龔桂芳， 何建珍， 黃燕清, 楊秋梅

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣東廣州 510230)

目前我國(guó)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)定義是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3 次及3 次以上的自然流產(chǎn)[1]，其發(fā)病率約為5%，并有增高趨勢(shì)[2]。由于大部分胚胎于著床后極早期即停止發(fā)育，難以察覺(jué)，因此其實(shí)際發(fā)生率可能更高[3]。以往研究發(fā)現(xiàn)，精神心理因素是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的影響因素,反復(fù)流產(chǎn)患者常產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，這些負(fù)性情緒又會(huì)影響患者的治療效果，易形成流產(chǎn)的惡性循環(huán)[4-6]。認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)是一組通過(guò)改變思維或信念和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[7]，已廣泛應(yīng)用于抑郁癥的治療，并取得良好療效。本文就 RSA抑郁現(xiàn)狀，CBT 在RSA抑郁患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為之后的研究提供借鑒。

1 RSA患者抑郁現(xiàn)狀及其危害

1.1 RSA患者抑郁現(xiàn)狀 抑郁癥是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙，是一組以抑郁心境自我體驗(yàn)為中心的臨床癥狀群或狀態(tài)[8]。隨著人們的生活水平提高,社會(huì)人群越來(lái)越注重心理因素對(duì)疾病的影響。國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展了RSA患者心理因素的相關(guān)研究。Kolte 等[9]對(duì) 301 例RSA患者的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中至重度抑郁的發(fā)生率為普通育齡女性的5倍。宋東紅等[10]對(duì)114例北京某三甲醫(yī)院的RSA患者進(jìn)行了焦慮及抑郁調(diào)查，發(fā)現(xiàn)RSA患者與國(guó)內(nèi)常模相比抑郁、焦慮水平更為嚴(yán)重。林佩萱[11]對(duì)1 064例流產(chǎn)患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)RSA患者較無(wú)自然流產(chǎn)史人群均易發(fā)生明顯的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。筆者在以往的研究中發(fā)現(xiàn)RSA患者中抑郁的發(fā)生率高達(dá)68.57%[12]，國(guó)內(nèi)學(xué)者也得出了相似的結(jié)論[13], RSA患者的抑郁發(fā)生率及嚴(yán)重程度均高于正常已育婦女。RSA患者存在抑郁、焦躁、自卑、恐懼、內(nèi)疚等心理反應(yīng)[13-14]，更有部分患者患病后貶低自身價(jià)值。綜上所述，RSA患者合并抑郁患病率高，已發(fā)生明顯的負(fù)性情緒，值得引起大家的重視。

1.2 抑郁對(duì)RSA患者的危害 RSA是一種負(fù)性事件，其造成的不良情緒可能會(huì)持續(xù)長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月至2年[15]?；颊叻磸?fù)流產(chǎn)后易出現(xiàn)抑郁、緊張、焦慮等不良心理狀態(tài)，可對(duì)患者及其家庭生活、再次妊娠以及身心健康造成嚴(yán)重影響[16]。抑郁作為負(fù)性心理情感體驗(yàn)作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體卵巢軸，引起和加重內(nèi)分泌紊亂，使子宮在輕度刺激下就可引起流產(chǎn)的再次發(fā)生[14]，降低再次妊娠成功率。有研究表明孕婦在產(chǎn)前的不健康心理(例如焦慮、抑郁等)，是發(fā)生先兆流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一[11]。此外，有研究提出精神心理因素是RSA的重要影響因素,反復(fù)流產(chǎn)患者常產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，這些負(fù)性情緒又會(huì)影響患者的治療效果，可形成流產(chǎn)的惡性循環(huán)[4-6]。因此，RSA患者抑郁狀態(tài)影響其身心健康，從而造成再次流產(chǎn)的惡性循環(huán)。

2 RSA抑郁患者的治療現(xiàn)狀

針對(duì)RSA患者心理狀況，Sugiura-Ogasawara等[17]調(diào)查305例RSA抑郁患者發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮對(duì)患者再次妊娠有影響，但并未提出干預(yù)方案。莫炎鋒等[18]對(duì)80例RSA患者進(jìn)行心理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括一般的心理疏導(dǎo)、滿足患者的需求、建立良好的護(hù)患關(guān)系、家庭和社會(huì)支持，沒(méi)有特異性。萬(wàn)波等[19]對(duì)RSA患者200例進(jìn)行心理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括認(rèn)知法、音樂(lè)療法、放松療法等綜合心理干預(yù)方法，結(jié)局良好，但是其使用的方法并未仔細(xì)描述，不具有重復(fù)操作性。郭娟[20]采用安胎牛黃丸及地屈孕酮治療24例RSA患者，結(jié)果提示該治療方法可改善患者的心理狀況，但并未解釋治療原理，樣本量較小，結(jié)局指標(biāo)缺乏特異性。卞雯雯等[21]對(duì)48例RSA抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù)的研究中，心理干預(yù)方式僅僅是常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，結(jié)局指標(biāo)缺乏特異性。綜上所述，雖然以往研究意識(shí)到RSA患者的心理抑郁狀況，但是并未將抑郁作為RSA獨(dú)立存在危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，也未提出針對(duì)RSA患者抑郁的具體可行的治療方案。

