王鑫瑩，王 婷，劉 平

0引言

常見的囊袋支撐不足原因包括外傷、復雜的白內(nèi)障手術、馬凡綜合征、同型胱氨酸尿癥、Weill-Marchesani綜合征、亞硫酸鹽氧化酶缺乏癥、剝脫綜合征、嚴重的感染或炎癥，如眼內(nèi)炎或葡萄膜炎都可能損害囊膜的強度[1]。60%的馬凡綜合征患者可發(fā)生晶狀體脫位[2]。對于無法常規(guī)植入人工晶狀體的患者，可選擇植入前房型、虹膜夾型及后房型人工晶狀體。由于后房型人工晶狀體處于生理位置，并發(fā)癥相對少，近年來得到了廣泛發(fā)展，現(xiàn)有文獻報道的手術方法可分為以下三大類：人工晶狀體鞏膜縫線固定術、無縫合鞏膜層間人工晶狀體襻固定術、生物膠人工晶狀體襻鞏膜固定術，現(xiàn)綜述如下。

1鞏膜縫線固定術

Malbran在1986年首次報道了后房型人工晶狀體的鞏膜縫線固定術，經(jīng)長期改良發(fā)展現(xiàn)已衍生出多種手術方法。手術方式按進針方向不同分為外入路的ab externo和經(jīng)角膜切口進針內(nèi)入路的ab interno術式。根據(jù)進針部位不同分為經(jīng)睫狀溝固定和睫狀體扁平部固定。按固定點位有一、二、三、四[3]點固定術?？p合結的遮蓋可采用制作鞏膜瓣、鞏膜溝、縫合結旋轉入眼內(nèi)的方法進行處理，隨后還出現(xiàn)了無需縫合結的懸吊技術。

Lewis報道了傳統(tǒng) ab externo術式，該術式為大切口，需制作鞏膜瓣的兩點固定術。自從該術式報道以來，經(jīng)不斷改良，簡化手術步驟，出現(xiàn)了多種效果更佳、并發(fā)癥更少的手術術式。例如此后出現(xiàn)了應用折疊型人工晶狀體的小切口技術。應用襻上有孔眼的人工晶狀體的套圈技術，既將縫線穿過襻上的小孔并套在晶狀體襻上，無需在晶狀體襻上打結。眼內(nèi)炎為嚴重術后并發(fā)癥，主要與縫合結暴露有關?，F(xiàn)有的遮蓋縫合結的方法包括制作鞏膜瓣，鞏膜溝[4]和縫合結旋轉入眼內(nèi)[3]，通過這些方法降低潛在并發(fā)癥的發(fā)生率。鞏膜溝為鞏膜線狀板層切口。 Lewis[3]報道的術式為無需制鞏膜瓣，將縫合結旋轉入眼內(nèi)的四點固定技術，需利用有孔型晶狀體襻，以外入路式進針，從同側折返再次穿過眼球，從上方角膜緣切口將兩根縫線牽出眼球并從中間剪斷，兩斷端穿過各自的晶狀體襻孔打結，結旋轉出眼球后植入晶狀體，拉緊縫線使晶狀體位正、打結，最后再次將縫合結旋轉入眼內(nèi)。Lewis的傳統(tǒng)ab externo技術是鞏膜縫合多種變化的基礎，進針方向、進針部位、縫合結遮蓋方法、固定點位、晶狀體襻固定方法、切口大小等因素可隨意組合，衍生出了多種多樣的手術技術。

Szurman等[5]報道了一種不需縫合固定和制作鞏膜瓣的Z形縫合技術。從睫狀溝進針，以Z型走行在鞏膜平面穿行固定。距角膜緣1.3mm處平行于角膜緣進針，每條縫合長度為3～4mm。每側在鞏膜內(nèi)穿行5次即可承受足夠拉力并保持晶狀體穩(wěn)定。經(jīng)長期隨訪(平均隨訪時間22.4mo)，晶狀體穩(wěn)定居中，無傾斜或扭轉、無鞏膜萎縮、縫線暴露、侵蝕、松動或慢性炎癥的癥狀。該術式簡單快速，優(yōu)勢在于無結固定，通過避免縫合結而減少相關并發(fā)癥，此外還可用于各種其他植入物的固定，結膜切口小，不需要制鞏膜瓣或鞏膜溝。

