楊建明，楊丹丹，張偉浩，姜浩，高峰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，黑龍江 哈爾濱 150086)

肝門部膽管癌是指發(fā)生在肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的黏膜上皮癌，占膽管癌的40%～50%，是臨床上最為常見的膽管癌[1]。近年來，肝門部膽管癌的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，根治性切除仍是肝門部膽管癌獲得長期生存的唯一有效手段[2]。肝門部膽管癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，診斷率低，多數(shù)病人就診時(shí)已屬中晚期，又因受其特殊解剖位置與生物學(xué)特性的影響，大大增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，故根治性切除率低。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的興起，精準(zhǔn)外科的進(jìn)步，外科器械的發(fā)展，腫瘤的切除率有一定程度的上升，但根治性手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高(30%～40%)[3-4]，總體生存率仍不高，術(shù)后5年生存率低于30%[5]。

精確的術(shù)前評估、精細(xì)的術(shù)中操作及精良的術(shù)后管理，是預(yù)防肝門部膽管癌術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和筆者所在團(tuán)隊(duì)的診治經(jīng)驗(yàn)與觀點(diǎn)，就幾種常見并發(fā)癥及其處理進(jìn)行探討，愿與同道共鳴。

一、術(shù)前精確評估

1.全身狀況評估 首先，外科醫(yī)生必須評估病人的一般情況、是否適合手術(shù)及肝功能狀況。明顯存在重大疾病、慢性肝病和(或)門靜脈高壓癥一般不能切除。對于這些病人，膽道引流是最適當(dāng)?shù)闹委?，如果?jì)劃行化療或放療，需要經(jīng)過組織學(xué)診斷證實(shí)。術(shù)前精確的評估對于指導(dǎo)圍手術(shù)期的管理是至關(guān)重要的[6]?，F(xiàn)多采用日本常用的生理功能和手術(shù)應(yīng)激評估系統(tǒng)，包括術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評分，手術(shù)應(yīng)激評分和綜合風(fēng)險(xiǎn)評分，以評估病人的全身狀況、圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其對決定是否手術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)范圍提供了重要的依據(jù)[7]。大多數(shù)病人一般術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)較差，圍手術(shù)期給予營養(yǎng)支持治療對于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率至關(guān)重要[8]。目前常用的營養(yǎng)篩查方法主要是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002。若總評分≥3分，提示其存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療，以提高手術(shù)的安全性。

2.肝臟功能評估 目前術(shù)前評估肝臟儲(chǔ)備功能的方法包括：①肝功能Child-Pugh分級；②吲哚菁綠15 min潴留率(ICG R15)；③標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)/未來殘余肝體積(FLV)的測算。目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的是肝功能Child-Pugh評估系統(tǒng)，其具有簡便實(shí)用和成本低等優(yōu)點(diǎn)，但并不能全面準(zhǔn)確地反映肝功能的實(shí)際情況，因?yàn)槠錄]有納入預(yù)測肝功能較為敏感的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)指標(biāo)。ICG R15是反映肝臟排泄功能和儲(chǔ)備能力的理想方法，多用于慢性肝病、肝硬化病人；對于肝門部膽管癌存在梗阻性黃疸的病人，其膽紅素升高會(huì)影響ICG R15的結(jié)果，所以ICG R15對于肝功能評估價(jià)值有限[9]。應(yīng)用多層螺旋CT測量肝體積，獲得最接近人體自然狀態(tài)下肝臟體積的變化，與Child-Pugh分級有機(jī)結(jié)合起來，有助于正確評價(jià)病人肝臟潛在的儲(chǔ)備能力。殘肝體積測量方法：規(guī)則肝葉或肝段切除時(shí)，按肝臟分區(qū)測量；不規(guī)則切除時(shí)，按腫瘤旁開2 cm作為切除部分，余下部分即為殘肝體積。CT預(yù)測術(shù)后殘肝體積(cm3)=CT測得全肝體積-CT預(yù)測切除肝體積。目前，最常用的綜合評定是根據(jù)檢查結(jié)果，在一般綜合評定中還要結(jié)合考慮病情嚴(yán)重性，肝功能分級及是否合并膽道感染等因素。

