欒文敬，華若昕，陳 靜

（華北電力大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院，河北 保定，071003）

人口老齡化是世界性難題。老年照護(hù)，尤其是脆弱老年人的照護(hù)，對(duì)各國(guó)的醫(yī)療和社會(huì)照顧體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為了降低老年人的照料成本及減輕非正式照料者的負(fù)擔(dān)，延緩入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間以及提高老年人的生活質(zhì)量，[1]各國(guó)政府優(yōu)先選擇社區(qū)照料作為機(jī)構(gòu)照料和家庭照料的替代與補(bǔ)充。

社區(qū)照料是西方發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期照護(hù)政策的目標(biāo)，主旨是為老年人提供整合性、可持續(xù)、無(wú)縫隙的社區(qū)照料服務(wù)。成人日間照料（Adult Day Care）是社區(qū)照護(hù)服務(wù)體系的一環(huán)，不僅為失能、失智老年人提供社會(huì)化的照料、醫(yī)療、康復(fù)等老年服務(wù)，同時(shí)也為家庭非正式照料成員提供喘息服務(wù)（Respite Care）。由于其兼具老年服務(wù)和家庭支持的性質(zhì)，在社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的重要性也愈加明顯。

目前，社區(qū)日間照料是我國(guó)政府積極探索的長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)模式之一。但我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)體系建設(shè)正處于起步階段，對(duì)社區(qū)日間照料這種新型模式的認(rèn)識(shí)還存在一定不足，社區(qū)日間照料亟待開(kāi)發(fā)與研究。此外，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)社區(qū)日間照料的研究較為缺乏，這也是本研究的主要研究動(dòng)機(jī)之一。本文主要梳理國(guó)內(nèi)外學(xué)者及國(guó)外典型國(guó)家對(duì)社區(qū)老年日間照料的概念界定與分類，為我國(guó)社區(qū)老年日間照料的發(fā)展提供借鑒與參考。

一、國(guó)外社區(qū)老年日間照料的類型劃分

日間照料（Day Care/Center-based Day Care）最早起源于托兒所，成人日間照料（Adult Day Care，ADC）只不過(guò)將照料對(duì)象由兒童變成了老年人和身心障礙者。而專門針對(duì)老年人的日間照料，學(xué)者們多稱其為托老所或老年日間照料中心，在中國(guó)香港地區(qū)則稱之為長(zhǎng)者日間護(hù)理中心（Day Care Center for the Elderly）。

Fulmer和Edelman的研究表明，成人日間照料的第一個(gè)正式文件出現(xiàn)在1942年的蘇聯(lián)，隨后加拿大政府基于蘇聯(lián)模式于1946年開(kāi)始為老年精神障礙患者提供日間醫(yī)院服務(wù)。第一家老人日間照料出現(xiàn)在20世紀(jì)40年代的倫敦，并在20世紀(jì)80年代迅速發(fā)展起來(lái)。[2]老年日間照料地點(diǎn)不再僅僅局限于醫(yī)院，而是逐漸向社會(huì)養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu)和社區(qū)延伸，照料對(duì)象也不僅限于精神障礙老年人，也包括了尋求身體或心理支持的老年人。

老人日間照料興起的哲學(xué)基礎(chǔ)在于：無(wú)論年齡或脆弱性，老年人應(yīng)當(dāng)有權(quán)決定他們接受照料的類型，并且他們的選擇不應(yīng)當(dāng)因自身局限而被拒絕。[3]從國(guó)外日間照料的發(fā)展來(lái)看，最初，作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的替代品，早期社區(qū)日間照料的發(fā)展是較為隨意的，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的規(guī)范化設(shè)計(jì)、技術(shù)參考或者專門管理。這種標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的缺失，導(dǎo)致學(xué)術(shù)界對(duì)日間照料的定義非常困難。國(guó)外學(xué)者大都是在對(duì)已有日間照料中心的調(diào)查與分類的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行概念界定與總結(jié)。因此，本文先從國(guó)外學(xué)者對(duì)社區(qū)老年日間照料類型的劃分了解社區(qū)老年日間照料。

