牟勇， 黎路根， 毛莉穎， 黃永軍， 劉曉春， 余超群， 胡春蘭△

廣東省第二人民醫(yī)院 1創(chuàng)傷顯微外科， 2質(zhì)量管理科(廣東廣州 510317)

足底惡性黑色素瘤切除術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù)方法，臨床上較多采用小腿的局部轉(zhuǎn)移皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了較好的臨床效果[1-3]。但對(duì)于足底遠(yuǎn)端的惡性黑色素瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)仍較困難，局部轉(zhuǎn)位皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙容易導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端壞死，形成無效修復(fù)，以及皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂部較臃腫導(dǎo)致的患者穿鞋不適等并發(fā)癥是其主要缺點(diǎn)[4-5]。因此，臨床上亟需一種可攜帶感覺神經(jīng)的超薄化游離皮瓣來實(shí)現(xiàn)足底惡性黑色素瘤切除術(shù)后創(chuàng)面的精準(zhǔn)修復(fù)和皮瓣的自由擺放。2016年3月至2018年10月，我院采用吻合股外側(cè)皮神經(jīng)的游離移植超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足底惡性黑色素瘤術(shù)后創(chuàng)面5例，術(shù)后皮瓣成活好，皮瓣外觀薄，感覺恢復(fù)良好，取得了滿意的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例。年齡42～64歲，平均52.2歲。本組患者均行組織活檢，病理確診為足底黑色素瘤，根據(jù)美國抗癌協(xié)會(huì)2002年TNM分期為：Ⅰ期1例，Ⅱ期4例，黑色素瘤厚度介于1～4 mm,屬于中間厚度范圍，所有病例均行前哨淋巴結(jié)活檢，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5例患者體型無肥胖者。黑色素瘤切除方案：采用擴(kuò)大切除黑色素瘤體，切除范圍：瘤體周圍大于2 cm，切除組織深度為1～2 cm，術(shù)后軟組織缺損創(chuàng)面：8.0 cm×6.0 cm～12.0 cm×8.0 cm。創(chuàng)面修復(fù)方法：均采用游離移植攜吻合股外側(cè)皮神經(jīng)的股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。

1.2 麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，主要考慮手術(shù)時(shí)間較長，容易導(dǎo)致患者不適及情緒、心理影響，產(chǎn)生血管痙攣等不良后果。術(shù)前均采用四肢便攜式多普勒在大腿外側(cè)供區(qū)探查、標(biāo)記股前外側(cè)穿支皮瓣的皮膚穿支點(diǎn)位置，主要以髂前上棘與髕骨外、上緣交點(diǎn)連線的中點(diǎn)附近區(qū)域穿支點(diǎn)為中心進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。該區(qū)域穿支相對(duì)恒定，而且容易尋找股外側(cè)皮神經(jīng)，便于手術(shù)中留取該皮神經(jīng)于皮瓣中，恢復(fù)皮瓣術(shù)后感覺功能。

1.3 黑色素瘤切除方案 本組5例患者均為術(shù)前活檢并經(jīng)病理科確診為黑色素瘤Ⅰ期或Ⅱ期患者，無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前確定為游離穿支皮瓣移植修復(fù)，與局部皮瓣轉(zhuǎn)位相比較，游離皮瓣切取面積限制較小，因此，徹底切除瘤體后，腫瘤周圍擴(kuò)大切除寬度均大于2 cm，切除組織深度及周圍切緣組織寬度以術(shù)中冰凍活檢陰性為原則，盡量擴(kuò)大切除。術(shù)后輔助IFNα-2b類輔助免疫藥物治療，考慮到上述患者無黑色素瘤其他部位轉(zhuǎn)移，均不采用化療和放療。