Hoffman等[6]通過透明角膜切口制作鞏膜口袋，雙臂縫合針兩次穿過結膜和全層鞏膜，再通過角膜切口取出縫線末端，打結時縫合結則自然劃入鞏膜口袋內(nèi)。與傳統(tǒng)方法相比，該方法避免了結膜剝離和鞏膜燒灼;制作鞏膜口袋可避免縫合切口并提供更大的縫合面積;該術式為四點固定，不需旋轉縫或掩蓋縫合結。

在手術過程中，如果縫線在兩端受力不均 ，則晶狀體會向固定不牢的一側松弛。另外，術中確定人工晶狀體的中心位置亦較難?？p線兩端張力相等且適當以及確定固定的中心位置都是維持人工晶狀體居中性的必要條件。Choi等[7]介紹的改良鞏膜固定法，在晶狀體襻結旁1mm處增加一個環(huán)結起止回閥作用，該方法可防止人工晶狀體出現(xiàn)傾斜或偏位。

在一項研究中，使用10-0聚丙烯縫線，平均隨訪6a時間，有27.9%的病例出現(xiàn)縫線斷裂[8]。近年來關于縫線的材料也有進一步發(fā)展，Gore-Tex縫線[9]是一種不可吸收的聚四氟乙烯單絲縫線，其抗拉強度比常用的聚丙烯縫線強很多。目前，Gore-Tex縫線常用于心臟瓣膜和血管手術，該縫線應用于眼科手術可降低縫線斷裂的風險。Khan等[9]術后隨訪中未出現(xiàn)縫線斷裂，該手術將玻璃體切除術與鞏膜固定術相結合，利用玻璃體切除術形成的通道進行縫線固定，為四點固定有孔型人工晶狀體的術式。

縫線固定術的并發(fā)癥包括驅逐性出血，其風險會隨手術時間和操作的增加而增加，當眼球處于低張力狀態(tài)時，這種風險進一步增加。因此在做鞏膜穿刺時應保持前房閉合，利用鞏膜隧道代替角膜切口可避免因眼球低張力導致的眼球壁塌陷，此外還避免了穿刺針夾住玻璃體而將其嵌在固定點的風險。其他遠期并發(fā)癥還包括黃斑囊樣水腫,視網(wǎng)膜脫離,以及縫合相關并發(fā)癥:人工晶狀體脫位或傾斜[10]、由于縫線經(jīng)過色素層導致眼內(nèi)出血、鞏膜瓣隨時間萎縮、縫線磨損斷裂和眼內(nèi)炎。雖然固定點越多，穩(wěn)定性越好，偏位和傾斜發(fā)生的風險越小，但多次穿過眼球壁引起的出血并發(fā)癥風險也越高。

在Kokame等[11]研究中，共隨訪118眼，平均隨訪時間6(2.0～24.75)a。69眼(58.5%)視敏度提高，29眼(24.6%)不變，20眼(16.9%)下降。116眼(98.3%)人工晶狀體位正，共出現(xiàn)了1眼縫線斷裂，1眼晶狀體襻斷裂、3眼角膜水腫、2眼視網(wǎng)膜脫離、6眼青光眼且最終發(fā)展至絕對期、1眼新生血管性青光眼、1眼急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、6眼縫合線結暴露，發(fā)現(xiàn)后均行移植物覆蓋術遮蓋縫合結，為防止縫線末端刺穿結膜，術中均使用低溫燒灼器熔化縫線末端，使其呈球狀，因此未發(fā)生與線結暴露相關的眼內(nèi)炎。

