王大武 何超 李開庭 邵嵐 白定群

近年來，重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3一體化”醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐教學(xué)中均常規(guī)進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)，但康復(fù)醫(yī)學(xué)科的臨床工作無論在思維方式，還是在工作程序上都與其他臨床學(xué)科都有很大區(qū)別。對(duì)絕大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)生來說，康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，實(shí)踐感到困惑，學(xué)習(xí)積極性不高。隨著臨床實(shí)踐教學(xué)的改革和發(fā)展，通過探索基于互聯(lián)網(wǎng)的案例式立體教學(xué)法（case three-dimensional teaching method，CTTM）[1]來突破目前康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)踐教學(xué)的局限性，以期提高康復(fù)醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。本研究自2017夏季開始結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及應(yīng)用CTTM法融入醫(yī)學(xué)生康復(fù)醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)踐教學(xué)，擬觀察基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的CTTM教學(xué)法的臨床實(shí)踐教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取重慶醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)“5+3一體化”臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2017年7月—2018年5月康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)生52人作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成兩組，分別為觀察組（28人）和對(duì)照組（24人）。兩組實(shí)習(xí)生的性別、年齡及主要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程成績(jī)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 教學(xué)方法

觀察組采用基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的CTTM教學(xué)法；對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。兩組學(xué)生帶教老師均為教研室/科室骨干教師，教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)實(shí)習(xí)大綱及要求均相同，兩組學(xué)生采用不同的臨床實(shí)踐帶教方法。

（1）觀察組：采用互聯(lián)網(wǎng)+CTTM教學(xué)法，即“互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)+臨床實(shí)際病例+立體教學(xué)”方式。根據(jù)教學(xué)實(shí)習(xí)大綱，在進(jìn)行典型病例查房教學(xué)前1周，教師把病例和相關(guān)康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)，包括教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容的講稿、教案、PPT、多媒體視聽資料等打包上傳至互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)（通過校園網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或手機(jī)二維碼掃描進(jìn)入客戶端連接）。這些知識(shí)點(diǎn)注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，尤其是加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，常見骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)診治及康復(fù)評(píng)定的掌握，以體現(xiàn)出其動(dòng)手能力、臨床思維能力。學(xué)生提前通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行移動(dòng)化、個(gè)性化學(xué)習(xí)。進(jìn)入臨床典型病例查房，帶教老師床邊示范典型病例病史采集、癥狀、查體、輔助檢查、診斷及康復(fù)評(píng)定，討論患者目前存在的功能障礙及康復(fù)治療思路，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

（2）對(duì)照組：采用傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)方法，該組學(xué)生常規(guī)直接進(jìn)入臨床，跟隨帶教老師參與醫(yī)療活動(dòng)，包括醫(yī)療及教學(xué)查房、床位分管、醫(yī)療診治、疑難病例討論、科室小講座等常規(guī)醫(yī)療工作。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）出科考核。筆試成績(jī)：兩組醫(yī)學(xué)生在我科為期1個(gè)月實(shí)踐教學(xué)結(jié)束出科時(shí)，均接受同一套題目的閉卷筆試；技能操作：典型病例（腰椎間盤突出癥、頸椎病、髖關(guān)節(jié)置換、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、腦梗死）進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。

（2）教育環(huán)境評(píng)估量表（DREEM）。采用英國Dundee大學(xué)研究開發(fā)的醫(yī)學(xué)教育環(huán)境量表DREEM表（The Dundee Ready Education Environment Measure，DREEM）。該量表總共由50個(gè)項(xiàng)目組成，總分200分，每個(gè)項(xiàng)目得分為0～4分，＜2分為較差，2～3分為一般，＞3分為較好。教育環(huán)境分為5大維度，每個(gè)維度得分均劃分為五個(gè)等級(jí)。教育環(huán)境總體得分情況劃分四個(gè)等級(jí)“非常好”（151～200分）“比較好”（101～150分）“問題很多”（51～100分）“問題嚴(yán)重”（0～50分）。

表1 兩組臨床醫(yī)學(xué)生性別、年齡及主要基礎(chǔ)課程成績(jī)比較

（3）自制問卷調(diào)查。自制統(tǒng)一的問卷調(diào)查，針對(duì)各自帶教方法教學(xué)效果進(jìn)行無記名問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件（IBM SPSS Statistics for Mac，version 24.0， IBM Corp.，Armonk，NY，USA）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)連續(xù)變量（考核成績(jī)）采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩獨(dú)立樣本成績(jī)分?jǐn)?shù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)后采用相應(yīng)的檢驗(yàn)方法。分類變量資料由于本樣本量相對(duì)較小，給予Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生考核成績(jī)比較

