陳軍平, 鄺立鵬, 王國壽, 譚偉源, 余杰鋒

遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院骨科(廣東珠海 519100)

隨著我國老齡化加重及飲食習(xí)慣改變，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(OVCF)患者人數(shù)和罹患率均逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來極大負(fù)擔(dān)[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是治療OVCF的常見術(shù)式[2]，但對椎體塌陷嚴(yán)重者單純運用兩種術(shù)式均有一定缺陷。單純PKP術(shù)后因OVCF患者脊柱穩(wěn)定性顯著降低易出現(xiàn)矯正丟失，遠(yuǎn)期預(yù)后改善效果較差；而單純PVP術(shù)無法有效糾正脊柱力線異常，部分合并嚴(yán)重椎體塌陷者術(shù)后椎體高度持續(xù)丟失，矯正畸形及維持效果較差[3]。近年來國外學(xué)者相關(guān)回顧性臨床研究表明PVP聯(lián)合骨水泥強化經(jīng)皮椎弓根螺釘固定(PPSF)術(shù)治療OVCF療效滿意，但其并非隨機對照研究且納入椎體塌陷嚴(yán)重患者數(shù)較少，因此療效有待進(jìn)一步證實[4-5]。本研究旨在比較PKP術(shù)與PVP聯(lián)合骨水泥強化PPSF術(shù)治療嚴(yán)重OVCF患者的臨床指標(biāo)、解剖學(xué)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥，為臨床治療提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取我院2017年2月至2018年2月收治的128例嚴(yán)重OVCF患者，因回訪期間脫落實際納入有效病例121例。按隨機數(shù)字表法分為A、B兩組。A組行PKP術(shù)治療，B組行PVP聯(lián)合骨水泥強化PPSF術(shù)治療。A組59例，男21例，女38例；年齡52～77歲，平均(63.50±5.83)歲；骨折至手術(shù)時間2～6 d，平均(3.47±0.84)d；骨折節(jié)段：T1117例，T1222例，L115例，L25例；骨折Rao分型[6]：楔形壓縮骨折27例，扁平型壓縮骨折14例，雙凹形壓縮骨折18例；合并冠心病19例，慢性阻塞性肺疾病15例，糖尿病10例。B組62例，男20例，女42例；年齡54～78歲，平均(63.64±5.90)歲；骨折至手術(shù)時間2～5 d，平均(3.35±0.79)d；骨折節(jié)段：T1119例，T1226例，L114例，L23例；骨折Rao分型[6]：楔形壓縮骨折31例，扁平型壓縮骨折17例，雙凹形壓縮骨折14例；合并冠心病22例，慢性阻塞性肺疾病17例，糖尿病8例。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查確診為胸腰椎椎體壓縮骨折,術(shù)前X線檢查可見骨折椎體楔形壓縮或雙凹形變；CT檢查可見傷椎壓縮程度>50%并伴有不同程度椎管占位；MRI T2W1信號提示均為新鮮骨折；(2)原發(fā)性骨質(zhì)疏松，符合WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)雙能X線吸收法測定胸腰椎骨密度T值<-2.5 SD；(3)新鮮單椎體骨折；(4)骨折至手術(shù)時間≤7 d；(5)VAS評分≥7分；(6)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；(7)患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有胸腰椎手術(shù)史；(2)椎體病理性骨折、椎體結(jié)核、腫瘤；(3)合并椎體周圍神經(jīng)損傷；(4)重要臟器功能不全；(5)凝血功能障礙；(6)精神系統(tǒng)疾病。

1.4 剔除病例 剔除隨訪期間失聯(lián)患者。

1.5 治療方法

1.5.1 PKP術(shù)治療 A組行PKP術(shù)治療?；颊呷「┡P位，腹部懸空。C臂透視確認(rèn)傷椎椎弓根在體表的投影并標(biāo)記穿刺點。穿刺點2%利多卡因局部浸潤麻醉，做0.5 cm切口，確定好穿刺針角度后進(jìn)行穿刺，透視顯示針尖正位達(dá)到或超過椎體中線，側(cè)位抵椎體前中1/3處則穿刺成功。確定穿刺位置良好后拔出針芯，依次置入導(dǎo)針，擴張?zhí)坠埽?jīng)套管建立工作通道。經(jīng)通道置入球囊，緩慢向球囊注入造影劑，觀察傷椎上椎板提高，椎體高度恢復(fù)情況，滿意后抽出造影劑取出球囊。注入拔絲期骨水泥3～6 mL，密切關(guān)注有無滲漏，滿意后旋轉(zhuǎn)拔出通道。再次透視確認(rèn)骨水泥無滲漏，無菌敷料覆蓋切口。見圖1～3。

