張佳晴, 羅莉霞

0引言

現(xiàn)代白內(nèi)障手術已經(jīng)從復明時代進入到屈光手術時代。白內(nèi)障術后患者最終的滿意度，通常取決于術后視力是否提高、“期待”視力是否和“獲得”視力相接近[1]。在過去幾十年中，隨著手術方式與技巧的發(fā)展、生物測量準確度的提高、公式的優(yōu)化，白內(nèi)障手術屈光預測的準確性得到了極大的改善。如今，對于正常眼軸長度(22～25mm)的患者，現(xiàn)代人工晶狀體(intraocular lens, IOL)計算公式能夠給出準確的結果。然而，對于長眼軸等特殊人群，屈光結果的預測準確性仍待進一步提高。高度近視患者白內(nèi)障術后實際屈光力與術前目標屈光力存在差異，常用第三、四代人工晶狀體度數(shù)計算公式對于這類患者預測準確性不佳，且隨著眼軸增長，預測誤差進一步增大[2-7]。如果選擇未優(yōu)化的人工晶狀體常數(shù)，設定目標屈光狀態(tài)為正視的情況下，術后患者往往存在遠視漂移。目前臨床上廣泛使用的方法是將預留一定程度的近視(如-1.0～-2.0D)以避免術后遠視漂移[8]。此法雖可以降低患者術后出現(xiàn)遠視的可能性，卻并不符合屈光性白內(nèi)障對“精準”的要求，已經(jīng)不被國際學者所推薦。本文將以白內(nèi)障合并高度近視患者的術后屈光誤差為核心，闡述目前更精準、有效地減少預測誤差的方法。

1優(yōu)化眼軸長度

光學相干生物測量儀IOL Master內(nèi)部通過公式將儀器測得的眼軸長度轉化為浸入式超聲所測得的結果，在這個轉化過程中采用的是平均的屈光指數(shù)[9]。Wang等[4]認為軸性近視眼的玻璃體所占比例更大，加上玻璃體液化的病理改變，最終導致高度近視眼的平均屈光指數(shù)與正常眼軸眼存在較大差異。最新研究也證實了分段眼軸(按屈光介質使用相應的屈光指數(shù))與傳統(tǒng)眼軸長度(使用平均屈光指數(shù))相比，進一步提高了公式的預測準確性[10]。另外，上述轉化公式[9]所納入樣本的眼軸上限僅為27.45mm，對于眼軸長度超過27.45mm的患者，該轉化公式使用的是外推法，也會進一步造成眼軸的測量誤差?；谝陨峡紤]，Wang等針對眼軸長度大于25mm的眼，提出了眼軸長度優(yōu)化方程，其中以經(jīng)過眼軸優(yōu)化調(diào)整的Holladay 1公式的預測準確性最高。

眼軸長度優(yōu)化方程的準確性已經(jīng)得到了眾多學者的驗證。Abulafia等[5]發(fā)現(xiàn)植入IOL度數(shù)≥6.0D組，第一版眼軸優(yōu)化法過于激進，術后屈光狀態(tài)向近視偏移。對于IOL<6.0D組，眼軸調(diào)整法的結果表現(xiàn)優(yōu)異，平均屈光誤差范圍為-0.03～0.17D。其中Holladay 1(眼軸調(diào)整法)、Haigis(眼軸調(diào)整法)達到了白內(nèi)障術后可以接受的屈光誤差的標準(術后71%的患者屈光誤差在±0.5D之內(nèi)，93%的患者在±1.0D之內(nèi))[11]。Popovic等[12]發(fā)現(xiàn)眼軸調(diào)整法并不能提高25～27mm眼軸長度患者的屈光預測準確性，而能有效降低眼軸≥27mm患者的預測誤差。2018-11，Wang等[13]在更大樣本量(439眼)、聯(lián)合使用激光干涉生物統(tǒng)計學優(yōu)化常量(user group for laser interference biometry constants，ULIB)的基礎上提出了新一版的眼軸優(yōu)化公式。第二版刪除了Haigis和Hoffer Q公式，并調(diào)整了推薦使用的眼軸長度范圍。SRK/T公式結合眼軸調(diào)整法建議用于眼軸大于27mm的患者，Holladay 1公式結合眼軸調(diào)整法則建議用于眼軸大于26.5mm的患者。目前尚缺乏評估第二版眼軸調(diào)整公式的研究，需要更多的研究驗證其在高度近視患者上的預測準確性。

2新一代公式

目前臨床上廣泛使用的人工晶狀體度數(shù)計算公式大多屬于基于高斯光學的理論公式。該類別下各公式的首要目標即準確預測術后有效晶狀體位置(effective lens position，ELP)。我們熟知的第三代公式如SRK/T，Hoffer Q，Holladay 1屬于二變量公式，采用眼軸長度和角膜曲率來預測ELP。第四代公式如Haigis，Holladay 2雖然在此基礎上，增加了新的預測變量如術前的前房深度、晶狀體厚度、水平角膜直徑等，但其在白內(nèi)障合并高度近視患者的預測準確性表現(xiàn)仍不盡人意。

