葉子，楊強(qiáng)，陳對(duì)對(duì)，沈世強(qiáng)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，湖北 武漢 430060)

膽道出血的定義于1948年由Sandblom提出：由于各種原因造成膽管和伴行的血管出現(xiàn)病理性通道或者瘺管導(dǎo)致，亦稱Quincke三聯(lián)征，病理基礎(chǔ)常常是動(dòng)脈-膽瘺、靜脈-膽瘺或假性動(dòng)脈瘤的形成。膽道出血是膽道疾病嚴(yán)重的并發(fā)癥，是上消化道出血的少見的原因。膽道出血的原因很多，武漢大學(xué)人民醫(yī)院自2007年3月至2018年3月共收治膽道出血病人37例，現(xiàn)對(duì)膽道出血的原因及處理方法探討如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2007年3月至2018年3月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的膽道出血病人37例。其中男性16例，女性21例，年齡25～67歲，平均42歲。術(shù)前膽道出血14例，術(shù)中膽道出血16例，術(shù)后出血7例。14例術(shù)前出血，有10例膽道結(jié)石伴感染，2例腹部外傷導(dǎo)致肝膽道及胰腺損傷，2例肝門部膽管癌，其中1例為晚期癌癥病人，伴彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。16例術(shù)中出血，均為肝膽管結(jié)石癥，3例術(shù)中為取石鉗及膽道鏡網(wǎng)籃取石過程中石塊過大劃傷膽管壁引起出膽道出血，1例為經(jīng)T管膽道鏡取石術(shù)中，行激光碎石取石術(shù)中膽道出血，8例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)，取石過程中石塊劃傷膽管壁引起膽道出血，4例肝膽管結(jié)石癥因梗阻性黃疸肝功能不全行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)。7例術(shù)后出血，其中4例為膽管取石，T管引流術(shù)后；2例為膽腸吻合術(shù)后；1例膽囊切除術(shù)后。

二、臨床表現(xiàn)及診斷方法

大部分膽道出血病人有黃疸、腹痛、黑便、嘔血、發(fā)熱等癥狀，其中黃疸16例，腹痛15例，嘔血和(或)黑便9例。出血量100～2 000 ml不等，出血主要原因?yàn)槟懙澜Y(jié)石伴感染，結(jié)石與血管壁形成瘺管，取石后出血。除此之外，石頭過大或形狀不規(guī)則劃傷膽管壁，還有外傷、腫瘤、醫(yī)源性操作等均可引起膽道出血。術(shù)前膽道出血14例，9例肝膽管結(jié)石病人術(shù)前有相關(guān)癥狀(黑便)，胃鏡及腸鏡未見明顯異常，CT提示肝內(nèi)液性暗區(qū)表現(xiàn)；2例車禍傷，術(shù)前行CT檢查及腹部B超檢查可見腹腔積液，均急診手術(shù)，術(shù)中行膽道鏡檢查證實(shí)膽道出血；1例膽管癌晚期患全身出血，嘔血、黑便、皮下出血、尿血；2例肝膽管結(jié)石和肝門部膽管癌病人，術(shù)前表現(xiàn)為發(fā)熱和黃疸，MR檢查提示膽道結(jié)石或肝門部占位。術(shù)中膽道出血16例均在術(shù)中行膽道鏡檢查時(shí)或直接肉眼可見確診。術(shù)后膽道出血的病人，大部分均有腹痛的癥狀，行肝動(dòng)脈造影、B超檢查可初步診斷，予以保守治療或經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)可緩解。對(duì)于懷疑有膽道出血病人，可行胃鏡及十二指腸鏡排除其他性質(zhì)的上消化道出血。