（一） 社區(qū)老年日間照料的傳統(tǒng)兩分法

根據(jù)中心提供照料內(nèi)容的不同，Weissart將老年日間照料中心分為兩類。第一類是“身體康復(fù)”類，這類照料中心多附屬于醫(yī)院，服務(wù)對(duì)象多為由于急性和慢性醫(yī)療失能導(dǎo)致的功能障礙者，這些人有一定的康復(fù)可能性，并由醫(yī)師轉(zhuǎn)介到社區(qū)；這種日間照料中心的照顧費(fèi)用相對(duì)較高，且通常由第三方支付，如商業(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)；中心的工作人員主要是健康專家，如康復(fù)治療師等。第二類是“混合”類，這種日間照料中心屬于獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，工作人員包括各種各樣的有資格證和無(wú)資格證的服務(wù)人員；服務(wù)對(duì)象也是多類型的，主要包括社會(huì)功能障礙和認(rèn)知障礙以及其他日常生活能力受損，需要一定協(xié)助才能居住在家里的老年人；入住標(biāo)準(zhǔn)不一，被照護(hù)者主要來(lái)自于各種不同機(jī)構(gòu)，之后會(huì)轉(zhuǎn)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；照顧費(fèi)用比較便宜，而且資金來(lái)源多樣化。[4]

更多的學(xué)者則是將日間照料模式劃分為社會(huì)型模式（Social Care）和醫(yī)療型模式（Medical Care）。其中，社會(huì)型模式起源于精神病院，通常為輕微程度的身心障礙老年人提供社會(huì)活動(dòng)，以促進(jìn)其社會(huì)互動(dòng)能力，活動(dòng)內(nèi)容主要包括短期旅游、游戲、節(jié)假日慶祝、工藝、藝術(shù)、咖啡派對(duì)、針線活及討論團(tuán)體等，此外也提供部分ADLs協(xié)助[5]；社會(huì)類老年日間照料中心多依附于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年活動(dòng)/服務(wù)中心等，其與老人活動(dòng)中心（Senior Center）的差異，主要在于為輕度失能老年人提供個(gè)人照料計(jì)劃。醫(yī)療型模式起源于老年醫(yī)院的日間照料，通常以健康為導(dǎo)向，除了提供社會(huì)型服務(wù)和活動(dòng)外，主要提供技巧性的專業(yè)醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)。其目的一是鼓勵(lì)老年人的自立以及延遲進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的時(shí)間；二是給家庭非正式照顧者喘息機(jī)會(huì)，針對(duì)的對(duì)象主要是那些生活在自己家中且需要照料的老人及其家庭照料者。與社會(huì)類相比，醫(yī)療類日常照料的管理更為嚴(yán)格，需要醫(yī)生或家庭幫助服務(wù)者的推薦；醫(yī)療型日間照料中心多由醫(yī)院附設(shè)。

（二） 社區(qū)老年日間照料的三分法

醫(yī)療型和社會(huì)型日間照料服務(wù)的分離，使得老年人只能在眾多零散的服務(wù)之間游走，造成服務(wù)獲得不易、服務(wù)重復(fù)濫用、照護(hù)體系效能低下、照護(hù)成本居高不下等問(wèn)題，由此導(dǎo)致應(yīng)用上的困難。為了構(gòu)建完整的長(zhǎng)期照護(hù)體系，保障身心功能障礙的老年人獲得適切的服務(wù)，美國(guó)成人日間照料在社會(huì)型和醫(yī)療型基礎(chǔ)上，發(fā)展出了第三種類型：專業(yè)化模式。[6]專業(yè)化模式屬于針對(duì)特殊老年群體設(shè)計(jì)的服務(wù)，主要包括精神病患者、阿爾茨海默等失智患者。[7]日本政府在1992年就提出為失智老人提供日間照料服務(wù)。失智癥主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和行為精神障礙，由于失智老人的照護(hù)需求不同于失能老人，其照護(hù)人員需更為專業(yè)化，服務(wù)項(xiàng)目需更加多元化，因此，大多數(shù)國(guó)家或地區(qū)都建立了專門的失智癥老年日間照料中心。

