薛紫涵 蘆笛 李桂珍

[摘要]目的：探討面部韌帶根部注射填充透明質(zhì)酸改善輕中度面部老化、維持面部年輕狀態(tài)的經(jīng)驗和體會。方法：對23例輕中度面部松垂就醫(yī)者進行雙側(cè)眼眶韌帶、顴骨韌帶、面頰上頜骨韌帶及下頜骨韌帶根部注射適量透明質(zhì)酸。結(jié)果：23例就醫(yī)者術(shù)后面部松垂現(xiàn)象均得到不同程度的改善，術(shù)后即刻可見效果，未出現(xiàn)瘀青、血腫或血管栓塞等不良反應(yīng)，均對術(shù)后效果滿意。結(jié)論：面部韌帶根部注射填充透明質(zhì)酸改善輕中度面部老化，操作簡便、安全、臨床效果顯著。

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸;注射美容;面部韌帶;韌帶根部;面部老化;面部年輕化

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）03-0001-04

Abstract： Objective? To investigate the experience of hyaluronic acid （HA） injection at the root of facial ligaments to rejuvenate the mild and moderate facial aging and maintain the facial state of youth. Methods? 23 cases of mild to moderate facial aging patients were treated with bilateral orbital ligaments， zygomatic ligaments， cheek maxillofacial ligaments and mandibular ligament roots with appropriate HA. Results? The facial aging was improved in 23 cases， and the effect was seen immediately after the injection. There was no adverse reaction such as bruise， hematoma or vascular embolization. All the patients were satisfied with the postinjection effect. Conclusion? HA injection at the root of the facial ligament can rejuvenate the mild and moderate facial aging. This method is simple， safe and effective.

Key words： hyaluronic acid; injection cosmetic operation; facial ligaments; ligament root; facial aging; facial rejuvenation

自古至今，抗衰老、面部年輕化一直是人們關(guān)心和研究的重大問題。早在二十世紀早期，就有通過切除松弛皮膚組織來改善面部衰老的整形手術(shù)的記載[1-2]。傳統(tǒng)的面部年輕化主要通過手術(shù)手段，存在治療時間長、創(chuàng)傷大、恢復期長、不良反應(yīng)及并發(fā)癥風險高等問題。近年來，微創(chuàng)、非手術(shù)治療發(fā)展迅速，注射填充劑為最常用的手段之一，據(jù)美國美容整形外科學會的統(tǒng)計，2005年-2006年美國非手術(shù)填充美容治療增長59%，在2006年-2007年又增長了35%，近幾年也有平穩(wěn)增長趨勢[3]。

面部有很多支持韌帶，呈樹狀分布，連接真皮和骨膜[4-5]。組織學上，它們是起源于骨膜、深層肌筋膜或淺表肌腱膜系統(tǒng)（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）的致密纖維組織。它們垂直穿過各個層面，起著支撐固定軟組織的重要作用。隨著年齡的增長，韌帶損傷是不可避免的，松弛、下垂，強度下降甚至消失[6-7]。本次研究是通過于面部韌帶根部注射填充透明質(zhì)酸來加固韌帶支撐，增加韌帶強度，改善輕中度面部老化、維持年輕狀態(tài)，此方法操作簡便、便于掌握、安全有效， 共治療了23例輕中度面部松垂就醫(yī)者， 取得了較滿意的效果。

1? 臨床資料

收集2017年5月-2018年5月，門診就診，要求選用微創(chuàng)、非手術(shù)手段改善輕中度面部松弛就醫(yī)者共23例，均為女性，年齡30～65歲，平均年齡42歲。主要表現(xiàn)為眉外側(cè)低平，淚溝、鼻唇溝形成，部分就醫(yī)者伴有下面部松垂、木偶紋形成。均同意選擇透明質(zhì)酸注射于相應(yīng)面部韌帶根部糾正面部老化、維持年輕狀態(tài)。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準備：術(shù)前了解就醫(yī)者有無高血壓、糖尿病、心腦血管病史;術(shù)前是否進食;術(shù)前2周停用擴血管和抗凝血藥物，避開月經(jīng)期，如就醫(yī)者有需求，治療前至少40min于注射部位涂抹利多卡因軟膏，或予以注射部位冰敷。每人預計注射透明質(zhì)酸（瑞藍2號）2～3ml。