三、治療方法

術(shù)前膽道出血14例，有膽道結(jié)石伴感染10例，其中5例予以手術(shù)探查止血成功，5例保守治療后好轉(zhuǎn)；2例腹部外傷導(dǎo)致肝膽道及胰腺損傷，膽道出血，均予以手術(shù)治療，切除部分肝臟及部分胰腺；2例肝門部膽管癌均予以PTCD治療后(活檢示硬化型腺癌)2例，其中1例為晚期癌癥病人，伴DIC，全身出血伴失血性休克，保守治療后死亡，1例保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)中膽道出血16例，均為肝膽管結(jié)石癥。3例術(shù)中取石鉗及膽道鏡網(wǎng)籃取石過程中石塊過大劃傷膽管壁引起出膽道出血，手術(shù)治療止血，治愈后出院；1例為經(jīng)T管膽道鏡取石術(shù)中，行激光碎石取石術(shù)中膽道出血，予以保守治療后治愈；8例行ERCP取石過程中，石塊過大劃傷膽管壁，6例術(shù)中放置膽管支架止血治愈，2例行保守治療(注入腎上腺素或鼻膽管引流)后好轉(zhuǎn)；4例肝膽管結(jié)石癥因梗阻性黃疸肝功能不全行PTCD治療，3例經(jīng)輸血、靜脈止血藥物應(yīng)用等保守治療好轉(zhuǎn)，1例因大量腹腔積液，行手術(shù)治療。術(shù)后膽道出血7例，其中4例為T管引流術(shù)后經(jīng)竇道膽管取石，其中3例行TACE治療，1例行保守治療后均治愈；2例為膽腸吻合術(shù)后，予以保守治療，均治愈；1例膽囊切除術(shù)后出血，術(shù)后行肝動(dòng)脈造影為假性動(dòng)脈瘤，行TACE治愈。

結(jié) 果

16例保守治療(止血、補(bǔ)液),15例痊愈，1例因膽管癌全身擴(kuò)撒，全身出血伴失血性休克而死亡；17例手術(shù)治療止血成功，其中3例行肝部分切除術(shù)，6例放置膽道支架，放置后大便由大量稀黑便轉(zhuǎn)至少量黑便，直至黃色樣大便，時(shí)間1～3 d；4例行TACE治療治愈，止血成功。隨訪存活的病人中一般情況尚可。攜T管病人出院后6～8周返院行膽道鏡檢查，膽管形態(tài)正常，未見出血灶。

討 論

膽道出血的原因很多，如膽道感染，肝內(nèi)外膽管結(jié)石。在國外，由外傷和醫(yī)源性操作引起的膽道出血較常見，在國內(nèi)，以膽道感染合并膽管結(jié)石的原因較常見[1-2]。近年來，由于PTCD、ERCP、膽道鏡等侵入性操作的逐漸增多，醫(yī)源性膽道出血的概率也在逐漸增加[3-5]。

膽道出血的診斷可根據(jù)病人的病史(有膽道疾病的病史或手術(shù)史)以及相應(yīng)的黃疸、腹痛、上消化道出血等癥狀來初步判斷，有的病人出血可見T管內(nèi)引流出血性液體，或切口外敷料可見血性液體滲濕，可行B超、CT、MRI/MRCP檢查明確有無膽道出血，也可行肝動(dòng)脈造影檢查以明確有無膽道出血。其他檢查如纖維十二指腸鏡檢查可排除其他原因引起的消化道出血疾病。