3 CBT治療RSA抑郁患者的研究進(jìn)展

3.1 CBT在抑郁癥治療中的應(yīng)用進(jìn)展 目前抑郁癥的主要治療方法有藥物治療、物理治療和心理治療。有研究證實(shí)， 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑對(duì)產(chǎn)后抑郁癥有顯著改善作用，但是由于藥物本身帶有不良反應(yīng)，藥物治療一般不太容易被接受。同時(shí)，也不提倡使用以經(jīng)顱磁刺激為主的物理治療手段，所以心理治療是對(duì)孕產(chǎn)婦最安全的干預(yù)方式。在多種心理治療手段當(dāng)中，CBT強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動(dòng)在心理或行為問(wèn)題的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸起著非常重要作用，并且在治療過(guò)程中既采用各種認(rèn)知矯正技術(shù)，又采用行為治療技術(shù)，治療具有積極、主動(dòng)、指導(dǎo)性、整體性和時(shí)間短等特點(diǎn)，適用于各種心理障礙。從療效、療程和經(jīng)濟(jì)適應(yīng)性等方面考慮[22]，CBT都是治療輕中度抑郁最安全最有效的治療方法。

CBT是一組通過(guò)改變思維或信念和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[7]，從20世紀(jì)60年代初開(kāi)始，已經(jīng)被運(yùn)用于抑郁癥的治療，目前CBT已被公認(rèn)為是治療抑郁癥的一種有效的方式。通過(guò)CBT治療抑郁癥患者，產(chǎn)生作用的時(shí)間較持久，無(wú)不良反應(yīng)，并且有助于預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。國(guó)外有大量CBT治療抑郁取得良好效果的報(bào)道[23-25]，目前CBT已應(yīng)用于各種類型疾病引起的抑郁癥以及各類人群，包括糖尿病、老年患者、腦卒中、脊髓損傷等引起的繼發(fā)性抑郁癥，也可以針對(duì)老年患者、青少年、更年期婦女、孕婦、哺乳期婦女等人群的抑郁癥[26]。尤其是針對(duì)孕婦以及產(chǎn)后患者，CBT能夠有效改善產(chǎn)后輕、中度抑郁癥，尤其適用于不適宜口服藥物治療的妊娠和母乳喂養(yǎng)的女性[27]。瞿佳等[28]回顧了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示CBT干預(yù)能改善抑郁孕婦抑郁、焦慮、壓力等癥狀，同時(shí)對(duì)產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)抑郁癥狀改善也有效果。

此外，團(tuán)體認(rèn)知行為治療是以團(tuán)體的形式完成認(rèn)知行為治療，達(dá)到治療目的。徐麗紅等[29]采用隨機(jī)對(duì)照方法，50例患者在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療，患者的抑郁癥狀、應(yīng)對(duì)方式以及社會(huì)支持均有積極的影響。相比于個(gè)體治療，團(tuán)體本身提供了天然的支持團(tuán)隊(duì)：患者不僅能得到治療師的指導(dǎo)和幫助，而且能夠獲得團(tuán)隊(duì)成員的支持，還可以利用集體成員間的互動(dòng)解決患者存在的許多共同心理問(wèn)題[29]，還可節(jié)約醫(yī)療資源，是一種成本-效益更高的治療方法。綜上所述，CBT治療抑郁癥已相對(duì)成熟，而且被證實(shí)安全有效。

3.2 CBT治療RSA抑郁患者的現(xiàn)狀 目前關(guān)于CBT治療RSA抑郁患者相關(guān)文獻(xiàn)較少。Nakano等[30]從305例RSA患者中，篩選出14例確診為抑郁的RSA患者，由10年以上CBT經(jīng)驗(yàn)的治療師，每周進(jìn)行1次訪談，每次大概50 min，持續(xù)16周，采用K6、BDI-Ⅱ以及STAI-s抑郁評(píng)定量表進(jìn)行前后測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)CBT可明顯緩解RSA患者的抑郁程度。鐘小容等[31]對(duì)34例RSA患者采用CBT中的日記式心理干預(yù)方法，采用患者寫(xiě)日記的方式，監(jiān)測(cè)和記錄日常情緒變化，發(fā)現(xiàn)這些變化與日常主要事件的關(guān)聯(lián)，護(hù)士再結(jié)合患者病情并及時(shí)記錄日志，為患者制定并實(shí)施個(gè)性化心理教育方案，研究結(jié)果顯示日記式心理教育干預(yù)能有效緩解RSA患者的負(fù)性情緒，由于干預(yù)時(shí)間較短，并未追蹤后期患者的妊娠結(jié)局。筆者前期的研究發(fā)現(xiàn)[14]，RSA發(fā)生抑郁的患者大多數(shù)為輕中度，認(rèn)知行為療法對(duì)治療輕中度抑郁有良好療效。

