李相成，江王杰

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院肝膽中心，江蘇 南京 210029)

肝門(mén)部膽管癌是指發(fā)生于左、右肝管，匯合部及肝總管上皮組織的一類(lèi)惡性腫瘤，發(fā)病率較低，約占所有惡性腫瘤的2%。具體病因不明，從全球范圍看，東南亞國(guó)家人群發(fā)病率相對(duì)較高，華支睪吸蟲(chóng)的感染是主要危險(xiǎn)因素；西方國(guó)家人群相對(duì)少見(jiàn)，原發(fā)性硬化性膽管炎是其重要誘因[1-2]。肝門(mén)部膽管癌發(fā)病隱匿，早期無(wú)明顯臨床癥狀，當(dāng)病人出現(xiàn)進(jìn)行性無(wú)痛性梗阻性黃疸時(shí)，大多已屬晚期。手術(shù)是當(dāng)前唯一可能治愈的方法[3]。然而，很多病人就診時(shí)已有局部侵犯或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了根治性切除的機(jī)會(huì)[4]，僅能采取減黃、改善肝功能等姑息性的治療，病人最終死于肝衰竭、繼發(fā)嚴(yán)重感染等[5]。雖然在過(guò)去的幾十年中，肝門(mén)部膽管癌病人的診斷、治療等方面取得了一些進(jìn)展，但對(duì)于肝膽外科的醫(yī)生而言，早期診斷、提高手術(shù)切除率仍然是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

一、組織學(xué)分型及臨床表現(xiàn)

基于腫瘤的組織學(xué)外觀，可分為三種不同的亞型：硬化型，結(jié)節(jié)型和乳頭型[5]。①硬化型最常見(jiàn)，常侵犯周?chē)M織，導(dǎo)致膽管環(huán)狀增厚，尤其是膽管周?chē)窠?jīng)和血管，引起相關(guān)的纖維化和組織炎癥[6]；②結(jié)節(jié)型膽管癌質(zhì)硬，可見(jiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)突出到管腔內(nèi)；③乳頭型肝門(mén)部膽管癌相對(duì)罕見(jiàn)，且很少侵犯周?chē)M織，預(yù)后相對(duì)較好。

肝門(mén)部膽管癌病人的臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤的類(lèi)型、分期及腫瘤所在的位置[7-8]。間斷性黃疸是乳頭型肝門(mén)部膽管癌的典型表現(xiàn)[8]；大多數(shù)進(jìn)展期的病人均會(huì)出現(xiàn)阻塞性黃疸；當(dāng)腫瘤位于左或右肝管引起不完全阻塞時(shí)，黃疸并非其突出表現(xiàn)，病人常有疲勞、腹痛、體重減輕、皮膚瘙癢等消化道疾病常見(jiàn)癥狀，缺乏特異性，早期明確診斷比較困難。

此外，約有1/4的病人黃疸是由肝門(mén)部良性梗阻(如術(shù)后匯合部膽管損傷、原發(fā)性硬化性膽管炎、Mirizzi綜合征等)或者其他惡性腫瘤(如膽囊癌)壓迫阻塞了肝門(mén)部所致，與肝門(mén)部膽管癌的臨床表現(xiàn)類(lèi)似，應(yīng)注意鑒別。

二、臨床分型分期

臨床最常用的是Bismuth-Corlette分型[9]，即Ⅰ型：腫瘤侵犯肝總管，但位于左、右肝管匯聚部以下；Ⅱ型：累及左、右肝管匯聚部和肝總管；Ⅲa型：侵犯左、右肝管匯聚部、肝總管和右肝管；Ⅲb型：侵犯左、右肝管匯聚部、肝總管和左肝管；Ⅳ型：侵犯兩側(cè)肝管、雙側(cè)肝管二級(jí)分支。該分型主要評(píng)估膽道累及程度，無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)可切除性及預(yù)后。

