譚超 丁昕宇 謝璇 周鹍 黃象安 張凡帆

物理診斷學(xué)是通過問診了解病情，而后運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等的方法來發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征，通過反復(fù)推敲和分析思考，對疾病進(jìn)行診斷的方法學(xué)。它是醫(yī)學(xué)生過渡到學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的一門必修課[1]。翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）已經(jīng)在美國展開較大范圍的推廣及實(shí)施，并且得到師生的高度贊揚(yáng)和廣泛認(rèn)可[2]。團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）于70年代末首次提出，此后在歐美國家的醫(yī)學(xué)等課程中逐步得到推廣[3]。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，TBL通過將學(xué)生分成若干小組進(jìn)行教學(xué)，小組成員通過合作的形式完成課程預(yù)習(xí)等，并以小組為單位進(jìn)行課前測驗(yàn)和課中的討論等[4]。本研究嘗試將翻轉(zhuǎn)課堂和TBL相結(jié)合的教學(xué)方法應(yīng)用于物理診斷學(xué)見習(xí)課的教學(xué)中，以探討該教學(xué)方法應(yīng)用的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2—6月2015級中醫(yī)五年制班級學(xué)生38人作為研究對象。按照隨機(jī)分組的原則，將其分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各19人。對照組中，男生5人，女生14人，年齡為20～23歲，平均年齡為（21.74±0.85）歲；實(shí)驗(yàn)組中，男生6人、女生13人，年齡20～24歲，平均年齡為（21.95±1.23）歲。所有研究對象均已完成生理學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)等課程的學(xué)習(xí)，對照組平時(shí)成績?yōu)椋?8.58±4.16）分，實(shí)驗(yàn)組平時(shí)成績?yōu)椋?7.84±5.17）分。兩組學(xué)生性別、年齡、平時(shí)成績對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

結(jié)合物理診斷學(xué)的教學(xué)大綱，選取一般檢查、胸部檢查和腹部檢查3部分內(nèi)容作為教學(xué)改革項(xiàng)目。一般檢查重點(diǎn)是全身淺表淋巴結(jié)觸診，胸部檢查重點(diǎn)是肺部聽診、肺下界叩診、心界叩診，腹部檢查重點(diǎn)是腹部觸診、移動性濁音等。

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式 由授課教師實(shí)際操作，學(xué)生分組練習(xí)，授課教師指點(diǎn)，課程結(jié)束前教師隨堂測驗(yàn)，最后分組考核和問卷調(diào)查。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL教學(xué)模式 將實(shí)驗(yàn)組隨機(jī)分為3組，每組6～7人，指定一名學(xué)生為小組長。在課程開始前一周，將提前制作好的20分鐘視頻放到百度云網(wǎng)盤供學(xué)生下載觀看。視頻內(nèi)容為教師對本章技能操作進(jìn)行的講解，在視頻的結(jié)尾給學(xué)生留下題目，要求小組組長組織每組學(xué)生通過視頻、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺等獲取相關(guān)知識討論，小組成員之間相互練習(xí)技能操作。課堂上，授課教師綜合學(xué)生的技能操作及題目解答情況，對重點(diǎn)內(nèi)容講述，最后分組考核和問卷調(diào)查。

1.3 評價(jià)方式

1.3.1 對準(zhǔn)備情況的考核 上課后根據(jù)課前視頻內(nèi)容先進(jìn)行個(gè)人測驗(yàn)，然后是團(tuán)隊(duì)測試。個(gè)人測試內(nèi)容采用單選題，數(shù)目一般8～10道，總分100分；團(tuán)隊(duì)測試內(nèi)容采用多選題，數(shù)目一般8～10道，答題時(shí)間10～15分鐘，總分100分。

1.3.2 技能操作考核 技能操作考核安排在最后一次見習(xí)課上，按照統(tǒng)一的檢體診斷學(xué)考核標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分，學(xué)生每2人一組分批進(jìn)行考核，學(xué)生分組以及考核內(nèi)容均采取抽簽方式?jīng)Q定，并由授課老師當(dāng)場評分。

1.3.3 成績測評 實(shí)驗(yàn)組見習(xí)課成績由個(gè)人測試成績（測試得分）×20%+小組測試成績（測試得分）×20%+技能操作考核×40%+組內(nèi)互評分×20%計(jì)算[5]。待實(shí)踐課程結(jié)束后，見習(xí)課成績以20%的比例計(jì)入期末成績。

1.3.4 問卷調(diào)查 設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，在課程結(jié)束時(shí)對實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生進(jìn)行匿名反饋意見調(diào)查，并對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評估。問卷調(diào)查包括：提高學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、提高醫(yī)患溝通能力5個(gè)方面。共發(fā)放問卷調(diào)查表19份，回收19份，有效回收率為100% 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績

綜合測評結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組考試成績?yōu)椋?1.64±5.94）分，對照組考試成績?yōu)椋?4.23±7.66）分，實(shí)驗(yàn)組考試成績高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生考試成績比較（±s）

