胡耀華 張超 王紅梅 等

[摘要]目的：探討負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損的效果。方法：選取2017年1月-2018年1月治療的四肢皮膚軟組織缺損患者102例，根據(jù)最終采取的治療方案分為聯(lián)合組（n=41）、VSD組（n=31）和表皮生長因子組（n=30），所有患者行手術(shù)清創(chuàng)并行自體皮片移植修復(fù)，聯(lián)合組給予VSD聯(lián)合表皮生長因子治療，VSD組給予單純VSD治療，表皮生長因子組給予表皮生長因子治療，觀察各組植皮存活率、瘢痕評分及疼痛程度，同時檢測治療前后干擾素-γ（Interferon-γ，IFN-γ）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。結(jié)果：聯(lián)合組植皮存活率為95.12%（39/41），明顯高于VSD組的74.19%（23/31）和表皮生長因子組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。聯(lián)合組瘢痕柔軟度、血管分布、厚度、色澤評分及總分明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各組治療后7d IFN-γ、IL-6和CRP明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;聯(lián)合組治療后7d IFN-γ、IL-6和CRP明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。聯(lián)合組術(shù)后1周、1個月VAS評分明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：VSD聯(lián)合表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損有較好的效果，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]負壓封閉引流;表皮生長因子;皮膚軟組織缺損;清創(chuàng);皮片移植修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）03-0004-03

Abstract： Objective? To investigate the effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined with epidermal growth factor in the treatment of skin and soft tissue defects. Methods? 102 patients with soft tissue defects of the extremities were treated from January 2017 to January 2018， according to the final treatment， the patients were divided into the combined group （n=41）， the VSD group （n=31） and the epidermal growth factor group （n=30）， all patients underwent surgical debridement and autologous skin graft repair. The combined group was treated with VSD combined with epidermal growth factor， the VSD group was treated with VSD alone， the epidermal growth factor group was treated with epidermal growth factor. The survival rate of skin graft， scar score and the degree of pain in the each groups were observed， interferon-γ（IFN-γ）， interleukin-6 （IL-6） and C-reactive protein（CRP） were detected before and after treatment. Results? The survival rate of skin graft in the combined group was 95.12%（39/41）， which was significantly higher than those in the VSD group and the epidermal growth factor group[74.19%（23/31）， 73.33%（22/30）]， the differences were statistically significant （P<0.05）. Scar softness， vascular distribution， thickness， color score and total score in the combined group were significantly lower than those in the VSD group and the epidermal growth factor group（P<0.05）. The levels of IFN-γ， IL-6 and CRP in each group were significantly higher at 7d after treatment than those before treatment（P<0.05）. The levels of IFN-γ， IL-6 and CRP in the combined group were significantly lower than those in the VSD group and the epidermal growth factor group at 7d after treatment（P<0.05）. The VAS score of combined group was significantly lower than that of VSD group and epidermal growth factor group at 1 week and 1 month after operation（P<0.05）. Conclusion? VSD combined with epidermal growth factor is effective in treating skin and soft tissue defects， and is worthy of clinical application.

Key words： vacuum sealing drainage; epidermal growth factor; skin and soft tissue defects; debridement; skin graft repair

皮膚軟組織缺損患者傷口多存在嚴重感染，軟組織對毛細血管形成擠壓作用，進而損傷局部組織血液供應(yīng)，患者還多伴有其他功能器官損傷，誘發(fā)創(chuàng)傷性休克?；颊邫C體抵抗能力普遍較差，即使及時給予預(yù)防性抗生素并清創(chuàng)，術(shù)后多無法避免傷口感染率[1]。故而，探尋有效降低軟組織缺損處感染，加速肉芽組織生長并提高植皮成活率已成為現(xiàn)臨床研究的重要方向。負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）屬于處理軟組織缺損的新技術(shù)，可有效避免血液循壞堵塞并維持負壓效果，進而提高局部抗感染療效。文獻[2]指出內(nèi)胚層和外胚層起源的內(nèi)皮細胞、角膜上皮細胞、真皮層細胞及間質(zhì)細胞等可受表皮生長因子的刺激，加快細胞遷移、增殖速度，加速修復(fù)皮膚。本研究對皮膚軟組織缺損通過VSD聯(lián)合表皮生長因子治療的臨床效果進行了探討，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2018年1月治療的四肢皮膚軟組織缺損患者102例，納入標準[3]：①年齡>18歲，≤65歲者;②因創(chuàng)傷、慢性潰瘍導(dǎo)致皮膚缺損者;③患者及家屬知情同意。排除標準：①有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等影響創(chuàng)面愈合者;②合并有感染者。根據(jù)最終采取的治療方案分為聯(lián)合組（n=41）、VSD組（n=31）和表皮生長因子組（n=30），各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法：所有患者進行前期缺損修復(fù)：常規(guī)方法切取局部轉(zhuǎn)移皮瓣，將掀起的皮瓣以旋轉(zhuǎn)點為軸心通過皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，與創(chuàng)緣皮膚縫合，最大限度縮小創(chuàng)面，注意防止皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)、折疊、受壓而影響血供。表皮生長因子組給予單純重組人表皮生長因子治療，批號20161103購于北京中杉生物醫(yī)藥公司，1ml重組人表皮生長因子注射液對患者靜脈注射給藥。VSD組單純VSD治療：VSD裝置購于武漢維斯第醫(yī)用有限公司，使用生理鹽水、雙氧水、碘伏清除壞死組織和創(chuàng)面異物，凝閉出血點，軟組織覆蓋并保護血管神經(jīng);然后，根據(jù)創(chuàng)面具體情況修剪泡沫敷料，間斷縫針固定邊緣;透氣薄膜封閉創(chuàng)面，3～4cm接負壓裝置連接超出處，后續(xù)持續(xù)負壓改為間斷負壓吸引。聯(lián)合組給予VSD聯(lián)合表皮生長因子治療，先給予VSD治療再注射表皮生長因子，具體方法同VSD組及表皮生長因子組。處理過后對于過大或肉芽組織不健康創(chuàng)面，將肉芽組織清除后無菌紗布包扎，抗菌素紗布濕敷，外用無菌紗布包扎換藥，視創(chuàng)面滲出情況一般每日或隔日換藥。