Blumgart/MSKCC T分期[10]囊括了肝葉萎縮、腫瘤侵犯膽管范圍、門(mén)靜脈侵犯3個(gè)因素，即T1期：腫瘤侵犯膽管匯聚部和單側(cè)擴(kuò)散至二級(jí)膽管；T2期：同側(cè)門(mén)靜脈受累及，有或無(wú)同側(cè)肝葉萎縮及Tl期上述表現(xiàn)；T3期：腫瘤侵及膽管匯合部和雙側(cè)擴(kuò)散至二級(jí)膽管，或侵犯雙側(cè)門(mén)靜脈分支，或侵犯門(mén)靜脈主干，或侵犯單側(cè)二級(jí)膽管和對(duì)側(cè)門(mén)靜脈受累，或侵犯單側(cè)二級(jí)膽管伴對(duì)側(cè)肝萎縮。此分型能評(píng)估腫瘤可切除性，但未考慮肝動(dòng)脈、肝實(shí)質(zhì)侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素。

國(guó)際膽管癌組織分期[11]包括膽管侵犯程度、腫瘤大小、腫瘤病理類(lèi)型、肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、肝臟基礎(chǔ)疾病、預(yù)計(jì)剩余肝體積等內(nèi)容，是目前最全面的評(píng)估方法，但其分期內(nèi)容復(fù)雜，臨床難以應(yīng)用，且目前尚缺乏臨床研究驗(yàn)證該分期系統(tǒng)。

AJCC的TNM分期[12]主要基于病理學(xué)檢查。按TNM分期，肝門(mén)部膽管癌可分為0～Ⅳ期，即0期：無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原位癌；Ⅰ期：腫瘤侵犯黏膜層或肌層，無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅱ期：腫瘤累及肌層及周?chē)Y(jié)締組織，無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅲ期：腫瘤侵犯肌層和周?chē)Y(jié)締組織，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳa期：腫瘤侵犯鄰近組織，有或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳb期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)論腫瘤大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該分期主要對(duì)腫瘤進(jìn)行分期評(píng)估，與病人預(yù)后密切相關(guān)。

三、肝門(mén)部膽管癌的診斷

肝門(mén)部膽管癌的早期診斷相對(duì)困難，尤其與原發(fā)性硬化性膽管炎相鑒別時(shí)。其明確診斷需結(jié)合發(fā)病誘因、典型臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

(一)影像學(xué)診斷

1.內(nèi)鏡超聲(EUS)和膽管內(nèi)超聲(IDUS) EUS能夠直接檢測(cè)胃、十二指腸附近的器官或組織[13]，對(duì)體積較小的肝門(mén)部腫瘤有著較好的敏感性。據(jù)統(tǒng)計(jì)：約有15%～20%的肝門(mén)部膽管癌病人腹部影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腫塊，而在EUS下卻發(fā)現(xiàn)了肝門(mén)部腫瘤[14]。IDUS探查惡性狹窄時(shí)常表現(xiàn)為膽管壁低回聲，伴邊緣不規(guī)則[15]，診斷敏感性較高。Choi等[16]的一項(xiàng)前瞻性研究表明：IDUS能夠發(fā)現(xiàn)肝門(mén)部膽管癌，并能精確指導(dǎo)腫瘤的分期。因此，他們強(qiáng)烈建議在可切除的肝門(mén)部膽管癌病人中，使用IDUS做最佳的手術(shù)規(guī)劃。

2.CT CT是評(píng)估腫瘤的大小、腫瘤是否規(guī)整、肝臟是否有萎縮的有效手段，并能評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)軟組織侵犯范圍以及腫瘤和血管的關(guān)系[13,17]。多排螺旋CT(MDCT)能獲得良好的空間分辨率，可清晰顯示腫瘤與肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈的關(guān)系，將可切除性評(píng)估的精度提升至74.5%～91.7%[18]。然而，其對(duì)于淋巴結(jié)或者腹膜轉(zhuǎn)移診斷的精確性則顯著降低[19]。多相CT有助于評(píng)估腫瘤與肝門(mén)部結(jié)構(gòu)的關(guān)系。動(dòng)脈相，腫塊常表現(xiàn)為膽管周邊的環(huán)形強(qiáng)化，解剖變異的肝動(dòng)脈以及動(dòng)脈受腫瘤累及情況在此相能較好的識(shí)別；門(mén)靜脈相可見(jiàn)輕度強(qiáng)化的膽管壁，主要強(qiáng)調(diào)了腫瘤與門(mén)靜脈及毗鄰肝實(shí)質(zhì)之間的關(guān)系。延遲期可見(jiàn)腫塊持續(xù)強(qiáng)化[17,20]。CT血管造影也有助于識(shí)別肝門(mén)部血管受累情況。最近，日本學(xué)者[21]的研究顯示：多層面三維重建CT(multi-3DCT)結(jié)合經(jīng)口膽道鏡(POCS)的活檢結(jié)果是精確診斷肝門(mén)部膽管癌沿膽管浸潤(rùn)情況(尤其在診斷膽管淺表已有侵犯而未出現(xiàn)膽管壁增厚時(shí))的可靠方法，并能在術(shù)前指導(dǎo)膽管切緣的選擇。