此外，也有學(xué)者以工作人員配置為標(biāo)準(zhǔn)，將日間照料中心劃分為失能老人日間照料中心、失智老人日間照料中心和失能、失智混合型老年日間照料中心三類。[8]

（三） 社區(qū)老年日間照料的多分法

有學(xué)者認(rèn)為社區(qū)日間照料兩分法和三分法都太簡(jiǎn)單，需要進(jìn)一步細(xì)化并對(duì)劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探討。如Kalish等人列舉了影響日間照料分類的七個(gè)因素，進(jìn)而探討了日間照料的多維度本質(zhì)。[9]此外，Harder又對(duì)Kalish等人的劃分因素進(jìn)行了調(diào)整[10]。但兩位學(xué)者都只是探討了日間照料的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并未對(duì)其進(jìn)行具體的分類。

還有些學(xué)者則是對(duì)日間照料進(jìn)行了多維度具體類型劃分，其中就包括了四分法、五分法和八分法。

1. 社區(qū)老年日間照料的四分法

從坐落地點(diǎn)來(lái)看，日間照料可以分為附屬于社區(qū)醫(yī)院和社會(huì)福利機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的日間照料部門，以及專門獨(dú)立的社區(qū)日間照料中心。Griffin根據(jù)日間照料中心的性質(zhì)，將老人日間照料中心劃分為日間醫(yī)院（Day Hospital）、社會(huì)醫(yī)療中心（Social/Health Center）、社交中心（Social Center）與心理社會(huì)中心（Psychosocial Care Center）四種類型。[11]其中，日間醫(yī)院和心理社會(huì)中心都屬于針對(duì)精神障礙者的半住院治療；不同的是日間醫(yī)院針對(duì)的是生物醫(yī)學(xué)意義上的精神障礙，而心理社會(huì)中心針對(duì)的則是社會(huì)、心理意義上的精神障礙，如酗酒者及藥物濫用等；并且日間醫(yī)院坐落在社區(qū)醫(yī)院內(nèi)部，心理社會(huì)中心屬于獨(dú)立的日間照料機(jī)構(gòu)。

此外，我國(guó)學(xué)者衛(wèi)大可根據(jù)日間照料中心的運(yùn)行類型，將英國(guó)社區(qū)日間照料中心劃分為老年人日間社交中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日間照料部、日間照料中心、日間醫(yī)院四種類型，具體見(jiàn)表1。[12]

表1 英國(guó)日間照料中心的劃分

2. 瑞典社區(qū)老年日間照料的五分法

Samuelesson等人通過(guò)對(duì)瑞典社區(qū)成人日間照料中心的調(diào)查，在原有“社會(huì)型”和“醫(yī)療型”分類基礎(chǔ)上，根據(jù)坐落地點(diǎn)、是否癡呆、機(jī)構(gòu)目標(biāo)，將瑞典日間照料中心劃分為五種類型，具體見(jiàn)表2。[13]

表2 瑞典日間照料的分類

表3 新加坡老年人日間照料中心分類

3. 新加坡社區(qū)老年日間照料的八分法

Germaine Liu等人在對(duì)新加坡老年日間照料中心發(fā)展歷程及現(xiàn)狀梳理的基礎(chǔ)上，將目前新加坡的日間照料劃分為8種不同的類型，具體見(jiàn)表3。[14]

不同類型的社區(qū)老年日間照料中心，其目標(biāo)不同，提供的服務(wù)項(xiàng)目、針對(duì)的服務(wù)對(duì)象、對(duì)工作人員的要求也不盡相同，由此導(dǎo)致其經(jīng)費(fèi)來(lái)源也存在較大差異。

（四）小結(jié)

學(xué)者們對(duì)日間照料的分類，經(jīng)歷了從最開(kāi)始的簡(jiǎn)單二分法，到后來(lái)的三分法、四分法、五分法、八分法等，表明其對(duì)日間照料的劃分越來(lái)越精細(xì)，日間照料朝著更加專業(yè)化、特色化方向發(fā)展。

二、社區(qū)老年日間照料的概念界定

國(guó)外學(xué)者在對(duì)已有日間照料分類基礎(chǔ)上，對(duì)社區(qū)老年人日間照料進(jìn)行了概念界定，但是由于多種類型日間照料并存，學(xué)者們對(duì)日間照料的定義也不盡相同。