理論考核及操作考核按百分制打分，兩組成績(jī)經(jīng)KS檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。觀察組實(shí)習(xí)生的理論考試、操作技能實(shí)踐考核成績(jī)得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組臨床醫(yī)學(xué)生出科理論成績(jī)及操作成績(jī)比較（分，±s）

表2 兩組臨床醫(yī)學(xué)生出科理論成績(jī)及操作成績(jī)比較（分，±s）

組別 n 理論成績(jī) 操作成績(jī)觀察組（n=28） 28 89.3±6.2 92.5±8.2對(duì)照組（n=24） 24 83.5±6.0 82.0±4.7 t值 - 9.382 10.028 P值 - ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生DREEM量表得分

兩組學(xué)生DREEM量表總分分別為（140.71±11.01）分和（118.49±13.21）分，雖都屬于“比較好”的等級(jí)，但差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從教育環(huán)境的五大維度比較，觀察組實(shí)習(xí)生對(duì)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)及環(huán)境的知覺均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尤其是觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)知覺平均得分為（49.47±6.2）分，達(dá)到評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的最高級(jí)“很好”的標(biāo)準(zhǔn)。而兩組學(xué)生對(duì)教師和社交的知覺平均得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

2.3 兩組臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生教學(xué)效果問卷調(diào)查

全部實(shí)習(xí)生均參加了針對(duì)各自帶教方法教學(xué)效果的問卷調(diào)查評(píng)價(jià)，以不記名問卷調(diào)查的方式進(jìn)行。問卷中除了知識(shí)點(diǎn)可靠性以外，4項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容調(diào)查結(jié)果顯示：觀察組醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生認(rèn)為教學(xué)方法可提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)熱情、提高分析問題解決問題能力以及課程滿意的人數(shù)均多于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

3 討論

本教學(xué)方法的探索表明應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+的CTTM在康復(fù)醫(yī)學(xué)科帶教醫(yī)學(xué)生的出科成績(jī)（理論考試、康復(fù)評(píng)定操作考試）得分、DREEM量表中對(duì)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)及環(huán)境評(píng)分及自制問卷調(diào)查的教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組。CTTM是將案例教學(xué)與立體教學(xué)相結(jié)合的一種新型教學(xué)方法，這種新的教學(xué)方法，在聽覺效果、視覺效果，以及教學(xué)內(nèi)容的信息量、趣味性等方面，都比傳統(tǒng)的教學(xué)方法有著明顯優(yōu)勢(shì)。

由于康復(fù)醫(yī)學(xué)以患者的功能障礙為中心的學(xué)科特點(diǎn)，部分醫(yī)藥院校并沒有作為醫(yī)學(xué)生的臨床必修課程，甚至部分同學(xué)并未選修這門課程，故很多臨床醫(yī)學(xué)生的康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，學(xué)習(xí)興趣不高，傳統(tǒng)臨床帶教方法教學(xué)效果差。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，以多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為核心的信息技術(shù)已深入我們的工作。促進(jìn)信息技術(shù)與學(xué)科課程的整合，是每位康復(fù)醫(yī)學(xué)教育工作者急待解決的問題[2-3]。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式難以滿足教學(xué)需求和學(xué)生的需求，與此同時(shí)在教學(xué)期間學(xué)生的主動(dòng)性和積極性嚴(yán)重缺乏，且創(chuàng)新能力也相對(duì)缺乏?，F(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展使智能手機(jī)成為學(xué)生學(xué)習(xí)和交流的重要工具。學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)可以隨時(shí)隨地獲取信息進(jìn)行學(xué)習(xí)鞏固，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式的局限性日益顯現(xiàn)。在互聯(lián)網(wǎng)+的時(shí)代大背景下，如何利用智能手機(jī)等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，更好地提高教學(xué)效果，以教育信息化帶動(dòng)教育現(xiàn)代化，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)快速實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)教育資源的最大化成為課堂教學(xué)改革的一個(gè)重要方向[4-8]。

表3 兩組臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生DREEM量表得分比較

表4 自制教學(xué)效果問卷調(diào)查情況（人）

基于互聯(lián)網(wǎng)的CTTM教學(xué)法集多種教學(xué)法于一體，能發(fā)揮出多角度、大信息量和系統(tǒng)性的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用該方法可解決臨床學(xué)習(xí)中的存在問題，已在多個(gè)學(xué)科教學(xué)實(shí)踐中取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果[9-12]。本教學(xué)方法的探索應(yīng)用DREEM量表揭示CTTM教學(xué)的醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的知覺得分達(dá)到的等級(jí)最高，達(dá)到“很好”的標(biāo)準(zhǔn)，高于傳統(tǒng)教學(xué)組，避免了傳統(tǒng)教學(xué)的單調(diào)性，有效提高了學(xué)生在康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)踐學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，同時(shí)有效提高了臨床醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的實(shí)踐能力。