1.3 檢測方法：取兩組患者治療前、后空腹靜脈血，離心后分離血清，酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測兩組患者治療前后干擾素-γ（IFN-γ）、白細胞介素-6（IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，相關(guān)試劑盒購于南京建成生物研究所，實驗操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 觀察指標：①術(shù)后植皮存活率;②觀察兩組術(shù)后切口疼痛程度：采用視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）評估術(shù)后1周及1個月疼痛，分數(shù)范圍0～10分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重;③瘢痕評分：根據(jù)溫哥華瘢痕評定量表對治療后6個月瘢痕情況進行評估，包括對柔軟度、血管分布、厚度及色澤等4方面，柔軟度分數(shù)0～5分，血管分布評分0～3分，厚度評分0～4分，色澤評分0～3分?？偡譃楦黜椫?，分數(shù)越高，則瘢痕越嚴重[4];④治療前后IFN-γ、IL-6及CRP水平。

1.5 統(tǒng)計學分析：統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用（x?±s）表示，比較使用方差分析;百分比比較使用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 三組植皮存活率比較：聯(lián)合組植皮存活率為95.12%（39/41），明顯高于VSD組的74.19%（23/31）和表皮生長因子組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 三組瘢痕評分比較：聯(lián)合組瘢痕柔軟度、血管分布、厚度、色澤評分及總分明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 三組治療前后血清IFN-γ、IL-6及CRP比較：各組治療后7d IFN-γ、IL-6和CRP明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;聯(lián)合組治療后7d IFN-γ、IL-6和CRP明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 三組術(shù)后疼痛情況比較：聯(lián)合組術(shù)后1周、1個月VAS評分明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

皮膚軟組織缺損是臨床常見疾病，文獻[5-6]提示皮膚軟組織缺損患者病情發(fā)展過程中，極有可能加重軟組織缺損情況，嚴重者還可出現(xiàn)感染。因而，有效清創(chuàng)及促進術(shù)后創(chuàng)面的愈合是治療本病的關(guān)鍵。研究[7]提示VSD法治療軟組織缺損、開放性感染、切口感染，能縮小創(chuàng)面并形成死腔，具有優(yōu)良治療效果，能夠顯著縮短治療時間，有效降低交叉感染發(fā)生率，但具體促進創(chuàng)面愈合的相關(guān)機制仍不明確。負壓治療通過創(chuàng)造一個低壓環(huán)境，降低傷口局部壓力，加快血流循壞速度，促進新生肉芽組織增生進而排出毒素，改善局部血液循環(huán)[8-9]。VSD法在創(chuàng)面滲液引流的同時可有效清除壞死組織，并促進血管生成和肉芽組織的生長;密閉敷料可減少創(chuàng)面感染，助于機體發(fā)揮免疫功能[10-11]。研究提示[12-13]表皮生長因子在極微量的情況下可刺激大分子的分泌及合成，促進皮膚細胞的分裂和生長，促進皮膚新陳代謝，減少皮膚畸形，進而促進潰瘍創(chuàng)面及傷口的愈合，本研究以此為研究點，進行了深入探討。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組植皮存活率明顯高于VSD組和表皮生長因子組;聯(lián)合組瘢痕柔軟度、血管分布、厚度、色澤評分及總分均明顯低于VSD組和表皮生長因子組。上述結(jié)果提示VSD聯(lián)合表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損具有較高的植皮存活率，臨床效果較好。單純負壓吸引提供了一種厭氧和封閉負壓環(huán)境，進而有效降低了感染創(chuàng)面的需氧菌群數(shù)量。但研究[14-15]提示部分單純VSD治療早期由于無法徹底進行清創(chuàng)，進而導(dǎo)致了需氧環(huán)境的形成，滋生了部分需氧菌，影響治療效果。筆者研究認為表皮生長因子作為多功能因子，通過促進組織細胞的分離，加速創(chuàng)面愈合，因而當VSD聯(lián)合表皮生長因子時，可有效進行優(yōu)勢互補，因而治療效果更好。

皮膚軟組織缺損多存在高水平炎癥因子，因而患者機體炎癥因子水平的檢測是評估病情的有效手段。聯(lián)合組治療后7d IFN-γ、IL-6和CRP均明顯低于VSD組和表皮生長因子組;聯(lián)合組術(shù)后1周、1個月VAS評分均明顯低于VSD組和表皮生長因子組。結(jié)果提示VSD聯(lián)合表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損效果更好，可有效降低機體炎癥水平及患者疼痛感。研究發(fā)現(xiàn)VSD通過創(chuàng)造較清潔的負壓環(huán)境能夠有效防止交叉感染和污染，亦可促進毛細血管增生和擴張，加速肉芽組織生長，進而促進創(chuàng)面愈合。表皮生長因子可加速皮膚的生長代謝及上皮細胞增生，進而加速缺損創(chuàng)面的愈合速度，減輕患者疼痛感，因而聯(lián)合治療效果更好。

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[收稿日期]2018-08-15

本文引用格式：胡耀華，張超，王紅梅，等.VSD聯(lián)合表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損的效果研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（3）：4-7.