A:術(shù)前正位片; B:術(shù)前側(cè)位片?？梢姽钦圩刁w壓縮楔形變，椎體后壁結(jié)構(gòu)完整

圖1A組L1OVCF術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片

A:術(shù)后正位片,可見骨水泥左右兩側(cè)基本對稱分布，未見椎旁滲漏；B:術(shù)后正位片,可見椎體高度有一定恢復(fù)，未見骨水泥向上下終板、椎管滲漏

圖2A組術(shù)后正側(cè)位X線片

A：隨訪正位片; B：隨訪側(cè)位片。骨折椎體高度未見明顯丟失，臨近椎體無骨折發(fā)生

圖3A組末次隨訪時腰椎正側(cè)位X線片

1.5.2 PVP聯(lián)合骨水泥強化PPSF術(shù)治療 B組行PVP聯(lián)合骨水泥強化PPSF術(shù)治療?；颊呷椋「┡P位，腹部懸空。C臂透視確定傷椎及相鄰上下位椎體的椎弓根體表投影并標(biāo)記。在上下椎體椎弓根體表投影處分別做1.5 cm小切口，確定好穿刺針進(jìn)針方向及角度后進(jìn)行穿刺。穿刺針進(jìn)入椎體后正位透視左側(cè)釘?shù)牢挥谧刁w9、10 點處，右側(cè)位于2、3點處，側(cè)位透視雙側(cè)釘?shù)牢挥谧刁w前中1/3處則表明穿刺位置滿意。取出針芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針分離軟組織直至導(dǎo)針周圍均為骨性組織。攻絲建立釘?shù)?，釘?shù)雷⑷牍撬? mL左右，密切監(jiān)視有無滲漏，無滲漏后置入椎弓根螺釘。同樣方法置入其他螺釘。骨水泥完全凝固后連接預(yù)彎連接棒，傷椎撐開復(fù)位，X線透視滿意后鎖緊螺帽。后行傷椎單側(cè)PVP術(shù)。全部手術(shù)均由同一組脊柱外科醫(yī)師完成。見圖4～6。

A：術(shù)前正位片; B：術(shù)前側(cè)位片?？梢奓1椎體壓縮楔形變，前柱高度部分丟失，椎體后壁結(jié)構(gòu)完整

圖4B組L1OVCF術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片

A：術(shù)后正位片; B：術(shù)后側(cè)位片?？梢妭?、臨近椎體釘?shù)纼?nèi)骨水泥均無滲漏；置釘位置良好

圖5B組術(shù)后正側(cè)位X線片

傷椎高度未丟失，無臨近椎體骨折

1.6 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、首次下床活動時間及住院總時間，計算平均值；(2)記錄兩組術(shù)前、術(shù)后7 d、末次隨訪時采用VAS評分進(jìn)行骨折疼痛程度評價，分值0～10分，分值越高提示疼痛感越明顯；(3)采用ODI評分[8]進(jìn)行肢體功能恢復(fù)程度評價，包括疼痛、生活自理能力、提物、步行、端坐、站立、睡眠、性生活、社會活動及旅行10個方面；(4)依據(jù)JOA評分(29分法)[9]評估術(shù)后7 d、末次隨訪時的綜合療效，JOA評分包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動及膀胱功能4部分，分值越高提示功能恢復(fù)效果越佳；(5)X線側(cè)位片下行解剖學(xué)指標(biāo)檢測計算傷椎前緣高度比；測量傷椎Cobb角；(6)記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，計算百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、首次下床活動時間及住院時間均顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)手術(shù)操作時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中透視次數(shù)[M(P25,P75),次]首次下床活動時間(d)住院時間(d)A組5939.7±5.327.8±8.122(17,31)1.9±0.33.6±0.6B組62103.1±14.7*75.9±17.3*37(29,49)*4.3±0.8*6.9±1.2*