梗阻性黃疸病人由于膽汁排泄不暢而出現(xiàn)膽道系統(tǒng)感染，高膽紅素血癥又可導(dǎo)致全身各臟器功能受損、免疫系統(tǒng)受損及凝血功能障礙等全身性影響，因此術(shù)前減黃可改善肝臟功能，提高手術(shù)耐受性。有學(xué)者認(rèn)為，在經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)下留置鼻膽管引流減黃其并發(fā)癥發(fā)生率高，建議采用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)減黃[10]，也有日本專家認(rèn)為，PTCD容易引起腫瘤細(xì)胞的種植和轉(zhuǎn)移，常首選內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)減黃。雖然對于術(shù)前減黃的指征、方式以及時(shí)間仍存在很多爭議，但結(jié)合文獻(xiàn)和筆者中心經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前對于直接膽紅素>200 μmol/L、需要大范圍肝切除(切肝>全肝體積60%)、合并膽管炎、行門靜脈栓塞(PVE)及營養(yǎng)狀況較差的病人，首選PTCD，2～4周后待白蛋白和肝酶指標(biāo)基本恢復(fù)正常后再進(jìn)行手術(shù)治療[11]。

3.可切除性評估 術(shù)前評估主要是對于可切除性的評估，因?yàn)槭中g(shù)是唯一有效的治療方式?？汕谐栽u估必須專注于4個(gè)關(guān)鍵因素：膽道腫瘤的范圍、血管侵犯、肝葉萎縮和轉(zhuǎn)移性病灶的存在。肝葉萎縮經(jīng)常被忽視，其重要性怎么強(qiáng)調(diào)也不為過，因?yàn)樗馕吨T靜脈受累，提示更晚期的局部病灶，這迫使外科醫(yī)生需要進(jìn)行部分肝切除(如果腫瘤確實(shí)是可切除的)。長期的膽道梗阻可引起輕度萎縮，而伴門靜脈受累會(huì)造成相應(yīng)肝段快速、嚴(yán)重萎縮。

目前用于肝門部膽管癌的分期系統(tǒng)沒有充分考慮到所有與腫瘤可切除性有關(guān)的影響因素。改良的Bismuth-Corlette分期僅根據(jù)病人膽道腫瘤的累及范圍來分期。雖然在一定程度上有用，但無法提示可切除性或生存率。有外國學(xué)者[12]提出了一個(gè)術(shù)前分期系統(tǒng)(Blumgart臨床分期系統(tǒng))，重新對膽管和門靜脈受累程度以及是否存在肝葉萎縮進(jìn)行T分期，與腫瘤可切除性和生存率高度相關(guān)。這種分期方案的實(shí)用性在一組85例病例報(bào)道中得到證實(shí)[13]。該系統(tǒng)有助于術(shù)前決策，目前已納入第7版AJCC分期系統(tǒng)。

磁共振膽胰管成像(MRCP)、多排螺旋CT斷層掃描和MRI及三維血管重建逐漸替代傳統(tǒng)的有創(chuàng)性血管造影，成為肝門部膽管癌術(shù)前影像評估的主要手段。除此之外，應(yīng)用3D打印技術(shù)，快速制造出3D模型，在術(shù)前即可多角度立體化地預(yù)見術(shù)中重要管道的走行，提前制定手術(shù)路徑和程序，并進(jìn)行預(yù)演，從而實(shí)現(xiàn)病灶的完整切除和避免重要解剖結(jié)構(gòu)損傷，達(dá)到最優(yōu)化的治療目標(biāo)[14]。