1.4 攜帶神經(jīng)的超薄股前外皮瓣切取與供區(qū)創(chuàng)面修復(fù) 根據(jù)足底黑色素瘤切除術(shù)后殘余皮膚軟組織缺損創(chuàng)面大小及形狀，制備創(chuàng)面的皮瓣設(shè)計(jì)布樣。本組皮瓣的中心點(diǎn)選擇為術(shù)前聽取的股前外側(cè)區(qū)中心區(qū)域穿支點(diǎn)，即髂前上棘與髕骨外上緣交點(diǎn)連線的中點(diǎn)附近區(qū)域穿支點(diǎn)為中心，皮瓣軸線選擇主要有兩條：第一條為股直肌與股外側(cè)肌間隙連線體表投影，該類型主要為肌間隙型穿支；第二條為股外側(cè)肌體表投影中間連線，與第一條軸線平行，這一類型穿支以股外側(cè)肌肌穿支為主。根據(jù)具體情況選擇其中一條為軸線。按照布樣繪制皮瓣設(shè)計(jì)線，先切開皮瓣的外側(cè)緣，在闊筋膜與脂肪交界的闊筋膜表面向內(nèi)側(cè)逐漸推進(jìn)、掀起皮瓣，仔細(xì)尋找穿出于闊筋膜的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮膚穿支血管，并根據(jù)穿支血管位置、數(shù)量及時(shí)確定、調(diào)整皮瓣位置。當(dāng)皮瓣穿支血管確定后，將闊筋膜縱行剪開，于股外側(cè)肌或其與股直肌間隙顯微解剖、游離皮瓣穿支血管蒂部，穿支血管不攜帶肌袖，采用逆行“四面解剖法”游離切取穿支血管至旋股外側(cè)動(dòng)脈降支。將皮瓣血管蒂部完整游離、暫不切斷血管蒂部。將皮瓣另外一側(cè)在闊筋膜淺層切取，完整游離皮瓣。此時(shí)，對(duì)皮瓣脂肪組織進(jìn)行顯微削薄整形，制備超薄皮瓣：以穿支血管進(jìn)入皮膚處為中心，平行于皮膚表面、廣泛、均勻切除皮瓣脂肪組織，采用顯微鏡下抽出脂肪顆粒的方法進(jìn)行血管蒂部脂肪組織削薄。術(shù)中注意嚴(yán)格應(yīng)用雙極電凝對(duì)出血點(diǎn)止血，并以觀察皮瓣邊緣出血情況良好為原則，保護(hù)好皮瓣脂肪層內(nèi)穿支主干勿受損傷。本組皮瓣削薄后，四周厚度僅3～6 mm。股外側(cè)皮神經(jīng)通常與髂前上棘與髕骨外、上緣交點(diǎn)連線的中點(diǎn)以上3～5 cm穿出闊筋膜走行于皮膚脂肪層內(nèi)，與皮瓣軸線相近。解剖、游離皮瓣時(shí)，注意探查、尋找股外側(cè)皮神經(jīng)并留置于皮瓣內(nèi)，皮瓣削薄時(shí)注意保留股外側(cè)皮神經(jīng)在內(nèi)的走行一致的脂肪條，以確保皮瓣與股外側(cè)皮神經(jīng)之間的聯(lián)系。

本組皮瓣設(shè)計(jì)采用了分葉皮瓣設(shè)計(jì)，有效地將原始創(chuàng)面寬度縮減到能夠直接縫合的皮瓣切取寬度(分葉的皮瓣寬度均小于8cm),因此，供區(qū)均可直接縫合關(guān)閉，無須損傷第二供區(qū)進(jìn)行第一供區(qū)的植皮處理，供區(qū)傷口采用皮下縫合，僅遺留線性瘢痕。見圖1。

1.5 術(shù)后處理 二代頭孢類抗生素應(yīng)用48～72 h，抗血栓形成及血管痙攣治療5～7 d，注意保溫及制動(dòng)等對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密觀察皮瓣末梢血運(yùn)情況，皮瓣成活后，傷口于術(shù)后12 d拆線。