3.MRI和磁共振胰膽管成像(MRCP) 很多中心均以MRI結(jié)合MRCP作為診斷膽管癌、進(jìn)行臨床分期的首選，主要得益于MRI的優(yōu)勢(shì)：①顯著的軟組織對(duì)比度可以更容易地識(shí)別腫瘤及其范圍；②MRCP能夠更直觀地顯示膽道樹(shù)，找到梗阻部位，并提供重要信息，如血管和淋巴結(jié)是否受累，肝臟萎縮情況，鄰近肝實(shí)質(zhì)的侵犯，可評(píng)估膽管內(nèi)和膽管周?chē)[瘤的范圍。MRI/MRCP典型表現(xiàn)為：肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張、肝門(mén)部出現(xiàn)軟組織腫塊影、肝門(mén)部膽管突然截?cái)嗟取Ｓ醒芯匡@示[22]：MRI對(duì)肝門(mén)部膽管癌的檢測(cè)敏感性約為90%，高于單獨(dú)選用MDCT的敏感性。此外，因MRCP是利用水成像進(jìn)行膽管三維重建，具有非侵襲性、不需要對(duì)比劑等特點(diǎn)，具有與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)同樣的診斷效果，因此，MRI結(jié)合MRCP越來(lái)越多地應(yīng)用于肝門(mén)部膽管癌診斷。不足在于，與MDCT相比，MRI具有空間分辨率低、需要更久的成像時(shí)間、可能出現(xiàn)偽影等缺點(diǎn)；與ERCP相比，不能直接觀察乳頭、不能行組織學(xué)檢查；此外，對(duì)于不能屏氣或者有膽道支架置入的病人，MRI的應(yīng)用也受到了限制。

4.ERCP和經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影(PTC) 兩者均能清晰顯示膽道樹(shù)的全貌、梗阻的部位、病變的范圍；同時(shí)，在組織活檢診斷方面，ERCP和PTC也有著相近的敏感性和特異性(分別是75%、85%和70%、75%)[23]。其中，ERCP可采用膽管細(xì)胞刷片和腫瘤組織鉗夾來(lái)獲得決定性診斷。但是，刷片細(xì)胞的數(shù)量有限，且膽管癌多呈黏膜下浸潤(rùn)，因而細(xì)胞刷片的靈敏度和組織活檢的陽(yáng)性率均較低。此外，兩種方法的缺點(diǎn)是均為侵入性的檢查，可導(dǎo)致出血、膽道感染、并發(fā)胰腺炎等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，相比之下，MRCP、EUS等無(wú)創(chuàng)檢查更安全、優(yōu)勢(shì)更加明顯。因此，ERCP和PTC更適合用于術(shù)前減壓、膽汁引流等治療手段。最近一項(xiàng)研究[24]表明：將3D可視化技術(shù)和3D打印技術(shù)應(yīng)用于ERCP，可減少膽道造影劑的使用，指導(dǎo)膽道支架的置入，并降低膽管炎的發(fā)生，這為肝門(mén)部膽管癌病人的診治提供了新思路。

(二)腫瘤標(biāo)志物

對(duì)于膽管癌的診斷，癌抗原(CA)19-9和癌胚抗原(CEA)的應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高。雖然兩者均不能作為腫瘤定位的診斷，但可作為臨床治療效果和術(shù)后隨訪的指標(biāo)。CA19-9診斷惡性狹窄的敏感性和特異性分別為76%和92%，而CEA則分別為33%～84%和33%～100%[25]。由于均不具備特異性強(qiáng)、靈敏度高、穩(wěn)定性好的特點(diǎn)，臨床上常將兩者聯(lián)合檢測(cè)以提高診斷效率。Juntermanns等[26]對(duì)1998年至2008年間136例病人術(shù)前血清CA19-9和CEA水平與腫瘤分期、可切除率和生存率進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：CA19-9和CEA的結(jié)果與腫瘤的分期有關(guān)。如果病人術(shù)前CA19-9和CEA血清水平顯著升高，則提示其生存率更差，手術(shù)不能切除的概率明顯增高。該研究對(duì)于病人預(yù)后評(píng)判具有一定的參考價(jià)值。