二、術(shù)中精細(xì)操作

建立有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)化團(tuán)隊(duì)，采用熟悉的手術(shù)方式，遵循“充分顯露，確切結(jié)扎”的原則，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)中要盡量避免發(fā)生低血壓缺氧，輸血力求用新鮮血，從上腔靜脈屬支輸入，保持管道絕對通暢。麻醉要符合安全無痛的原則，麻醉切忌過深過長，加重肝臟負(fù)擔(dān)。在保證安全切緣下進(jìn)行不規(guī)則切除，盡可能多地保存肝組織。術(shù)中仔細(xì)分離膽道及周圍血管，認(rèn)清解剖關(guān)系，警惕變異血管，并注意保護(hù)膽道周圍血管。預(yù)先做好阻斷第一肝門的準(zhǔn)備，腎上腺皮質(zhì)激素有穩(wěn)定細(xì)胞膜及改善微循環(huán)作用，肝血流阻斷前10～15 min靜推氫化可的松100～200 mg或地塞米松10 mg或甲潑尼龍0.5 g，可改善缺血再灌注損傷。操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)、輕柔，反復(fù)辨認(rèn)，切開膽總管前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行穿刺，抽出膽汁后方可切開。

術(shù)中最主要并發(fā)癥是多個(gè)不同手術(shù)部位的出血,包括：①第一肝門處：肝門部膽管癌易侵犯肝動(dòng)脈和門靜脈，盡可能保留肝和膽管的血液供應(yīng)，必要時(shí)可切除肝動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈，門靜脈受累時(shí)，可進(jìn)行切除重建，若術(shù)中發(fā)生門靜脈破裂出血時(shí)，應(yīng)先阻斷第一肝門入肝血流，并用5-0無損傷縫線修復(fù)。②第二肝門處：主要為切肝過程中因肝靜脈管壁菲薄，暴露較差，易被撕破、拉破或結(jié)扎線發(fā)生撕脫而出血。切肝時(shí)應(yīng)逐一結(jié)扎肝靜脈主要屬支，手法輕柔。若遇到肝靜脈、下腔靜脈損傷，及時(shí)用無損傷縫線修復(fù)。③第三肝門處：切除右半肝及尾狀葉時(shí)，往往必須處理數(shù)支肝短靜脈。一旦發(fā)生血管破裂出血常甚為兇猛,直接用血管縫合線縫合出血處下腔靜脈壁可能是唯一確切的止血方法。細(xì)心游離各肝短靜脈支，緊靠下腔靜脈套線結(jié)扎后再將之切斷, 是一種切實(shí)可行的方法[15-16]。

行膽腸吻合時(shí)，必須保證吻合口或修補(bǔ)組織有良好血運(yùn)，保護(hù)吻合口邊緣組織，盡量減少給予鉗夾、縫扎。吻合口張力不宜過大，充分游離腸袢。吻合口縫線疏密得當(dāng)，打結(jié)時(shí)線不要牽拉過緊?？蓪⒏螆A韌帶游離于吻合口周圍并包繞，以預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生。以銳性操作為主進(jìn)行膽管分支離斷，避免電刀操作引起膽管壁缺血。

肝門部膽管癌具有沿淋巴、神經(jīng)浸潤的特點(diǎn)，根治性手術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)循動(dòng)脈的骨骼化解剖，動(dòng)脈骨骼化的要點(diǎn)是注意打開動(dòng)脈鞘，將動(dòng)脈懸吊保護(hù)，在動(dòng)脈外膜表面完成淋巴結(jié)神經(jīng)廓清，以防損傷動(dòng)脈外膜而形成假性動(dòng)脈瘤。術(shù)中對于淋巴結(jié)的清掃應(yīng)規(guī)范、精準(zhǔn)并且徹底，以防殘留淋巴結(jié)組織的創(chuàng)面出血。筆者團(tuán)隊(duì)在肝門膽管癌術(shù)中，常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)廓清及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)活檢，即行12、8、13a組淋巴結(jié)廓清，并行9、16組淋巴結(jié)活檢。膽管癌的手術(shù)切除范圍應(yīng)依照根治性切除的原則，即完整地切除腫瘤，保證腫瘤切緣陰性。如果能實(shí)現(xiàn)規(guī)則性肝切除術(shù)，盡可能實(shí)施規(guī)則性肝切除，對于特殊部位的腫瘤，能保證切緣陰性也是理想的切除方式。關(guān)腹前，仔細(xì)檢查腹腔內(nèi)有無大量凝血塊及活動(dòng)性出血，進(jìn)行嚴(yán)密止血。