（一） 國(guó)外學(xué)者對(duì)老年日間照料的概念界定

美國(guó)成人日間照料協(xié)會(huì)對(duì)成人日間照料的定義為“以社區(qū)為平臺(tái)，通過(guò)個(gè)性化的照護(hù)方案滿足功能障礙成年人的需求，其要求在白天的任何時(shí)間提供包括諸如健康的、社會(huì)的，以及相關(guān)支持性服務(wù)等綜合性服務(wù)”，強(qiáng)調(diào)日間照料的地點(diǎn)在社區(qū)，提供服務(wù)的時(shí)間集中在白天，服務(wù)提供內(nèi)容多元化。[3]

與強(qiáng)調(diào)社區(qū)作為服務(wù)平臺(tái)不同，日本政府將日間照料作為居家服務(wù)內(nèi)容之一，為居家老年人提供必要的日常生活照料和功能訓(xùn)練，消除老年人的社會(huì)孤立感、維護(hù)身心功能和減輕家人負(fù)擔(dān)，目的在于使老年人盡可能留在家中。

Harder則是強(qiáng)調(diào)日間照料內(nèi)容的專業(yè)性，即“健康導(dǎo)向”。其認(rèn)為日間照料是衛(wèi)生領(lǐng)域中，針對(duì)那些不需要24小時(shí)機(jī)構(gòu)照料，但是由于身心障礙不能完全獨(dú)立生活的成年人的非臥床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。這種類型的日間照料的宗旨是滿足參加者的衛(wèi)生保健需求，同時(shí)考慮到由于疾病或殘障導(dǎo)致的隔離，服務(wù)項(xiàng)目也就包含了提升社會(huì)化因素以保障其健康和福利。[10]

Tester更強(qiáng)調(diào)日間照料的時(shí)間限制，“由付費(fèi)的或志愿照料者在被照顧者家庭外提供的社區(qū)照顧，個(gè)人自己前往或被接送至機(jī)構(gòu)享受最少4個(gè)小時(shí)的日間照料服務(wù)，然后當(dāng)天再返回家中”。但為什么規(guī)定4個(gè)小時(shí)，作者并沒(méi)有予以明確地說(shuō)明。[15]

McCuan則根據(jù)日間照料服務(wù)對(duì)象進(jìn)行了界定，其認(rèn)為老年人及其家庭主要照顧者都應(yīng)當(dāng)被視為日間照料服務(wù)的對(duì)象，家庭成員參與日間照料工作必不可少。[16]日間照料中心對(duì)家庭照顧者主要提供喘息服務(wù)，喘息服務(wù)是指對(duì)慢性疾病或失能病患家庭主要照護(hù)者，事先做短暫、暫歇性計(jì)劃，讓主要照護(hù)者有短暫休息的一種服務(wù)計(jì)劃。[11]

綜上所述，國(guó)外學(xué)者們從不同視角對(duì)日間照料進(jìn)行了界定，且其概念中包含了諸如坐落地點(diǎn)、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間等內(nèi)容，但學(xué)者們對(duì)此并沒(méi)有達(dá)成一致意見(jiàn)。

（二）我國(guó)學(xué)者對(duì)老年日間照料的概念界定

日間照料在我國(guó)正處于起步階段，因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)日間照料的研究并不多。其中，少數(shù)學(xué)者在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)實(shí)踐基礎(chǔ)上，對(duì)日間照料進(jìn)行了概念界定。呂寶靜認(rèn)為，日間照料是一個(gè)社區(qū)型的團(tuán)體方案，藉由個(gè)別的照護(hù)計(jì)劃，用來(lái)滿足功能受損者留在社區(qū)內(nèi)生活的需要，并促進(jìn)家庭的持續(xù)照顧，提供多元的健康服務(wù)、社會(huì)服務(wù)及相關(guān)支持性服務(wù)，提供服務(wù)的時(shí)間是一天中的任何時(shí)段，但少于24小時(shí)。[17]胡慧琴則指出，日間照料的時(shí)間并非一天中任何時(shí)段，而是白天入住接受照顧和參與活動(dòng)，晚上回家享受家庭生活的社區(qū)照顧模式。[18]梁賚進(jìn)一步細(xì)化了日間照料的照料內(nèi)容，主要包括膳食、個(gè)人照顧、保健康復(fù)、休閑娛樂(lè)、同輩群體支持和社會(huì)交往，以及定期給家庭其他照顧者提供喘息服務(wù)等。[19]朱婷婷認(rèn)為，日間照料僅為失能失智、半失能半失智老年人提供有償性服務(wù)，而不包括對(duì)家庭照顧者的支持性服務(wù)。[20]