*與A組比較P<0.05

2.2 兩組手術(shù)前后VAS、ODI評分比較 術(shù)前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組VAS評分較術(shù)前整體呈下降趨勢。術(shù)后7 d，B組VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但末次隨訪時，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d、末次隨訪時，兩組ODI評分比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分和ODI評分比較 分

*與A組比較P<0.05；△與術(shù)前比較P<0.05

2.3 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度比、后凸Cobb角比較 術(shù)后，兩組傷椎前緣高度比、后凸Cobb角較術(shù)前均改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)傷椎前緣高度百分比(%)Cobb角(°)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后A組5945.1±4.367.8±5.6△21.50±4.0016.80±2.30△B組6244.4±4.292.2±7.5*△21.46±4.0412.20±1.80*△

*與A組比較P<0.05；△與術(shù)前比較P<0.05

2.4 兩組術(shù)后7 d、末次隨訪時 JOA評分評分比較 術(shù)后7 d，兩組JOA各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時，A組下腰背痛、腿痛、步態(tài)、直腿抬高試驗評分均高于B組，且JOA評分總分也高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組無骨水泥滲漏，術(shù)后2例感背部不適，并發(fā)癥發(fā)生率為3.39%。B組術(shù)中骨水泥滲漏2例，術(shù)后背部感不適1例，無內(nèi)固定松動、斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PVP、PKP等微創(chuàng)術(shù)治療OVCF療效滿意[1]。但部分椎體塌陷嚴(yán)重者單純采用PVP術(shù)其矢狀面平衡恢復(fù)較為困難，因此部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將椎體壓縮比例>75%者作為該術(shù)式禁忌證[10]。而單純行PKP術(shù)則被證實術(shù)后脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性下降明顯，不利于肢體活動功能的恢復(fù)[5]。采用切開復(fù)位椎弓根釘置入治療，年齡>60歲且合并基礎(chǔ)疾病患者的手術(shù)耐受性較差，且即使置入椎弓根螺釘仍存在把持力差、復(fù)位效果欠佳及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險高等問題[11]。增加固定節(jié)段亦被證實難以顯著改善復(fù)位效果，且醫(yī)源性創(chuàng)傷增加還影響總體療效[12]。

項目術(shù)后7 dA組(n=59)B組(n=62)t值P值末次隨訪A組(n=59)B組(n=62)t值P值主觀癥狀下腰背痛8.2±2.57.9±2.30.4530.66128.6±3.423.9±3.22.5230.023腿痛8.6±1.79.6±2.30.2740.78121.0±1.819.3±1.92.4030.012步態(tài)9.6±1.49.8±2.20.5690.57317.6±1.515.3±1.42.7130.008臨床體征腿抬高8.2±2.57.6±1.30.2820.7939.6±1.38.3±1.12.8680.003感覺障礙6.0±1.96.2±1.60.5860.5659.2±0.69.0±0.71.6750.125運動障礙3.9±1.24.6±0.90.5650.5570.5±0.20.7±0.30.8760.375日?；顒?.5±0.20.4±0.20.3440.7343.2±0.72.4±0.60.8130.352膀胱功能7.2±1.66.7±1.60.5870.56510.5±1.59.0±1.61.8470.089總分45.8±5.843.7±6.11.1330.24689.6±3.282.1±4.04.9680.000

