朱書芳

摘 要：總結1例創(chuàng)傷后骨髓炎的治療過程，探討純次氯酸沖洗液在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥菌感染傷口的應用效果。結合前期治療過程、檢查資料，重新設計治療方案，以減少機體耐藥和肝腎損害、改善肢體功能、促進愈合為目標，采用清創(chuàng)、沖洗吸引、純次氯酸、濕性敷料抗感染引流、飲食調節(jié)、后期植皮等綜合治療，傷口完成愈合。

關鍵詞：骨髓炎；負壓引流；清創(chuàng)；純次氯酸 ；濕性敷料

中圖分類號：R683 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.061

文章編號：1006-1959（2018）12-0186-02

Abstract：The treatment process of 1 cases of posttraumatic osteomyelitis was summarized，and the effect of pure hypochloric acid irrigation solution on the wound of methicillin resistant staphylococcus aureus resistant bacteria was discussed.Combine the pre-treatment process and examination data，redesign the treatment plan to reduce the body's resistance and liver and kidney damage， improve limb function，and promote healing.Use debridement，flushing attraction，pure hypochlorous acid，wet dressing to resist infection and drainage.Comprehensive treatment such as diet regulation，post-skin grafting，and wound healing.

Key words：Osteomyelitis；Negative pressure drainage；Debridement；Pure hypochloric acid；Wet dressing

化膿性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis）是由化膿性細菌感染引起的病變，包括骨膜、骨密質、骨松質及骨髓質組織的炎癥，如果開放性骨折或骨折手術后出現(xiàn)了感染，稱為創(chuàng)傷后骨髓炎，可為急性或慢性，病變都在骨折端附近，金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌[1]。慢性化膿性骨髓炎一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或數(shù)十年仍不能痊愈，目前，對大多數(shù)患者，通過妥善的計劃治療，短期內可以治愈[2]。本案例治療耐藥金黃色葡萄球菌感染傷口41 d愈合，隨訪6個月無炎癥復發(fā)，特報告如下。

1病例介紹

患者，男，41歲，于2016年3月5日外傷導致左脛腓骨上段開放性骨折，6 h后在某醫(yī)院行脛骨骨折鋼板內固定術，術后20 d傷口愈合出院。2016年5月6日因“高燒3天、骨折部位破潰流膿”再次住院，當時化驗報告：C反應蛋白28.6 mg/L；血沉45 MM/H；中性粒細胞比率80.7%。X光片報告軟組織炎癥、骨質疏松、骨折段骨膜反應，CT報告：左膝關節(jié)上方及斷端下方均有骨質疏松和軟組織炎癥表現(xiàn)。行切開清創(chuàng)引流，引流液細菌培養(yǎng)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽性，診斷為骨髓炎。曾給予阿米卡星、左氧氟沙星、蘭索拉唑、慶大霉素、萬古霉素等敏感藥物靜脈治療，局部傷口負壓引流（VSD）、遠紅外理療、生肌膏涂抹等，患側肢體絕對制動，為防止深靜脈血栓形成增加低分子肝素鈉每日皮下注射，傷口3月余未愈，患者自感膝關節(jié)疼痛腫脹逐漸加重、膝關節(jié)、踝關節(jié)僵硬并發(fā)活動受限，于2016年8月25日轉診我院治療。門診檢查情況：體重指數(shù)（BMI）25.1 kg/m2，左脛骨上段黑色痂皮覆蓋，面積1.5 cm×1.2 cm大小，周邊皮膚紅腫明顯，有觸痛及波動感，數(shù)字法疼痛評分8分，去除痂皮有膿血流出，清除膿液見鋼板及骨質裸露，11～13點方向潛行深度2.8 cm，輕輕按壓傷口上方腫脹部位，仍有大量黃色膿液伴有暗紅色血液流出。