從我國(guó)政府官方文件來(lái)看，2010年民政部發(fā)布的《社區(qū)老年人日間照料中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：“社區(qū)老年人日間照料中心是指為以生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人為主的日托老年人提供膳食供應(yīng)、個(gè)人照顧、保健康復(fù)、娛樂(lè)和交通接送等日間服務(wù)的設(shè)施?！盵21]而2015年的《社區(qū)老年人日間照料中心服務(wù)基本要求》則將其修改為“社區(qū)老年日間照料中心是為社區(qū)內(nèi)自理、半自理老年人提供膳食供應(yīng)、個(gè)人照料、保健康復(fù)、精神文化、休閑娛樂(lè)、教育咨詢等日間服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”[22]。由此可見(jiàn)，我國(guó)對(duì)社區(qū)日間照料中心服務(wù)對(duì)象進(jìn)行了重新界定，由完全不能自理和半自理老年人修改為自理和半自理老年人，中心提供整合性的照料服務(wù)，并增加了交通接送服務(wù)，但并未對(duì)照料時(shí)間做具體說(shuō)明。

我國(guó)學(xué)者對(duì)日間照料的研究比國(guó)外學(xué)者晚，研究數(shù)量較少且不深入，大多借鑒國(guó)外學(xué)者的研究，從照料對(duì)象、照料內(nèi)容、照料時(shí)間等維度對(duì)老年日間照料進(jìn)行了界定，但也沒(méi)有一致的結(jié)論。

三、對(duì)社區(qū)老年日間照料概念的評(píng)析

綜上所述，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們從不同維度對(duì)日間照料進(jìn)行了概念界定，其中既存在一些共識(shí)，也存在一些分歧。

（一） 學(xué)者們對(duì)日間照料概念界定的共識(shí)

1. 日間照料服務(wù)主要依托于社區(qū)提供

隨著在地老化的興起，日間照料服務(wù)主要集中在社區(qū)層面提供。社區(qū)為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是由于老年人居住的社區(qū)中有家庭、朋友等社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)對(duì)老年人的需求具有較強(qiáng)的反應(yīng)性；二是社區(qū)照料的成本低于正式的機(jī)構(gòu)照料，并且“非機(jī)構(gòu)化”的社區(qū)日間照料中心能夠塑造“家庭式”的氛圍，可以顯著提高老年人的生活質(zhì)量。[23]

2. 社區(qū)日間照料發(fā)展的多元化模式

在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，由于日間照料服務(wù)提供主體在目標(biāo)、地點(diǎn)、規(guī)模、對(duì)象、內(nèi)容、時(shí)間、人員、資金來(lái)源等方面都存在較大差異，進(jìn)而導(dǎo)致日間照料機(jī)構(gòu)發(fā)展呈現(xiàn)多元化特征。從其發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，主要表現(xiàn)為兩個(gè)方向：一方面表現(xiàn)為專業(yè)化模式加強(qiáng)，如專門針對(duì)失智、精神障礙者等建立專業(yè)日間照料服務(wù)機(jī)構(gòu)；另一方面表現(xiàn)為日間照料服務(wù)內(nèi)容的整合，即本著以人為本的理念，日間照料體系逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與照護(hù)體系的整合、組織的整合、專業(yè)人員的整合等，目的是為參加老年人提供持續(xù)性地、無(wú)縫隙的、能夠滿足其所有需求的老年照料服務(wù)。