對(duì)于出血量較少的病人，可先行保守治療：包括全身使用止血藥物，擴(kuò)容、輸血、抗感染、禁飲食、營養(yǎng)支持，經(jīng)T管注入去甲腎上腺素及抗生素的混合液等對(duì)癥支持治療。對(duì)于出血量較大的病人，可選擇肝動(dòng)脈造影與介入栓塞治療，此方法在國內(nèi)外俱受推薦，特別是針對(duì)早期急性期動(dòng)脈出血的病人，止血效果更佳。選擇性肝動(dòng)脈造影(SAG)是目前最精確有效的檢查手段，當(dāng)出血量達(dá)1.5～2.0 ml/h即可快速明確出血部位[6]。休克并不是肝動(dòng)脈造影和栓塞的禁忌證[7]，臨床上可推廣。Chin等[8]采用介入治療，其成功率達(dá)75%～100%。醫(yī)源性操作如ERCP也可引起膽道出血，同時(shí)也可在ERCP下行止血治療。行侵入性操作如ERCP時(shí)需對(duì)病人的全身情況進(jìn)行評(píng)估，如凝血時(shí)間延長，血小板計(jì)數(shù)減少等可增加膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)，以及其他特殊疾病易致膽道出血(膽總管多發(fā)結(jié)石、膽總管結(jié)石過大、膽道內(nèi)炎癥嚴(yán)重、乳頭旁憩室或者其內(nèi)乳頭、膽道系統(tǒng)腫瘤等)。在操作過程中，針狀刀切開術(shù)以及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)可增加膽道出血風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)應(yīng)注意力度及切開方向[9-11]。ERCP在診斷及治療膽道出血中可明確出血原因，而且可行膽道清理、鼻膽引流、支架置入等方法解除膽道出血及梗阻，有研究表明內(nèi)鏡下治療可迅速緩解病人的臨床癥狀及肝臟的生化指標(biāo)[12]。PTCD目前也是應(yīng)用較廣的膽道治療方式，也有報(bào)道PTCD引起的膽道出血，出血原因來自穿刺差錯(cuò)及多級(jí)穿刺引起的損傷，一旦損傷后，選擇性肝動(dòng)脈栓塞是安全有效的治療方法[13-14]。由于內(nèi)鏡的普及，越來越多的醫(yī)院在進(jìn)行肝膽手術(shù)時(shí)均使用膽道鏡，可在術(shù)中直視下觀察膽道出血，也可在膽道鏡下止血。目前臨床上應(yīng)用膽道鏡下取石籃傳導(dǎo)高頻電刀電凝止血，其成功率為100%[15]。也有研究在術(shù)中置入膽道球囊擴(kuò)張器預(yù)防膽道出血，在膽道出血的病人開放膽道球囊擴(kuò)張器壓迫膽管止血，對(duì)膽道出血有一定的療效[16]。然而，對(duì)于出血量較大的膽道出血，可迅速引起休克，常常需要手術(shù)治療。若其他治療無效時(shí)最終可考慮手術(shù)治療，特別是肝膽管結(jié)石癥術(shù)中取石，可發(fā)生膽道出血，往往可以切除病灶，止血效果好，可以防止發(fā)生再次膽道出血。肝動(dòng)脈或其分支結(jié)扎止血，對(duì)于出血部位不確切及病灶不便切除的病人可施行此手術(shù)。肝葉或肝段切除術(shù)適用于出血量大、無法判斷出血具體部位、且能耐受肝切除手術(shù)的病人。雖然手術(shù)止血效果肯定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，故臨床上并不推薦早期行手術(shù)治療[17-20]。還有一些方法在術(shù)中可參考用于膽道止血，紗條填塞壓迫是膽道出血的緊急處理措施，劉金林等[21]報(bào)道的術(shù)中紗布填塞取得了較好的療效，部分病人聯(lián)合導(dǎo)尿管填塞，術(shù)后內(nèi)鏡取出填塞物。對(duì)于復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的病人，需行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)術(shù)前做好評(píng)估及影像學(xué)檢查，避免盲目及暴力取石[22-23]。對(duì)于本組中的膽管癌晚期病人，病人家屬要求保守治療，最終，病人死于失血性休克。目前對(duì)于惡性的膽道出血，國內(nèi)外報(bào)道膽道射頻消融、膽道支架置入術(shù)可有助于惡性膽道出血止血[15，20]。但病例數(shù)較少，缺乏系統(tǒng)性研究。

總之，在我國，膽道出血以膽道感染、肝內(nèi)外膽管結(jié)石為主要原因，侵入性操作的廣泛應(yīng)用使得醫(yī)源性膽道出血概率增加。對(duì)于膽道出血的病人，診斷需排除其他上消化道出血的原因，最好是逆行胰膽管造影或肝動(dòng)脈造影檢查直視下診斷?，F(xiàn)在由于內(nèi)鏡技術(shù)的提高，膽道出血的發(fā)生率下降。膽道出血一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，國內(nèi)外臨床上較推薦的是肝動(dòng)脈造影栓塞，尤其是高選擇性肝動(dòng)脈栓塞，療效肯定，相對(duì)安全。