(三)腹腔鏡探查

術(shù)前應(yīng)用腹腔鏡探查和判斷腫瘤分期是一種行之有效的方法。腹腔鏡可以檢查肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移情況，并能評(píng)估術(shù)前影像的準(zhǔn)確性，及時(shí)識(shí)別因轉(zhuǎn)移而不可切除的病人，避免不必要的開(kāi)腹手術(shù)，因此，可作為行根治性切除手術(shù)前的常規(guī)項(xiàng)目。

四、肝門(mén)部膽管癌的治療

當(dāng)前肝門(mén)部膽管癌的治療仍然是以手術(shù)切除為主。對(duì)于尚可手術(shù)的病人，R0切除的根治性手術(shù)治療被認(rèn)為是肝門(mén)部膽管癌的最佳治療方式；對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的病人，放化療、生物治療等輔助治療對(duì)于延長(zhǎng)其生存期也至關(guān)重要。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)充分結(jié)合術(shù)前影像、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，指導(dǎo)正確的Bismuth-Corlette分型，正確評(píng)估其可切除性，必要時(shí)可術(shù)中探查，盡可能提高手術(shù)切除率。此外，因肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)治療多聯(lián)合肝葉切除，所以，術(shù)前須進(jìn)行相應(yīng)的肝體積或殘余肝臟功能性體積測(cè)定，以防術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。

(一)腫瘤可切除

治療方式包括術(shù)前減黃、術(shù)前門(mén)靜脈栓塞(PVE)及手術(shù)切除。

1.術(shù)前減黃 有研究表明[27]：在膽道梗阻和黃疸的背景下行肝臟切除手術(shù)會(huì)顯著增加術(shù)后并發(fā)癥。因此，引流可能是術(shù)前不可或缺的一部分。但是，是否行術(shù)前膽汁引流仍存在爭(zhēng)議。引流增加了膽管炎的發(fā)生、影響術(shù)中對(duì)腫瘤范圍的判斷，并增加腫瘤轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)。為此，2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南[28]表明：對(duì)能夠耐受手術(shù)的病人，術(shù)前可考慮應(yīng)用腹腔鏡確定分期和膽管引流。

2.PVE 術(shù)前單支PVE引起殘存肝代償性增生，解決了殘存肝體積不足或長(zhǎng)期膽汁淤積所致的肝臟增生緩慢的問(wèn)題，讓手術(shù)病人從中受益。然而，由于存在損傷殘余肝臟門(mén)靜脈的可能性以及目前缺乏術(shù)前PVE成功預(yù)防了肝衰竭的證據(jù)，部分中心行大部分肝切除時(shí)仍未采用PVE[29]。Bhardwaj等[30]也認(rèn)為：術(shù)前PVE的最佳時(shí)機(jī)，至今沒(méi)有明確的指南；也沒(méi)有證據(jù)表明PVE能增加R0切除的機(jī)會(huì)或者對(duì)于病人的預(yù)后有顯著改善，很多外科醫(yī)生只是將其作為常規(guī)術(shù)前規(guī)劃的一部分。這些問(wèn)題仍有待解決。最近已有研究表明[31]：同時(shí)經(jīng)皮膽道引流和PVE是可行的，可大大減少病人手術(shù)切除前的等待時(shí)間，降低了腫瘤進(jìn)展和沿膽道播種的風(fēng)險(xiǎn)。如果進(jìn)一步的研究證明其可行性，將明顯改善病人的預(yù)后。

3.手術(shù)治療 手術(shù)給病人帶來(lái)的益處不言而喻。大量研究[32-33]表明：接受手術(shù)切除與非手術(shù)病人相比，其存活率顯著延長(zhǎng)；并且，與R1切除相比，當(dāng)獲得R0手術(shù)切緣時(shí)，病人的總體存活率也會(huì)顯著增加[34]。因此，筆者認(rèn)為，如何對(duì)肝門(mén)部膽管癌病人做出正確的術(shù)前評(píng)估、提升手術(shù)切除率及實(shí)現(xiàn)根治依舊任重而道遠(yuǎn)。