3. 社區(qū)日間照料需要政府的主導(dǎo)與支持

目前，制約國(guó)內(nèi)外社區(qū)日間照料中心發(fā)展的最大障礙在于缺乏公共資金的支持，因此，政府支持對(duì)社區(qū)日間照料中心發(fā)展具有重要意義。為此，德國(guó)和日本已建立了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)；作為老年人社區(qū)日間照料的支撐，美國(guó)也通過(guò)醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）解決老年人日間照料的財(cái)務(wù)困境。同時(shí)為了防止服務(wù)濫用，各國(guó)一般采取“自付額”“守門員”等策略以控制照料成本。

（二） 學(xué)者們對(duì)日間照料概念界定的分歧

1. 日間照料是否覆蓋所有老年群體

有學(xué)者認(rèn)為日間照料對(duì)象僅為功能受損的老年群體，包括生活完全不能自理和不能完全自理的老年人，主要是指失能、半失能老年人和失智、半失智老年人。如中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)都規(guī)定，日間照料的服務(wù)對(duì)象主要是60歲以上的半失能老年人，這類服務(wù)對(duì)象進(jìn)入日間照料中心必須經(jīng)過(guò)專業(yè)的評(píng)估，除了了解老年人的基本情況外，也為其提供專業(yè)性、個(gè)性化照料服務(wù)提供依據(jù)，不過(guò)不同國(guó)家和地區(qū)的能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。[24]

也有學(xué)者認(rèn)為，能夠完全自理的老年人也應(yīng)被納入日間照料范圍，照料中心主要為其提供社會(huì)類照料服務(wù)，這種類型日間照料中心一般無(wú)專職工作人員。如英國(guó)的老年人日間社交中心等，主要為生活能夠自理的活躍老年人提供餐飲及社會(huì)化服務(wù)。這種類型的日間照料機(jī)構(gòu)介于結(jié)構(gòu)松散的老年活動(dòng)中心和結(jié)構(gòu)化的日間照料中心之間。[12]

2. 日間照料中心是否為家庭非正式照料者提供喘息服務(wù)

有學(xué)者認(rèn)為日間照料僅為老年人提供日間照料服務(wù)。[10][15]但也有學(xué)者認(rèn)為日間照料也應(yīng)為家庭照料者提供定期的、可靠的喘息服務(wù)，滿足其特定的需求。[11]喘息服務(wù)項(xiàng)目主要包括個(gè)人或家庭咨詢、福利咨詢及服務(wù)轉(zhuǎn)介、家屬座談會(huì)、教育訓(xùn)練講座以及家屬支持團(tuán)體等。

3. 日間照料的具體時(shí)間問(wèn)題

有學(xué)者認(rèn)為日間照料的時(shí)間為一天24小時(shí)中的任何時(shí)間段，既可以是日間，也可以是晚間。[17]但也有學(xué)者認(rèn)為日間照料僅應(yīng)在日間提供，且應(yīng)有時(shí)數(shù)的限制，服務(wù)時(shí)間一般為每周五天（周一到周五），每天提供服務(wù)的時(shí)數(shù)不定，平均時(shí)數(shù)應(yīng)為6—8小時(shí)。[25]

（三） 小結(jié)

綜上所述，本研究認(rèn)為在對(duì)日間照料進(jìn)行概念界定時(shí)，需考慮五個(gè)核心要素：一是日間照料主要以社區(qū)為平臺(tái)提供；二是服務(wù)對(duì)象的多樣性與個(gè)別化，即針對(duì)不同類型服務(wù)對(duì)象提供個(gè)別化和針對(duì)性服務(wù)；三是服務(wù)提供人員既包括專業(yè)的人員，如社工師、醫(yī)生、護(hù)理師、康復(fù)師等，也包括非專業(yè)的護(hù)理人員及志愿者；四是日間照料提供的時(shí)間是日間的部分時(shí)間段；五是日間照料的服務(wù)內(nèi)容應(yīng)兼具專業(yè)性和整合性。

四、對(duì)我國(guó)日間照料發(fā)展的啟示

我國(guó)日間照料發(fā)展還處于起步階段，目前還存在很多問(wèn)題。[20]國(guó)外社區(qū)老年日間照料雖然表現(xiàn)出多元化類型，但也有一些共同特征與發(fā)展趨勢(shì)，這對(duì)我國(guó)社區(qū)老年日間照料的發(fā)展具有重要借鑒意義。