近年來，新一代公式越來越多的出現(xiàn)于國際舞臺。Barrett Universal Ⅱ公式(http://www.apacrs.org/barrett_universal2/)是基于光線追蹤技術、厚晶狀體模型的理論公式，它的特別之處在于考慮到了不同度數(shù)的人工晶狀體之間主光學面的改變。Olsen 公式[14]采用了下述5個變量進行ELP的預測：眼軸長度、前房深度、角膜曲率、晶狀體厚度、患者年齡，并提出了使用C常數(shù)進行ELP預測的新概念。C常數(shù)因只與前房深度和晶狀體厚度相關，與眼軸長度和角膜屈光力無關，有希望在復雜眼的相關計算中表現(xiàn)更佳。Hill-RBF(radial basis function)公式(http://rbfcalculator.com.)是基于人工智能，應用模式識別和數(shù)據(jù)內(nèi)插技術，通過分析使用Lenstar LS 900進行生物測量且植入Acrysof IQ SN60WF IOL的患者數(shù)據(jù)庫建立的人工晶狀體屈光力計算新方法。該公式與Barrett Universal Ⅱ具有相似的優(yōu)點，兩者均在網(wǎng)站上免費提供、不需要經(jīng)過復雜的優(yōu)化即可在全眼軸范圍內(nèi)獲得準確的屈光預測結果。該公式也有一定的局限性，有嚴格的應用范圍：要求植入IOL的度數(shù)在-5.0～+30.0D之間,目標屈光力要求在-2.5～+1D之間。Ladas Super公式[15](http://iolcalc.com)的是根據(jù)眼軸長度，從目前文獻報道的最準確的五個公式中選擇一個進行IOL度數(shù)的預測。Super公式具體為：眼軸長度在20～21.49mm范圍內(nèi)時，使用Hoffer Q公式；眼軸長度在 21.49～25mm范圍內(nèi)時，使用Holladay 1公式；當眼軸長度大于25mm時，使用Holladay 1(眼軸調(diào)整法)；對于極長眼軸，IOL度數(shù)為負數(shù)者，則選用負度數(shù)IOL專用的晶狀體常數(shù)。FullMonte方法則是使用Monte Carlo Markov Chain模擬器和神經(jīng)網(wǎng)絡來預測術后屈光力(http://fullmonteiol.com)。該方法能根據(jù)客戶上傳的數(shù)據(jù)不斷優(yōu)化方案，還提供了一個視覺輔助工具來幫助使用者理解IOL軸向位置。

新一代公式在高度近視患者中表現(xiàn)究竟如何？各研究因為納入人群、樣本量、IOL類型的不同，研究結論略有差異。Abulafia等[5]發(fā)現(xiàn)Barrett Universal Ⅱ公式是唯一在IOL≥6.0D組和IOL<6.0D組都達到標準，且不需要經(jīng)過任何調(diào)整的公式，Olsen公式在IOL<6D組的準確性下降。Cooke等[16]的數(shù)據(jù)表明：當生物測量為IOL Master時，Barrett Universal Ⅱ公式表現(xiàn)最佳，而Olsen公式的預測準確性最差。當使用Lenstar LS900進行生物測量時，Olsen公式表現(xiàn)最佳，Barrett Universal Ⅱ公式次之。這可能與該研究使用的IOL Master 500不能測量晶狀體厚度，從而影響了Olsen公式對ELP的準確預測有關。Barrett Universal Ⅱ公式已經(jīng)被各項研究證實是目前最準確的理論公式之一。一項納入4047眼的Meta分析[17]比較了Barrett Universal Ⅱ、Haigis、Holladay 2、SRK/T、Hoffer Q 和Holladay 1公式，發(fā)現(xiàn)Barrett Universal Ⅱ公式(mean absolute error，MAE)最小，且屈光預測誤差在±0.50D范圍內(nèi)的百分比最高。Melles等[2]對13301眼進行了不同公式準確性的評估，研究發(fā)現(xiàn)Barrett Universal Ⅱ 受各生物測量變量變化影響最小，平均預測誤差始終波動在零附近，對于非典型眼有良好且穩(wěn)定的預測準確性。