當(dāng)前，肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除內(nèi)容主要包括：①肝外膽管切除，肝十二指腸韌帶、肝門(mén)部血管“骨骼化”；②聯(lián)合肝葉切除；③區(qū)域淋巴結(jié)清掃。一般認(rèn)為，Bismuth-Corlette分型的Ⅰ、Ⅱ型可采取單獨(dú)的肝外膽管切除，而是否需要切除肝葉有待商榷。有學(xué)者認(rèn)為：膽管切除聯(lián)合肝葉切除更有助于根治性，延長(zhǎng)病人術(shù)后生存時(shí)間[35]；Ikeyama等[36]的研究也表明：右肝切除合并尾狀葉切除能讓結(jié)節(jié)硬化型膽管癌病人獲益。另有學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于Bismuth-Corlette分型的Ⅰ、Ⅱ型肝門(mén)部膽管癌病人而言，聯(lián)合肝葉切除與僅行肝外膽管切除相比，病人預(yù)后無(wú)顯著差異[37]。對(duì)于Bismuth-Corlette分型Ⅲ型的病人，常需行肝外膽管、全尾狀葉及相應(yīng)左肝或右肝的切除，雖然增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及操作難度，但提高了根治性切除的機(jī)會(huì)。而Ⅳ型病人，需聯(lián)合肝葉切除及門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈的切除重建，并使各切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留才能達(dá)到根治性切除[38]。Nagino等[39]對(duì)50例晚期肝門(mén)部膽管癌病人合并門(mén)靜脈切除和肝動(dòng)脈切除的手術(shù)安全性和可接受的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果表明：肝切除同時(shí)聯(lián)合門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈切除重建的術(shù)后死亡率可被接受。但是，病人的長(zhǎng)期存活卻大大改善。然而，一篇Meta分析的結(jié)果顯示：晚期肝門(mén)部膽管癌病人合并門(mén)靜脈侵犯，無(wú)論是否切除門(mén)靜脈，R0切除率或5年生存率沒(méi)有差異[40]，但門(mén)靜脈切除卻增加了術(shù)后死亡率。另有觀點(diǎn)也認(rèn)為：肝動(dòng)脈切除重建顯著增加了病人的死亡率卻沒(méi)有提高其生存周期。因此，在西方國(guó)家，肝動(dòng)脈切除重建并不是肝門(mén)部膽管癌病人的常規(guī)治療手段。進(jìn)一步的研究或許能為我們提供明確的標(biāo)準(zhǔn)。

需強(qiáng)調(diào)的是，膽管癌主要沿膽管壁浸潤(rùn)，常合并神經(jīng)侵犯，術(shù)中不僅要清掃淋巴結(jié)，廓清血管周?chē)窠?jīng)叢也是必須的。因此，肝十二指腸韌帶、肝門(mén)部血管骨骼化是實(shí)現(xiàn)晚期肝門(mén)部膽管癌R0切除的重要步驟。另外，尾狀葉膽管與肝門(mén)部膽管的解剖關(guān)系緊密(尾狀葉膽管常匯入左肝管或右肝管，以左肝管多見(jiàn))，約40%～98%肝門(mén)部膽管癌病人尾狀葉會(huì)受腫瘤累及。因此，很多外科學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為肝門(mén)膽管癌的手術(shù)治療應(yīng)聯(lián)合尾狀葉切除。然而，是否常規(guī)切除尾狀葉尚存爭(zhēng)議，大多數(shù)中心還是根據(jù)腫瘤的位置來(lái)做最終的決策。

(二)腫瘤不可切除

晚期肝門(mén)部膽管癌的病人常合并多器官的侵犯以及遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，因而失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，預(yù)后很差。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)、放化療等非手術(shù)治療方法的快速多樣化發(fā)展，晚期病人的癥狀能得到相應(yīng)的緩解，生存期也有了一定程度的提升。主要包括放化療、引流等。