表1 兩組學(xué)生考試成績比較（±s）

n 考試成績（分）實(shí)驗(yàn)組 19 81.64±5.94對照組 19 74.23±7.66 t值 - 4.45 P值 - ＜0.05

2.2 問卷調(diào)查

調(diào)查問卷顯示實(shí)驗(yàn)組的16名學(xué)生（84.2%）認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂與TBL 相結(jié)合的課堂教學(xué)更有趣味性，13名學(xué)生（68.4%）認(rèn)為這種混合式教學(xué)方法能夠激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，15名學(xué)生（78.9%）認(rèn)為有助于提高自主學(xué)習(xí)能力，12名學(xué)生（63.2%）認(rèn)為有助于提高臨床思維能力，16名（84.2%）學(xué)生認(rèn)為可以提高團(tuán)隊(duì)合作能力。

3 討論

在近年來的教學(xué)研究中，翻轉(zhuǎn)課堂逐漸成為教育研究者感興趣的教學(xué)模式[6-8]，在我國，翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課如組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、免疫學(xué)等進(jìn)行初步探索[9]。而團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)的理念則較早進(jìn)入了我國教育界，并且已經(jīng)較多地應(yīng)用于各種教育實(shí)踐中[10]。但是，將翻轉(zhuǎn)課堂與TBL結(jié)合起來的混合式教學(xué)方法仍然屬于較新的研究范疇。因此我們在本次教學(xué)中嘗試將兩種模型結(jié)合起來，探討此種模式在教學(xué)的可行性，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組成績（81.64±5.94）分，高于對照組的（74.23±7.66）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。調(diào)查問卷結(jié)果表明大多數(shù)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為這種混合式教學(xué)模式可以增強(qiáng)課堂趣味性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力等。

長期以來，傳統(tǒng)的物理診斷學(xué)見習(xí)教學(xué)因?qū)嵺`操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，一直沿用“師傅帶徒弟”的教學(xué)模式，教師作為知識的傳授者居于主導(dǎo)地位，學(xué)生則扮演被動接受的角色，見習(xí)課時(shí)間有限，教師的講授和演示占大部分時(shí)間，師生和生生之間溝通交流較少，沒有發(fā)揮學(xué)生的自主性和探索性，阻礙了學(xué)生臨床學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。另外，學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)的學(xué)生尚未接觸臨床，缺乏對一些疾病體征的感性認(rèn)識，有時(shí)候理解和消化起授課內(nèi)容較困難。在翻轉(zhuǎn)課堂中，教師將課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)和部分新知識融合，創(chuàng)建相關(guān)的教學(xué)視頻，學(xué)生利用課下時(shí)間預(yù)先通過觀看教學(xué)視頻自主學(xué)習(xí)新的課程，教學(xué)視頻中的標(biāo)準(zhǔn)化檢查手法既可以避免授課教師因一時(shí)疏忽出現(xiàn)的手法不當(dāng)，又能使學(xué)生更好地理解查體方法，對學(xué)習(xí)起到了潛移默化的促進(jìn)作用。另外，在教學(xué)中運(yùn)用仿真模擬人、學(xué)生之間相互查體等方式建立模擬病房，使學(xué)生在虛擬環(huán)境中規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反復(fù)練習(xí)各種物診技能操作，實(shí)現(xiàn)課堂教學(xué)到臨床教學(xué)的無縫鏈接，使學(xué)生的信心和臨床技能大幅提高[11]。翻轉(zhuǎn)課堂為學(xué)生自主學(xué)習(xí)提供有效的資源，可以考慮在醫(yī)學(xué)生在本科見習(xí)階段、在不同學(xué)科教學(xué)特別是需要進(jìn)行實(shí)踐操作教學(xué)的學(xué)科進(jìn)行實(shí)施和交流。近期有研究顯示，翻轉(zhuǎn)課堂在小班授課效果較好[5]。但是，近些年來我國高校持續(xù)擴(kuò)招，大多數(shù)高校的專業(yè)不具備開展小班授課的資源和基礎(chǔ)，而TBL可以緩解生師比例增加的壓力，另外，TBL還可以最大程度調(diào)動學(xué)生的積極性，改善團(tuán)隊(duì)合作和交流技能，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力[12]。學(xué)生們在TBL過程中，既是操作者，也是體驗(yàn)者。學(xué)生能夠親身體驗(yàn)被檢查的感受，從而可以促進(jìn)學(xué)生不斷磨練提高自己的物理診斷技術(shù)，在有效診斷的同時(shí)能夠盡量降低患者的不適體驗(yàn)。日后真正走上臨床時(shí)，對待患者時(shí)能夠具備較強(qiáng)的同情心和同理心，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中提高人文關(guān)懷素養(yǎng)有著潛移默化的作用。因此認(rèn)為TBL作為翻轉(zhuǎn)課堂的一種輔助教學(xué)手段在未來教學(xué)中應(yīng)用前景理想。