（一） 老年服務(wù)對(duì)象方面：建立專門的失智老年人日間照料中心

首先，日間照料的對(duì)象應(yīng)當(dāng)排除生活能夠完全自理的老人，即將日間照料中心與老年人活動(dòng)中心做區(qū)分。

其次，將失能與失智進(jìn)行區(qū)分。我國(guó)一直將失智看作是失能的一種。近年來(lái)，失智癥（Dementia）的盛行，對(duì)公共衛(wèi)生與整個(gè)社會(huì)造成了深遠(yuǎn)影響。由于失智癥的臨床癥狀影響患者的認(rèn)知和非認(rèn)知功能，他們比失能老年人需要更多的協(xié)助與照顧精力。相較失能老人日間照料中心而言，專門的失智癥日間照料中心所需的專業(yè)服務(wù)人員數(shù)量更多，專業(yè)級(jí)別也更高，并且將“延緩認(rèn)識(shí)功能退化或維持”作為其主要功能之一，因此，也更重視輔療性活動(dòng)。此外，失智癥日間照料中心對(duì)家屬提供支持性服務(wù)也較為普遍。針對(duì)我國(guó)目前僅設(shè)立失能老人日間照料中心的狀況，建議建立專門的失智老人日間照料中心。

（二） 非正式照料者方面：增加喘息服務(wù)功能

我國(guó)傳統(tǒng)儒家文化背景下的殘補(bǔ)式福利，強(qiáng)調(diào)家庭的老年照護(hù)責(zé)任。雖然老年人也更偏向家庭照顧，但由于家庭功能弱化、在地老化等因素的影響，老年人出現(xiàn)身心障礙后不得不進(jìn)入日間照料中心。之所以要對(duì)入住日間照料中心老年人的家庭照料者提供喘息服務(wù)，一是將老年人送入日間照料機(jī)構(gòu)也會(huì)給家庭成員帶來(lái)遺棄老人、自身照顧能力不足等恥辱感，需要對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)；二是即使將老人送入日間照料中心，家庭成員依然是老年照護(hù)的重要參與者，需要專業(yè)的指導(dǎo)與培訓(xùn)。

（三） 服務(wù)內(nèi)容方面：發(fā)展整合性的照料服務(wù)

如前所述，日間照料的實(shí)踐發(fā)展過(guò)程中并未進(jìn)行整體規(guī)劃，因此多種模式并存。從國(guó)外日間照料的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，醫(yī)療照護(hù)與社會(huì)福利資源相結(jié)合的“整合性照護(hù)”成為各國(guó)政府關(guān)注的重點(diǎn)。整合性照料服務(wù)堅(jiān)持以“老年人”為中心，強(qiáng)調(diào)老年人的整體需求以及跨領(lǐng)域合作。以美國(guó)PACE計(jì)劃為例，包括全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、康復(fù)師、理療師、營(yíng)養(yǎng)師、家庭護(hù)理助手、社工、司機(jī)等在內(nèi)的跨專業(yè)小組，共同為老人提供全面的醫(yī)療、健康管理及生活照料等的“一攬子”照料服務(wù)。[6]

（四） 資金來(lái)源方面：建立專門的護(hù)理保險(xiǎn)制度

從我國(guó)社區(qū)老年日間照料的經(jīng)費(fèi)來(lái)源來(lái)看，其經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自于老年人的個(gè)人繳費(fèi)以及政府對(duì)日間照料中心提供非制度化的少量補(bǔ)貼。國(guó)外日間照料中心的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自于老年人繳費(fèi)和護(hù)理保險(xiǎn)。老年人完全自費(fèi)或報(bào)銷比例過(guò)低會(huì)妨礙老年人對(duì)日間照料的使用，經(jīng)費(fèi)不足也成為制約國(guó)內(nèi)外日間照料中心發(fā)展的重要因素。因此，政府需在嚴(yán)格的失能、失智等級(jí)評(píng)估基礎(chǔ)上，建立和完善老年人護(hù)理保險(xiǎn)制度，并建立“自付額”“守門員”等策略防止服務(wù)的濫用。