǎn)端暴露范圍有限；若患者因內(nèi)固定失敗或需行膝關(guān)節(jié)置換等原因不得不取出內(nèi)固定，再次手術(shù)風(fēng)險較初次手術(shù)更大；暴露范圍有限，在進(jìn)行骨折復(fù)位時并沒有明顯的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位參照。后正中入路由腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間進(jìn)入，該入路手術(shù)分離廣泛，容易損傷神經(jīng)血管。我們對于后柱骨折，無論是后內(nèi)側(cè)柱還是后外側(cè)柱，均采用后內(nèi)側(cè)入路。為充分顯露后外側(cè)柱，獲得良好的手術(shù)視野，我們采用了如下方式：a)患者采用靜脈麻醉，肌肉獲得充分松弛；b)膝關(guān)節(jié)略微屈曲；c)對肥胖或肌肉發(fā)達(dá)的患者，適當(dāng)延長切口，剝離部分比目魚肌遠(yuǎn)端附著點(diǎn)。本研究中有1例患者術(shù)后足底麻木，這提醒我們在肌肉充分松弛的情況下，使用拉鉤要輕柔，避免損傷腘窩神經(jīng)血管。

我們的體會是后內(nèi)側(cè)柱劈裂骨折多見，而后外側(cè)柱多為壓縮性骨折。單純后柱骨折復(fù)位相對容易，手術(shù)中可參照內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱的關(guān)節(jié)面。對于劈裂骨折，平臺后側(cè)皮質(zhì)骨也是很好的參照物。我們常規(guī)在透視下復(fù)位，用克氏針臨時固定，必要時可剝離關(guān)節(jié)囊，直視平臺后柱關(guān)節(jié)面進(jìn)行骨折復(fù)位；對于壓縮嚴(yán)重的骨折，給與充分的植骨；一般采用后側(cè)解剖鎖定板固定后內(nèi)側(cè)柱，橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定板固定后外側(cè)柱。同時固定后側(cè)兩柱時，內(nèi)側(cè)鋼板需緊貼脛骨內(nèi)側(cè)緣，給外側(cè)鋼板留有足夠的空間；另外，放置外側(cè)鋼板時要避免損傷脛前動脈，它在腓骨頭最高點(diǎn)下方約4 cm處由腘動脈發(fā)出穿骨間膜到小腿前區(qū)。

3.3 后柱骨折合并其他柱骨折的手術(shù)治療 有學(xué)者建議[8]，對于后柱骨折合并外側(cè)柱或內(nèi)側(cè)柱骨折，可以首先恢復(fù)外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，然后再變換體位，行脛骨平臺后側(cè)骨折塊復(fù)位和固定。本研究中，所有多柱骨折的患者首先采用俯臥位固定后柱，然后改用仰臥位二次消毒鋪巾，再固定其他骨折。我們認(rèn)為對于多柱骨折，大多由高能量損傷所致，除內(nèi)側(cè)柱尚能保持大體結(jié)構(gòu)外，后側(cè)柱和外側(cè)柱常常嚴(yán)重壓縮粉碎；對于后柱較大、完整的骨折塊，我們一般用短鎖定釘固定，透視確定不影響其他部位的固定；對于后柱粉碎性骨折，后側(cè)鋼板僅作支撐使用。

外側(cè)柱合并后外側(cè)柱骨折的患者，后外側(cè)柱常常壓縮嚴(yán)重、關(guān)節(jié)面粉碎。我們隨訪發(fā)現(xiàn)該類患者骨折均愈合，未發(fā)生移位，膝蓋關(guān)節(jié)功能良好。我們首先用鋼板支撐后外側(cè)壁，支撐鋼板應(yīng)稍高于腓骨小頭頂點(diǎn)，甚至略高于預(yù)計抬起的關(guān)節(jié)面，這樣能確保骨折塊不向后側(cè)移位；之后改為仰臥位從外側(cè)進(jìn)入，撬開外側(cè)柱骨折塊，直視下抬起后外側(cè)柱壓縮的關(guān)節(jié)面，并取自體髂骨充分植骨；最后復(fù)位固定外側(cè)柱。

本組病例中我們根據(jù)骨折的具體部位，采用不同的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式，有效治療了41例涉及后柱骨折的脛骨平臺骨折，總體療效可靠，并發(fā)癥低。我們認(rèn)為：下肢力線的恢復(fù)和關(guān)節(jié)面的平整是提高療效的關(guān)鍵；手術(shù)時機(jī)的把握和手術(shù)方案的精心設(shè)計能降低并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例數(shù)偏少，隨訪時間仍較短，還需要更長時間、更大樣本量來評估療效。