三、術(shù)后精良管理

術(shù)后管理，需要臨床醫(yī)生投入更多的精力去關(guān)注并注重每一個(gè)環(huán)節(jié)。

1.肝衰竭 肝衰竭是肝切除術(shù)后令人擔(dān)心的并發(fā)癥，也是圍手術(shù)期死亡的主要原因。膽管癌病人多存在梗阻性黃疸、不同程度的肝功能受損和低蛋白血癥等，此時(shí)接受附加肝切除的重大手術(shù)，因創(chuàng)傷、出血、應(yīng)激及功能性肝實(shí)質(zhì)驟然減少而手術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭。2011年國際肝臟外科研究學(xué)組(ISGLS)針對肝切除術(shù)后肝功能衰竭(PHLF)制定并推薦使用以下定義：術(shù)后5 d及以后出現(xiàn)的肝臟合成、分泌、解毒功能下降，表現(xiàn)為高膽紅素血癥和INR的持續(xù)升高[17]。

盡快祛除各種誘因，每日靜脈供給大量(400～500 g)葡萄糖，除可提供每日的熱量需求、減少組織蛋白水解外，還具有促進(jìn)氨與谷氨酸合成谷氨酰胺的作用，有利于降低血氨。對癥治療，如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，對于急性肝功能不全，需嚴(yán)格限制液體和鈉的攝入量，尤其是明顯腹水或者水腫者；應(yīng)用降血氨藥如乙酰谷氨酰胺；保護(hù)腦細(xì)胞、預(yù)防腦水腫，輸入以支鏈氨基酸為主的氨基酸；糾正低蛋白血癥；給予維生素K和補(bǔ)充凝血因子等。抑制毒物生成與吸收，包括服用乳果糖或硫酸鎂液清潔灌腸，抑制腸道菌群，改變腸道pH值等。

針對由于術(shù)中或術(shù)后大量輸血，發(fā)生溶血而引起肝功能不全，可暫停輸血，保肝對癥支持治療，如果繼續(xù)發(fā)展，可行血液凈化療法或血漿置換等。對于術(shù)后肝內(nèi)膽汁淤積引起膽紅素進(jìn)行性升高，出現(xiàn)黃疸等表現(xiàn)，可在充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，再次手術(shù)解除肝內(nèi)膽道梗阻。對于肝功能不全發(fā)展至肝衰竭后，其他治療方法無法糾正，可以進(jìn)行肝移植，但應(yīng)注意肝移植術(shù)后并發(fā)癥等。

2.出血 術(shù)后出血是膽道手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。對于肝門部膽管癌病人，其術(shù)后腹腔出血起病較急、病情變化快、病死率高，故臨床醫(yī)師應(yīng)該在早期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，防止病情惡化，以改善預(yù)后。對于沒有手術(shù)止血指征病人，可以采用非手術(shù)治療，包括迅速建立靜脈通路，輸全血或者濃縮紅細(xì)胞加血漿，糾正休克；加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持、抑酸、抑酶，胃管或腹腔引流管內(nèi)去甲腎上腺素沖洗，密切監(jiān)測生命體征變化。對于膽道腫瘤術(shù)后出血，手術(shù)止血適應(yīng)證掌握是一個(gè)復(fù)雜的問題，什么情況下需要手術(shù)止血，非手術(shù)止血能否成功，都需要做出及時(shí)準(zhǔn)確判斷。對于非彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)或者非凝血功能障礙者術(shù)后出血出現(xiàn)失血性休克者，需及時(shí)手術(shù)止血。而對于非手術(shù)治療24 h之后仍未有效控制出血，仍需考慮手術(shù)止血，若條件允許時(shí)首選介入栓塞止血。