本研究中B組采用PVP聯(lián)合骨水泥強化PPSF術(shù)治療，有以下特點：第一，經(jīng)皮置釘可避免術(shù)中對椎旁肌肉、椎上韌帶、椎間韌帶等的破壞，相較于切開置釘術(shù)創(chuàng)傷少，有效保護(hù)了肌肉-韌帶復(fù)合體的完整性，從而有利于維持脊柱的穩(wěn)定性；經(jīng)皮置釘可避免術(shù)后因肌肉萎縮、僵硬等引起的遲發(fā)性腰痛[13]。第二，傷椎行PVP術(shù)能促進(jìn)椎體高度恢復(fù)，迅速矯正后凸畸形，緩解疼痛癥狀；傷椎內(nèi)注入骨水泥可有效避免術(shù)后傷椎“蛋殼樣”導(dǎo)致椎體再塌陷引起的畸形矯正及維持效果失敗[14-15]。第三，傷椎臨近椎體置釘固定能分擔(dān)術(shù)后傷椎受力，提高脊柱穩(wěn)定性，降低術(shù)后傷椎復(fù)位丟失引起的后凸畸形、再骨折風(fēng)險[16]。第四，骨水泥注入釘?shù)涝诼葆斉c椎體骨質(zhì)之間起到錨固作用；另外，在置釘過程中骨水泥被擠入椎體骨質(zhì)內(nèi)，對疏松的骨質(zhì)起到加強作用。上述兩方面作用可對椎弓根螺釘起到提供即刻、堅強的穩(wěn)定作用，避免局部應(yīng)力集中引起的螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥[17]。

本研究中A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、首次下床活動時間及住院時間均顯著優(yōu)于B組(P<0.05)，表明PKP術(shù)治療嚴(yán)重OVCF具有創(chuàng)傷小、操作簡便、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢。術(shù)后7 d，A組VAS評分高于B組(P<0.05)，表明A組術(shù)后早期緩解疼痛癥狀不如B組，是因為在骨質(zhì)疏松條件下PKP術(shù)維持傷椎復(fù)位的效果有限，患者術(shù)后早期下床活動時傷椎受力增加，部分區(qū)域發(fā)生微動，可能誘發(fā)或加重術(shù)后早期疼痛[18]。B組術(shù)后傷椎前緣高度百分比和后凸Cobb角恢復(fù)情況均優(yōu)于A組(P<0.05)，提示PVP聯(lián)合骨水泥強化PPSF術(shù)矯正傷椎畸形優(yōu)于PKP術(shù)，原因是骨折椎體的穩(wěn)定性主要依賴于骨水泥粘連固定效應(yīng)產(chǎn)生，而PKP術(shù)骨水泥注入不足，彌散均勻度較低，椎體受力后未填充骨水泥的椎體部分有可能繼發(fā)塌陷[19]。而PVP聯(lián)合骨水泥強化PPSF術(shù)借助椎弓根釘實現(xiàn)椎體三維矯正和三柱固定，其傷椎高度恢復(fù)水平和畸形矯正水平優(yōu)于單純PKP術(shù)[16,20-21]。末次隨訪，A組JOA評分高于B組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，說明PKP術(shù)與PVP聯(lián)合骨水泥強化PPSF術(shù)治療嚴(yán)重OVCF在促進(jìn)肢體活動能力恢復(fù)和安全性方面基本一致。但此結(jié)果與骨折影像學(xué)指標(biāo)改善情況存在一定差異，筆者認(rèn)為可能與患者骨折程度嚴(yán)重、隨訪時間短等有關(guān)。

本研究的不足：第一，該術(shù)式進(jìn)行力學(xué)分析，無法確定是否會引起螺釘異常應(yīng)力集中現(xiàn)象。第二，缺乏長期隨訪結(jié)果，無法判斷隨著骨質(zhì)疏松病程的進(jìn)展其對畸形矯正、維持效果，鄰近椎體受力及患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量影響。第三，王文濤等[13]報道對傷椎前緣高度恢復(fù)<50%的患者行經(jīng)皮置釘固定，術(shù)后其矯正畸形、維持效果有限，而本文僅涉及置釘固定對傷椎前緣高度恢復(fù)的療效。因而，后續(xù)需進(jìn)一步隨訪觀察，以研究對傷椎前緣高度恢復(fù)<50%的患者是行經(jīng)皮置釘還是切開置釘以及該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，PKP術(shù)治療嚴(yán)重OVCF創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)后康復(fù)快。而PVP聯(lián)合骨水泥強化PPSF術(shù)則在早期緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形方面優(yōu)于PKP術(shù)。