2.2 注射位點定位：①眶周韌帶位置：位于瞳孔外緣垂線、眉毛上方、額顴縫上可觸及骨面一凹陷處，約為眉峰上方0.5cm處，左手大魚際按壓顳部向外上方提拉固定皮膚后右手指再觸及凹陷處，位于原觸及位點下方，約為眉峰處，標記該點為注射1點;②顴韌帶位置：位于顴部側(cè)面，顴弓骨上方，按壓可觸及骨面兩處凹陷，間距1.5～2.0cm，左手大魚際同上提拉固定顳部皮膚，再觸及該兩點，標記為注射2點、3點;③頰上頜韌帶位置：位于鼻翼角旁，上頜骨梨狀窩處，按壓為鼻翼角旁最凹陷處，標記該點為注射4點;④下頜韌帶位置：下頜骨體前中部1/3處，按壓可觸及下頜骨體處一凹陷，標記該點為注射5點。見圖1。

2.3 手術(shù)步驟：搖高治療床靠背，就醫(yī)者背靠治療床取坐位，畫線筆標記注射位點，分別為雙側(cè)眼眶韌帶根部各1點、雙側(cè)顴骨韌帶根部各2點、雙側(cè)面頰上頜骨韌帶根部各1點及雙側(cè)下頜骨韌帶根部各1點（見圖1）。常規(guī)碘伏或酒精消毒術(shù)區(qū)，術(shù)者帶無菌手套，左手大魚際按住就醫(yī)者顳部皮膚向外上方提拉并固定，右手于標記位點銳針垂直進針至骨面凹陷處，即韌帶基底部，回抽后緩慢推注透明質(zhì)酸（瑞藍2號），單側(cè)面部注射劑量約為注射位點1，眼眶韌帶根部0.1～0.2ml;注射位點2、3，顴骨韌帶根部2點，每點各0.2ml;注射位點4，面頰上頜骨韌帶根部0.3ml;注射位點5，下頜骨韌帶根部0.1～0.2ml。均為單點注射，注射過程中針尖位置不變，注射后緩慢松開固定手（左手），注射位點無需按摩，注射單側(cè)后囑就醫(yī)者照鏡觀察效果。5點注射后，共計使用透明質(zhì)酸（瑞藍2號）約2ml。再根據(jù)就醫(yī)者情況，可予以淚溝、鼻唇溝、木偶紋等處的淺層組織少量補充填充。

3? 結(jié)果

本組共23例就醫(yī)者，未出現(xiàn)紅腫、疼痛、瘀青、過敏反應(yīng)、硬塊結(jié)節(jié)、填充物移位、血管栓塞、皮膚壞死等不良反應(yīng)，注射后均有不同程度的提升眼角、提升顴下部松弛、提升法令紋、口角上揚、下頜緣更清晰、面部更緊致等效果。通過隨訪，注射效果約持續(xù)3～6個月，維持效果需半年后再次注射。典型病例見圖2～3。