3.膽瘺 膽瘺是膽管癌手術(shù)最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因膽腸吻合口不嚴(yán)密和肝創(chuàng)面膽管損傷所致，臨床上常常表現(xiàn)膽汁外漏至腹腔內(nèi)引起局限性或彌漫性腹膜炎，漏出量大時(shí)可從腹腔引流管或腹壁切口處流出。膽瘺的處理關(guān)鍵在于保證充分的引流、抗感染治療、營養(yǎng)支持和促進(jìn)愈合[18]。對于術(shù)后膽汁漏的外科治療原則是：無明顯腹膜炎的膽汁漏可先進(jìn)行非手術(shù)治療，充分利用原腹腔引流管或者T管竇道放置導(dǎo)尿管進(jìn)行引流，也可行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流。而伴有急性彌漫性腹膜炎者，應(yīng)在72 h內(nèi)手術(shù)探查[19]。

4.感染 感染是術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生于呼吸道、膽道、腹腔或手術(shù)切口。多與手術(shù)視野污染、創(chuàng)面滲出、膈下或肝下積液、膽漏、術(shù)后引流不暢和免疫機(jī)制下降等因素有關(guān)。筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)是：若病人表現(xiàn)為持續(xù)高熱，詢問有無咳嗽咳痰或呼吸困難，可行胸片檢查以排除肺部感染和胸腔積液；同時(shí)檢查切口是否有紅腫、滲出、局部包塊或脂肪液化，可間斷拆除縫線以排除切口感染；復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞比例較高時(shí)，應(yīng)高度懷疑腹腔感染的可能，需升級抗生素同時(shí)營養(yǎng)支持補(bǔ)液治療；觀察引流管是否有膿性液體流出，視情況可將引流管向外退1～2 cm，繼續(xù)觀察的同時(shí)可行腹部超聲檢查，若有腹腔積液，可行超聲下穿刺引流，根據(jù)穿刺液的細(xì)菌培養(yǎng)抗菌譜，選擇有效的抗生素。

5.其他并發(fā)癥 膽腸吻合口狹窄是膽腸吻合術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近90%的膽腸吻合口狹窄可以通過經(jīng)皮肝穿刺途徑行狹窄部位球囊擴(kuò)張緩解，不推薦經(jīng)內(nèi)鏡行球囊擴(kuò)張，因消化道重建使得內(nèi)鏡到達(dá)吻合口頗為困難。而對于因腫瘤局部復(fù)發(fā)而導(dǎo)致膽管狹窄的病例，可以使用金屬膽管支架。對于介入失敗的病例，仍需手術(shù)再次行膽腸吻合。胃排空障礙多數(shù)是一種功能性疾病，一旦確診，應(yīng)耐心向病人解釋，消除其緊張心情和恐怖心理，以取得病人的積極配合，經(jīng)過胃腸減壓等積極對癥治療后，多數(shù)可在2～3周內(nèi)緩解。術(shù)后淋巴漏以及門靜脈阻塞較少見。

四、結(jié)論

綜上所述，肝門部膽管癌根治術(shù)是一項(xiàng)腹部外科領(lǐng)域的復(fù)雜、多樣、難度極高、風(fēng)險(xiǎn)巨大且具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。雖然手術(shù)技術(shù)臻于完善，手術(shù)器械越來越先進(jìn)，但術(shù)后并發(fā)癥依然是影響根治術(shù)成功與否的關(guān)鍵。針對其術(shù)后并發(fā)癥的防治，要求外科醫(yī)師術(shù)前做到精確評估肝臟功能和合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)中精細(xì)操作，這是降低外科并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵措施。對于不同并發(fā)癥，在適當(dāng)時(shí)期采取有效的治療策略，盡最大努力減少二次損傷，以促進(jìn)機(jī)體的快速康復(fù)進(jìn)程。