治療過程：停用全身用藥，增加豆類、奶和骨湯等食物攝入，0.1%利多卡因局部麻醉下沿破潰處向上延長切口2 cm，紗布壓迫止血后，生理鹽水、雙氧水、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面，使用電動吸引器吸引創(chuàng)面及鋼板周邊液體，磺胺嘧啶銀敷料（SSD）10 cm×4 cm引流條放置引流，紗布包扎，換藥1次/d，3 d后膿液減少，關節(jié)疼痛和腫脹無明顯減輕，加用0.01%純次氯酸（紐儲非傷口沖洗液）10 ml噴灑傷口內，靜置1 min以上放置引流，其它方案不變，第12 天患者膝、踝關節(jié)“非常輕松可以適當活動”，疼痛評分0分，創(chuàng)面周邊有少量肉芽增生，吸引鋼板周邊有紅色血液滲出，停用負壓吸引，繼續(xù)0.01%純次氯酸沖洗、藻酸鹽銀敷料填充，改換藥1次/2 d，第21天，無明顯滲液，12點方向深度1 cm，創(chuàng)面周圍組織100%紅色，大腿內側自體皮移植閉合創(chuàng)面，20 d后傷口愈合。

后期評價：治療過程患者無發(fā)燒，膝、踝關節(jié)腫脹逐漸緩解、消失，活動恢復。3個月后可以拄拐步行，輔助檢查：膝關節(jié)諸骨骨質疏松，C反應蛋白11.1 mg/L，其它正常。囑咐患者每日進食適量補充豆、奶、骨質等，做踝關節(jié)、膝關節(jié)小幅度活動，避免患肢負重走路。6個月后輔助檢查：骨折斷端有部分骨痂樣增生，骨質疏松癥狀較前期減輕。

2討論

2.1前期治療分析 根據(jù)患者的病史、癥狀體征及輔助檢查，符合慢性創(chuàng)傷性骨髓炎的表現(xiàn)[3]；目前萬古霉素仍是治療MRSA感染的首選藥物，有效的血藥濃度可保證使用的效果和安全[4，5]；案例早期的藥物使用效果不佳可能和使用方法有關。

2.2局部用藥的有效性 病灶清除灌注引流術療效肯定[6-8]，案例早期雖然使用負壓引流但炎癥控制不佳，后期治療加用純次氯酸沖洗、磺胺嘧啶銀引流增加了抗感染效果。

2.3關注用藥安全 抗菌藥物進入人體以后，在抑制、殺滅細菌發(fā)揮治療作用的同時，也會引起很多的不良反應，甚至造成藥源性疾病[9]。合理使用抗菌藥物可以降低耐藥的發(fā)生率和危害性[10]。考慮患者前期的治療時間長，藥物使用較多，后期的治療方案首選了局部治療，最大限度減少了全身用藥的副作用。

2.4合理使用傷口敷料 引流用濕性敷料SSD含銀離子和磺胺嘧啶兩種成分，緩釋、長效的雙重抗菌作用以及特殊材質的疏水特性，有利于腔隙內炎性控制及滲液引流，但要注意磺胺類過敏的患者禁止使用。

2.5活動適度，預防并發(fā)癥 患者關節(jié)周圍骨質疏松考慮和廢用性的骨質改變有關，后期要鼓勵逐漸增加活動和鈣劑的補充，促進康復，適度活動也可以避免深靜脈血栓形成，減少抗凝藥物長期應用，改善機體的凝血功能。

2.6骨髓炎的治療方向 骨髓炎的治療方案是手術治療和抗菌藥物治療的相互補充。對于有死骨和有異物的骨髓炎，手術清創(chuàng)是決定性治療手段[11]后期治療在除外死骨和異物的前提下，采取了清創(chuàng)、沖洗及負壓吸引，使腔隙內炎性滲液有效清理。純次氯酸廣譜殺菌，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有效，純次氯酸沖洗液在創(chuàng)面靜置1 min，保證作用時間和充分浸透到縫隙中，相對于全身用藥，局部使用液態(tài)的純次氯酸更加安全，殺菌效果肯定。

創(chuàng)傷性骨髓炎目前研究最為火熱的主要在于“骨缺損的填充”和“局部載藥系統(tǒng)”兩方面，有學者提出了植入物表面加用銀離子涂層抗感染的設想[12]。創(chuàng)面局部的抗感染治療已經(jīng)引起專家共識，希望純次氯酸的局部抗菌效果得到更多的案例反饋和數(shù)據(jù)印證。

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收稿日期：2017-10-20；修回日期：2017-12-06

編輯/雷華