關于Hill-RBF、Ladas Super公式以及FullMonte IOL方法的研究均顯示三者表現(xiàn)未超過Barrett Universal Ⅱ公式。Roberts等[18]對400例角膜散光≤0.75D且植入SN60WF IOL的患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)Hill-RBF公式與Barrett universal Ⅱ的預測準確性相似。Hill 等[19]發(fā)現(xiàn)在軸性高度近視人群，Hill-RBF公式的表現(xiàn)優(yōu)于第三代公式(SRK/T, Holladay 1)，與Holladay 2， Barrett Universal Ⅱ表現(xiàn)相似，平均屈光誤差為0.22±0.06D，屈光預測誤差在±0.5D的患者比例為76.7%，其中有74.4%的眼睛術后出現(xiàn)遠視漂移。Cooke等[16]發(fā)現(xiàn)Ladas Super公式在長眼軸眼中比Barrett Universal Ⅱ和SRK/T公式有更高的MAE。該公式對于眼軸長度在24.5mm以下的眼表現(xiàn)較好，而AL>24.5mm時表現(xiàn)不佳。Kane等[20]對比了上述三個新方法與Barrett Universal Ⅱ、SRK/T公式對植入Acrysof IQ SN60WF IOL患者的屈光預測準確性，發(fā)現(xiàn)在長眼軸組(AL>26mm)，屈光預測準確性從高到低依次排列為：SRK/T，Hill-RBF≈ Barrett Universal Ⅱ，Super Formula，F(xiàn)ullMonte IOL。

3術中屈光生物測量

術中屈光生物測量(intraoperative refractive biometry，IRB)，又稱術中像差測量(intraoperative aberrometry)，這個方法是由Ianchulev等[21]在2005年第一次提出。在術中無晶狀體狀態(tài)下，他們用視網(wǎng)膜檢影法自動驗光，測得無晶狀體狀態(tài)下的等效球鏡度數(shù)，將其與術后最終調(diào)整過的正視狀態(tài)下IOL度數(shù)進行相關性研究，得到一個計算無晶狀體眼IOL度數(shù)的經(jīng)驗公式：IOL power=aphakic SE×2.01。后續(xù)的驗證證明了IRB法比傳統(tǒng)方法能夠有效提高屈光手術術后患者的預測準確性。IRB方法在術中能進行實時、精準地提供術中無晶狀體狀態(tài)時IOL的球鏡和柱鏡度數(shù)[22-23]，植入IOL后還能提供散光型IOL的軸位信息，不再依賴術前眼球參數(shù)的測量，對于屈光手術后的患者、短眼軸、長眼軸等特殊人群在理論上有獨特的優(yōu)勢。

ORATM系統(tǒng)是目前研究最多的術中像差測量儀，該系統(tǒng)是基于Talbot-Moire干涉技術，能夠根據(jù)術中測得的無晶狀體眼等效球鏡度數(shù)計算出需要的IOL度數(shù)，同時可以根據(jù)術前測量的眼軸長度和角膜屈光力估計ELP。針對某種特定的IOL類型，ORA可以立刻根據(jù)術中測得的數(shù)據(jù)計算得出所需要植入的IOL度數(shù)。2014年，Ianchulev等[24]再次評價了ORA自動術中波前像差測量儀，發(fā)現(xiàn)其較手持視網(wǎng)膜檢影法進一步提高了屈光預測準確性。Hill等[19]評估了術中波前像差測量對高度近視患者IOL度數(shù)的預測準確性，發(fā)現(xiàn)ORA法與Holladay 1(眼軸調(diào)整法)的準確性相似，能夠同樣有效地降低術后出現(xiàn)遠視漂移的比例，優(yōu)于SRK/T、未經(jīng)調(diào)整的Holladay 1、Holladay 2、Barrett Universal Ⅱ、SRK/T公式。

然而，術中屈光生物測量目前仍存在一些問題尚未解決。首先，術中測得的屈光狀態(tài)與術后的屈光狀態(tài)是有差異的。患者方面的因素如眨眼、眼球轉動等，手術儀器設備方面的因素如開瞼器對眼球的壓迫、黏彈劑的類型等，均可能通過改變眼內(nèi)壓、眼軸長度、角膜厚度、前房的屈光介質，從而影響IRB的準確性[25-28]。此外，無晶狀體眼IOL公式的準確性也會影響預測的結果。在術中波前像差測量這一方法被推廣應用于白內(nèi)障手術的屈光方案設計之前，該技術的精確性仍需進一步提高。

4小結

眼軸優(yōu)化法、Barrett Universal Ⅱ及Olsen公式是針對白內(nèi)障合并高度近視患者目前預測準確性最佳的方法，且應用簡便，是目前眼科醫(yī)生在臨床使用的最佳選擇。Hill-RBF公式、Ladas Super公式和FullMonte方法雖然預測準確性上暫時未超過前三者，但其不斷優(yōu)化改進的設計，可能在將來有不錯的表現(xiàn)。術中屈光生物測量已經(jīng)被證實在屈光手術的患者上有不俗的表現(xiàn)，在推廣使用至白內(nèi)障患者屈光預測之前，需要更多的研究證實其在高度近視等特殊患者上的預測準確性。上述哪種方法對于中國人的屈光預測準確性更佳？需要有更多針對亞裔人群的大規(guī)模研究，以指導臨床的選擇。