A:術(shù)前分葉皮瓣設(shè)計(jì)圖；B:闊筋膜層顯露皮瓣穿支(4支)；C:皮瓣游離切?。籇:皮瓣分葉處理并保留股外側(cè)皮神經(jīng)；E:分葉皮瓣重新組合；F:供區(qū)闊筋膜縫合關(guān)閉情況；G:供區(qū)皮膚直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面

圖1帶神經(jīng)的超薄分葉股前外皮瓣切取與供區(qū)關(guān)閉

1.6 術(shù)后評(píng)價(jià) 術(shù)后通過門診、電話、微信隨訪，觀察、記錄術(shù)后足底皮瓣外觀、質(zhì)地、皮膚痛覺、溫度覺及感覺恢復(fù)情況。根據(jù)王澍寰[6]對(duì)皮瓣移植術(shù)后功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定皮瓣功能。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 本組5例超薄股前外側(cè)穿支皮瓣全部成活，無血管危象和壞死發(fā)生。皮瓣移植術(shù)后功能評(píng)價(jià)：優(yōu)3例，良2例。

2.2 隨訪結(jié)果 門診、電話和視頻隨訪4～12個(gè)月，所有皮瓣外觀薄，不臃腫，無需再次或多次手術(shù)削薄整形治療，患者滿意度高；皮瓣均恢復(fù)觸壓覺，適度的痛覺和溫度覺，其中2例患者恢復(fù)兩點(diǎn)辨別覺，所有皮瓣足底皮膚無破潰現(xiàn)象發(fā)生。創(chuàng)面情況見圖2。

3 討論

目前臨床上對(duì)于足底黑色素的治療主要以手術(shù)切除為主，足底腫瘤切除術(shù)后殘余創(chuàng)面的修復(fù)仍然是臨床上較為棘手的問題，這往往需要顯微外科醫(yī)生進(jìn)行皮瓣移植來修復(fù)。傳統(tǒng)的植皮治療因皮膚耐磨性差而不能滿足需求，臨床上最為常見的修復(fù)方法主要為局部皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，包括小腿部肥腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、腓動(dòng)脈螺旋槳皮瓣及脛后動(dòng)脈皮瓣，足底內(nèi)側(cè)皮瓣局部轉(zhuǎn)位也常用于足跟部黑色素瘤切除術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)，這些手術(shù)都取得了較好的臨床效果[7-9]。但我們體會(huì)，這些局部轉(zhuǎn)移皮瓣在臨床中存在3個(gè)方面的不足：(1)局部轉(zhuǎn)移皮瓣往往需攜帶如腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，以滿足皮瓣的血供及靜脈回流，這使得其無法對(duì)皮瓣進(jìn)行相對(duì)自由化的削薄處理，術(shù)后皮瓣往往顯得臃腫，多需要二次手術(shù)對(duì)皮瓣進(jìn)行削薄處理，以滿足患者穿鞋的要求[10]。(2)局部皮瓣轉(zhuǎn)位往往存在皮瓣靜脈血流欠佳容易導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死的并發(fā)癥，形成無效修復(fù)，影響手術(shù)修復(fù)效果。(3)小腿部的局部皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)足底惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面皮膚軟組織缺損，因其血管蒂不長，無法讓皮瓣自由擺放，使其在修復(fù)前足底創(chuàng)面時(shí)顯得非常困難。由此可見，臨床上亟需可以攜帶感覺神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)血管蒂部自由化及皮瓣自由擺放，能充分、廣泛對(duì)皮瓣進(jìn)行削薄的游離皮瓣來治療足底部黑色素瘤切除術(shù)后創(chuàng)面。