4? 討論

面部老齡化的發(fā)生是內(nèi)外共同作用的結(jié)果，醫(yī)生進行美容操作的時候應(yīng)考慮以下幾點：首先，隨著年齡的增長，細胞外基質(zhì)蛋白（膠原蛋白和彈性蛋白）含量減少，導致皮膚變薄易碎，容易起皺[8-13]。其次，在臉部的不同部位的脂肪組織為獨立組分。皮下組織層老化有兩種發(fā)生方式：一種是深層脂肪萎縮，太陽穴、眶周、頰區(qū)脂肪墊萎縮與老化，導致太陽穴、眼瞼和臉頰凹陷;另一種是淺層脂肪下垂，下瞼下垂的脂肪墊造成了鼻顴溝，顴部脂肪墊下降，加重了鼻唇溝，唇頦脂肪墊下垂又造成下顎畸形。換句話說，深層脂肪收縮和淺表脂肪下垂加速了衰老[14-15];第三，面部表情肌位于淺筋膜，被包含在SMAS里，而SMAS也存在老化。SMAS層松弛時，SMAS和表情肌張力隨之降低[16-17];第四，即之前提到的面部支持韌帶松弛、下垂、強度下降甚至消失，支撐點之間的軟組織開始膨出、皺褶;第五，面部骨骼存在骨吸收過程。成年早期，骨量逐漸增加到峰值水平。隨后，面部骨骼開始吸收，特別是在眶周中上和下部的幾個部位及中上頜骨與前下顎下頜骨體部。這些變化導致其表面軟組織和面部凹陷加劇。通過了解面部衰老解剖學，不難看出，衰老是從表皮至骨質(zhì)都有松垂、萎縮的情況，因此，在糾正面部衰老的過程中，若不先對組織進行提升、固定處理，而單純填充組織容量，治療效果必將不盡人意，會進一步增加下垂組織的重力，使下垂顯得更加明顯，面部臃腫。且與白種人相比，亞洲人群更是以組織下垂為主因的衰老方式[18]。本文介紹的面部韌帶根部注射填充透明質(zhì)酸就是通過對面部韌帶根部進行加固，就像打樁一樣，加大韌帶對軟組織的支撐作用，從而起到面部提升的效果。

臨床工作中，有過透明質(zhì)酸注射經(jīng)驗的醫(yī)生不難發(fā)現(xiàn)，對于同時存在面部松弛和容量萎縮的就醫(yī)者，單純予以容量填充，術(shù)后效果不佳。例如已經(jīng)出現(xiàn)外眉下垂的就醫(yī)者，在進行眉弓填充時，會發(fā)現(xiàn)填充后眉毛位于眉骨的下方，需要予以修眉，刮除眉尾部的眉毛來改善術(shù)后效果，但若將填充物注射至眉尾，會發(fā)現(xiàn)注射物在眉弓下方加大了下垂眉毛的重量，使上瞼臃腫、眉下垂更明顯。再如，面頰部組織下垂，加重了鼻唇溝，但如果單純予以鼻唇溝淺層填充透明質(zhì)酸，消耗透明質(zhì)酸的量較大，有時一側(cè)填充1ml以上的透明質(zhì)酸效果仍然不理想，并且由于過多的淺層注射，透明質(zhì)酸隨著面部表情運動被擠壓到淚溝與鼻唇溝之間，使得鼻唇溝處陰影形成，反而加重鼻唇溝的深度。因此，近年來，越來越多的臨床醫(yī)生主張透明質(zhì)酸注射聯(lián)合光電、激光、埋線提升等方法，達到更理想的面部年輕化的療效。

面部支持韌帶可簡單分為真性和假性，假性支持韌帶在深淺筋膜之間或者是皮膚和筋膜之間，有一些相對致密的結(jié)構(gòu)，例如頸闊肌耳韌帶、咬肌皮膚韌帶等。本文所提及的是面部真性的支持韌帶，連接皮膚與骨膜，眶韌帶自眶外上顳嵴骨膜垂直到達皮膚真皮層，該點注射可以改善眉尾下垂，上瞼松垂及皮膚松弛。顴韌帶對維系中面部軟組織張力至關(guān)重要，一般認為其起始端位于顴弓偏下或下緣，與眼輪匝肌韌帶構(gòu)成顴間隙上下界，外側(cè)較內(nèi)側(cè)更厚、更致密，該點注射可以改善“蘋果肌”扁平、中面部松弛，顴袋、顴下凹陷，口角下垂。頰上頜韌帶起自梨狀窩旁，鼻翼緣水平的上頜骨骨膜，終于鼻唇溝最上方的凹陷處皮膚真皮層，質(zhì)地致密，與顴韌帶相似，該點注射可以改善鼻唇溝紋。下頜韌帶可分為內(nèi)中外側(cè)分支，起到固定懸吊下頜體部的面頸部皮膚，維持頸頜部的曲線，其存在與下頜槽及下頜褶皺形成存在密切聯(lián)系，該點注射可以改善下頜緣松弛、贅頰、下頜皺褶、木偶紋。