1.化療 早期化療藥物主要是5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素C和順鉑等，常聯(lián)合應(yīng)用，中位生存期為5～12個(gè)月[41]。但是，腫瘤對(duì)于這些早期化療藥物的敏感性較低，效果相對(duì)較差，因此，有了吉西他濱的誕生。目前，肝門(mén)部膽管癌病人單用吉西他濱的緩解率為8%～60%，中位生存期為6.3～16個(gè)月[42]，病人的預(yù)后較之前已有顯著改善。吉西他濱聯(lián)合其他化療藥物治療晚期膽管癌，能明顯提升病人的無(wú)進(jìn)展生存期。表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)的靶向藥也有嘗試，但早期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明靶向藥并沒(méi)有給晚期膽管癌病人帶來(lái)明顯的益處[43]。當(dāng)前，新型PD1-PDL1免疫治療備受矚目，通過(guò)程序性細(xì)胞死亡蛋白1(PD-1)及其配體(PD-L1)蛋白質(zhì)抗體，阻止PD-L1陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞識(shí)別T細(xì)胞，從而恢復(fù)T細(xì)胞的正常識(shí)別和防御攻擊功能，殺死腫瘤細(xì)胞，旨在利用人體自身的免疫系統(tǒng)對(duì)抗腫瘤。最近已有研究表明[44]：約有17%的膽管癌病人對(duì)抗體封閉PD-L1位點(diǎn)有顯著效果。但是，僅有約40%的膽管癌病例中腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1，且一旦腫瘤有突變，PD-L1陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞比例更低。因此，需要對(duì)膽管癌進(jìn)行進(jìn)一步的免疫學(xué)分析，篩選出免疫干預(yù)的易感病例，提升免疫治療的效率，改善晚期膽管癌病人的預(yù)后。另外，新輔助放化療也是術(shù)前治療的重要部分，為手術(shù)切除以及肝移植治療肝門(mén)部膽管癌創(chuàng)造珍貴的機(jī)會(huì)。

2.姑息性引流 膽汁引流既可以作為術(shù)前減黃的一部分，也可以減輕不可切除的晚期肝門(mén)部膽管癌病人黃疸、皮膚瘙癢、腹痛等癥狀，改善其生存質(zhì)量。主要有經(jīng)皮肝穿刺引流(PTBD)、支架置入引流及手術(shù)內(nèi)引流。最近有研究表明[45]：支架聯(lián)合125I 粒子植入術(shù)不僅可以達(dá)到引流的目的，還可以一定程度地抑制腫瘤生長(zhǎng)，從而緩解了支架再狹窄的問(wèn)題。

(三)肝移植

對(duì)于不可切除或R0切除不能實(shí)現(xiàn)的病人，肝移植或許是一種潛在的治療方式。研究數(shù)據(jù)表明[46]：初期嘗試行肝移植治療肝門(mén)部膽管癌的病人，預(yù)后較差；很多中心5年生存率甚至低于30%[47]，顯著低于因其他疾病行肝移植的結(jié)果。然而，當(dāng)Mayo protocol(即聯(lián)合外照射放療和5-氟尿嘧啶化療增敏的新輔助放化療)提出之后，局面明顯改善。據(jù)其初期報(bào)道，行新輔助放化療的病人，原位肝移植后5年生存率能達(dá)到82%。值得注意的是，Mayo標(biāo)準(zhǔn)有著嚴(yán)格的納入要求，僅有很少一部分病人能夠滿(mǎn)足，其肝移植術(shù)后5年生存率不具備很強(qiáng)的代表性。因而，對(duì)處于不同分期的肝門(mén)部膽管癌病人行肝移植治療的效果仍有待進(jìn)一步研究去驗(yàn)證。

五、結(jié)語(yǔ)

肝門(mén)部膽管癌是較為少見(jiàn)的膽道原發(fā)性腫瘤。由于缺乏明顯的臨床癥狀和早期檢測(cè)方式，腫瘤常難以診斷，導(dǎo)致肝門(mén)部膽管癌病人的總體預(yù)后較差。因此，在對(duì)膽管癌的不斷深入認(rèn)識(shí)過(guò)程中，我們迫切需要一些更加有效的檢測(cè)手段去篩選出肝門(mén)部膽管癌高危人群，并能對(duì)肝門(mén)部膽管癌病人做出早期診斷。此外，根治性R0切除是治療肝門(mén)部膽管癌的主要方式，而如何提升手術(shù)切除率仍然是一個(gè)有待解決的難題，攻克這些難題需進(jìn)一步深入研究。