隨著穿支皮瓣技術(shù)的不斷發(fā)展，可攜帶感覺神經(jīng)的超薄化游離穿支皮瓣越來越受到廣大顯微外科醫(yī)生的青睞和患者的好評(píng)[11-12]。其中，吻合股外側(cè)皮神經(jīng)的超薄股前外穿支皮瓣切取技術(shù)成熟、血管穿支穩(wěn)定、皮神經(jīng)出現(xiàn)率高等優(yōu)點(diǎn)，尤其值得推薦。我們采用的攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)的超薄股前外側(cè)穿支皮瓣，修復(fù)足底部黑色素瘤切除術(shù)后皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，取得了較理想的臨床效果，其主要優(yōu)勢(shì)在于：(1)分葉皮瓣設(shè)計(jì)將原始一個(gè)皮瓣分成兩個(gè)皮瓣，可根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面形狀、分布位置情況，靈活調(diào)整、組合皮瓣，將原始平面化的皮瓣轉(zhuǎn)化為立體化的組合皮瓣形式，更適合于修復(fù)足跟部這類不規(guī)則創(chuàng)面皮膚缺損；(2)分葉化皮瓣設(shè)計(jì)成功將原本無法縫合的一個(gè)寬大供區(qū)轉(zhuǎn)化窄而長的兩個(gè)分葉皮瓣，可實(shí)現(xiàn)供區(qū)的直接縫合關(guān)閉，無需損傷第二供區(qū)進(jìn)行植皮處理；(3)為分葉皮瓣能超薄化處理，有效減少了皮瓣因脂肪過厚導(dǎo)致的皮瓣外觀臃腫和脂肪滑動(dòng)帶來的行走、踩地體驗(yàn)差等不適感；(4)吻合股外側(cè)皮神經(jīng)又可較好地恢復(fù)皮瓣的感覺功能，使皮瓣具有更好的耐磨性，進(jìn)一步滿足了足底部皮瓣修復(fù)要求；(5)皮瓣可自由化旋轉(zhuǎn)、擺放，不容易受血管蒂位置和其長度限制[13]。

A:術(shù)前；B:術(shù)中擴(kuò)大切除；C、D、E:分葉ALP修復(fù)創(chuàng)面；F:術(shù)后半年受區(qū)修復(fù)情況

我們體會(huì)，要實(shí)現(xiàn)攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)的超薄股前外側(cè)穿支皮瓣的順利切取移植，有以下幾個(gè)關(guān)鍵操作要點(diǎn)值得關(guān)注：(1)皮瓣削薄需在離斷血管蒂部血供之前進(jìn)行。目前臨床上超薄皮瓣的制備仍有較大難度，主要體現(xiàn)在穿支血管進(jìn)入脂肪、皮膚層面后走行的解剖并不十分清楚，削薄過程主要以皮瓣血管蒂以外的脂肪組織切除為主，血管蒂部削薄則需在顯微鏡下進(jìn)行脂肪顆粒抽出，斷蒂之前進(jìn)行皮瓣削薄，有利于通過皮瓣邊緣出血情況評(píng)估皮瓣血運(yùn)情況。(2)股外側(cè)皮神經(jīng)解剖游離和有效保護(hù)，是術(shù)后皮瓣恢復(fù)的重要保證。我們推薦在皮瓣削薄過程中，最好攜帶神經(jīng)走向的一條脂肪組織帶，以保持神經(jīng)與皮瓣的連續(xù)性，從而確保術(shù)后皮瓣感覺的恢復(fù)。(3)皮瓣血管蒂無需攜帶肌袖。我們?cè)谂R床中觀察到，血管痙攣往往發(fā)生在操作粗暴的解剖過程中，完全裸化血管穿支蒂并不會(huì)增加血管痙攣概率，與帶肌袖的血管蒂相比較，裸化血管穿支更有利于減少血管蒂受壓和皮瓣厚度。(4)當(dāng)黑色素瘤切除深度超過足底筋膜和深部肌肉時(shí)，術(shù)中可靈活切取、攜帶闊筋膜或帶自由血管的獨(dú)立肌瓣進(jìn)行創(chuàng)腔填塞與修復(fù)。