面部韌帶根部注射透明質(zhì)酸即是將面部軟組織予以提升、固定，注射后會呈現(xiàn)外眉提升;淚溝與眼睛的夾角變小、淚溝變淺;鼻唇溝變淺、變淡;下頜緣輪廓改善等效果。之后可根據(jù)就醫(yī)者情況進行淚溝、鼻唇溝、木偶紋的填充，填充透明質(zhì)酸的量會更少，效果會更好。且因面部韌帶根部注射為深及骨面的單點注射，注射過程中針尖位置保持不動，保證回抽有效，大大減少了填充物注入血管的風險。因此，該方法簡便、易于掌握，安全性高，減少透明質(zhì)酸用量;糾正單純予以面部容量填充后臃腫、下垂加重的問題。

采用面部韌帶根部注射填充透明質(zhì)酸法改善面部老化需要注意以下幾點：①該法主要作用為維持年輕狀態(tài)，糾正輕中度面部松垂就醫(yī)者，對于重度面部松弛就醫(yī)者，還是建議其行手術(shù)改善;②要選擇軟組織容量相對較少的，軟組織本身比較厚重的就醫(yī)者提升效果不佳;③每個注射位點的劑量并不是固定的，可以根據(jù)就醫(yī)者松弛的程度選擇具體注射劑量，松弛越嚴重劑量越大;④注射時要注意一只手大魚際按住顳部皮膚組織并向后上方提拉固定，另一只手在提拉狀態(tài)下注射，就像將一塊布釘在墻上，需要先把布固定到要釘?shù)奈恢蒙?⑤面部組織較薄的就醫(yī)者，即使是深層注射，注射后局部也可能會出現(xiàn)小凸起的情況，切記不要按摩，按摩會破壞其在韌帶根部的支撐作用，注射后2～3d凸起會自行緩解，囑就醫(yī)者術(shù)后2周不要按摩，不要向下搓揉面部;⑥第一次填充后效果維持在3～6個月，建議每半年用該法治療一次，多次注射后，效果維持時間會有所延長;⑦本文臨床觀察的就醫(yī)者均注射的是瑞藍2號透明質(zhì)酸（藥品供應(yīng)局限），如果可以選擇使用分子顆粒更大、硬度、黏度更高的產(chǎn)品注射效果更佳、維持時間更長。

隨著人們生活水平的不斷提高，對美和健康的需求越來越多。透明質(zhì)酸等微創(chuàng)、注射治療，因其操作簡便、效果立竿見影、幾乎不需要恢復期，有著瞬間美容及午間美容的美譽，現(xiàn)已越來越被人們廣泛接受與運用，其有效改善了就醫(yī)者的外觀及精神狀態(tài)，使其更加美麗、健康、年輕、自信。本文介紹的“面部韌帶根部注射填充透明質(zhì)酸法改善輕中度面部老化、維持面部年輕狀態(tài)”的方法簡單易行，便于掌握，特別是該法安全性較高，大大降低了血管栓塞的風險，且非常實用。本組就醫(yī)者術(shù)后恢復快，效果滿意，無近遠期并發(fā)癥發(fā)生，自然美觀，臨床效果顯著，是一種安全、有效的治療方法。

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[收稿日期]2018-09-17

本文引用格式：薛紫涵，蘆笛，李桂珍，等.面部韌帶根部填充透明質(zhì)酸改善輕中度面部老化[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（3）：1-4.