綜上所述，雖然CBT目前廣泛應(yīng)用于抑郁患者，但是應(yīng)用于RSA患者的相關(guān)研究并不多，且樣本量小。輕度抑郁可以首選心理治療(認(rèn)知療法、行為療法、音樂(lè)療法等)，但患者必須被反復(fù)評(píng)估，如果癥狀無(wú)改善，必須要考慮藥物治療；中度以上的抑郁應(yīng)該進(jìn)行藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療，并建議請(qǐng)精神病?？茣?huì)診；若為重度抑郁發(fā)作并伴有精神病性癥狀、生活不能自理或出現(xiàn)自殺的想法及行為時(shí)，務(wù)必轉(zhuǎn)診至精神病專科就診。

4 對(duì)開(kāi)展CBT治療RSA抑郁患者的思考

4.1 早期識(shí)別RSA患者抑郁傾向 張彥瓔等[32]認(rèn)為：在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的背景下，RSA并不屬于難治性疾病，患者再次妊娠成功的概率較高，并提出流產(chǎn)后的心理因素及應(yīng)對(duì)方式是決定再次妊娠成功的核心要素。早期識(shí)別RSA患者的抑郁傾向，早期治療，幫助患者重建信心尤其重要。RSA患者來(lái)院就診時(shí)，出現(xiàn)心情低落、身體不適、倦怠等抑郁癥狀，認(rèn)為是身體原因所致，其抑郁情緒被軀體癥狀所掩蓋，對(duì)RSA抑郁的早期識(shí)別和診斷帶來(lái)極大困難。據(jù)WHO估計(jì)，我國(guó)綜合醫(yī)院遇到的抑郁障礙患者比精神專科醫(yī)院更為普遍[33]。由于非精神科醫(yī)生缺乏相關(guān)知識(shí)，造成抑郁識(shí)別和診斷率低。因此應(yīng)構(gòu)建早期識(shí)別系統(tǒng)，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員識(shí)別RSA患者抑郁傾向，是非常必要且有意義的。

4.2 構(gòu)建CBT治療RSA抑郁患者系統(tǒng)干預(yù)措施 針對(duì)RSA患者，目前主要是針對(duì)病因進(jìn)行治療，并未將抑郁作為RSA獨(dú)立存在危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)。CBT已成熟應(yīng)用于抑郁患者，并被證實(shí)能有效緩解抑郁，但是應(yīng)用于RSA患者的相關(guān)研究少，且樣本量小，采用的方案可重復(fù)性較差。之后的研究應(yīng)聯(lián)合臨床醫(yī)生、CBT治療師、護(hù)理人員等，結(jié)合RSA抑郁患者的特點(diǎn)，形成具有可重復(fù)性干預(yù)措施，加入到臨床路徑中，構(gòu)成系統(tǒng)的治療方案。CBT治療師的資質(zhì)和督導(dǎo)作用是認(rèn)知行為治療順利實(shí)施的一項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容，考慮到我國(guó)人口眾多，治療師相對(duì)較少的局面，建議形成一套標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)方案，使更多非CBT治療師都能獲得治療RSA抑郁的能力，從而解決RSA抑郁患者的心理健康問(wèn)題。

4.3 RSA抑郁患者結(jié)局指標(biāo)的建立 目前針對(duì)RSA抑郁患者的研究文獻(xiàn)里，結(jié)局指標(biāo)都是干預(yù)前后的生活質(zhì)量、抑郁自評(píng)量表評(píng)分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分比較、癥狀自評(píng)量表評(píng)分等，沒(méi)有關(guān)注RSA抑郁患者的再妊娠情況。RSA抑郁患者及其家庭對(duì)孕育一個(gè)正常寶寶是非?？释?，也是患者就醫(yī)的初衷，因此在往后的研究中，可延長(zhǎng)其隨訪時(shí)間，關(guān)注RSA抑郁患者的再妊娠率以及再妊娠的妊娠結(jié)局，關(guān)注孕產(chǎn)期及產(chǎn)后的心理狀態(tài)，避免不良事件發(fā)生。

目前RSA抑郁狀況發(fā)病率高，影響患者及其家庭生活、身心健康，易造成再次流產(chǎn)的惡性循環(huán)。目前CBT開(kāi)始應(yīng)用于RSA抑郁患者的治療，由于樣本量小，治療方案不成熟，需要更大樣本量，更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)，并延長(zhǎng)RSA抑郁患者的隨訪時(shí)間，追蹤患者的再妊娠結(jié)局，形成一套成熟的系統(tǒng)的干預(yù)措施。通過(guò)解決RSA患者的抑郁問(wèn)題，幫助患者正常妊娠。