2無縫合鞏膜層間人工晶狀體襻固定術

Scharioth等[12]首次提出無縫合鞏膜層間人工晶狀體襻固定術，通過晶狀體襻周圍形成的瘢痕組織獲得人工晶狀體的穩(wěn)定性。行標準三切口玻璃體切除術后，在距離角膜緣1.5～2mm的睫狀溝處用24G MVR刀行鞏膜穿刺術，在與該穿刺點成180°對稱的點上重復該操作。接著在兩端各做末端與穿刺點相連、平行于角膜緣、長2～3mm的1/2板層鞏膜隧道。植入人工晶狀體，用25G網(wǎng)膜鑷將晶狀體襻拉出鞏膜穿刺點，再將晶狀體襻植入鞏膜隧道內(nèi)。最后縫合鞏膜穿刺點、鞏膜隧道末端及結膜。該技術自出現(xiàn)以來得到廣泛應用，但在某些情況下植入晶狀體襻可能很困難，隨后出現(xiàn)了玻切(TSV)套管針輔助的無縫合鞏膜固定技術。Prenner等[13]應用23G套管針做鞏膜隧道，并且當術者手在鼻側操作穿刺鞏膜隧道時也變得舒適和容易許多。

Yamane等[14]提出了一項改良術式稱為雙針技術，首先完成玻璃體切除、人工晶狀體植入等步驟，為了防止人工晶狀體落入玻璃體腔，需保留一條人工晶狀體襻在眼外。在距角膜緣2mm處，用30G套管針與角膜緣成一定角度，經(jīng)結膜穿刺鞏膜進入眼內(nèi)。將晶狀體襻置入30G針管腔內(nèi)之后將襻拖出眼外。將晶狀體襻末端灼燒膨大，再調(diào)整晶狀體襻將其送回至鞏膜隧道，膨大的晶狀體襻末端在鞏膜隧道外起固定作用。在對100眼進行的術后隨訪得出，人工晶狀體固定準確，軸向穩(wěn)定性好，平均傾斜角度為3.4°±2.5°，術后并發(fā)癥包括虹膜夾持8眼(8%)，玻璃體出血5眼(5%)，囊狀黃斑水腫1眼(1%)。術后未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎或人工晶狀體脫位的并發(fā)癥。

Todorich等[15]針對無縫合鞏膜固定術進行的隨訪研究共納入122眼，平均隨訪時間1.52 (0.4～4.5) a。平均最佳矯正視力較術前提高。共出現(xiàn)27眼(22.1%)玻璃體出血，為最常見的圍手術期和術后并發(fā)癥，其中18眼(15.5%)出血自行消退，8眼(6.6%) 患者需要再次行玻璃體切除術;26眼(21.3%)出現(xiàn)黃斑囊樣水腫;人工晶狀體傾斜、偏位、晶狀體襻斷裂、脫落共13眼(10.7%);1眼(0.8%)無菌性眼內(nèi)炎;4眼(3.3%)患者在術中出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，經(jīng)術中激光治療，3眼未出現(xiàn)遠期并發(fā)癥，有1眼進展為視網(wǎng)膜脫離。術中應用20G內(nèi)窺鏡及UBM動態(tài)觀察人工晶狀體位置，發(fā)現(xiàn)人工晶狀體光學區(qū)位正，晶狀體襻剛好植入睫狀溝且平行于鞏膜面，晶狀體襻無暴露。該術式目前效果良好，且避免了縫合相關的并發(fā)癥。由于仍需縫合鞏膜及結膜切口，該技術進一步發(fā)展出了如下術式。

3生物膠人工晶狀體襻鞏膜固定術

生物膠人工晶狀體襻鞏膜固定術由Agarwal等[16]首次提出，在適當位置打開結膜并放置眼內(nèi)灌注管(ACM)以維持前房，在距離角膜緣1.5mm、互成180°的兩點制作2.5mm×3.5mm大小的鞏膜瓣。進行玻璃體切除，在鞏膜瓣下，距角膜緣1.5mm處用22G針穿刺入前房。植入人工晶狀體，用25G網(wǎng)膜鑷將晶狀體襻拉出鞏膜穿刺點。蛋白膠固定晶狀體襻并封閉鞏膜瓣。植入晶狀體時為防止晶狀體在前房內(nèi)滑動，需助手配合用網(wǎng)膜鑷固定住晶狀體襻尖端，

此后經(jīng)改良出現(xiàn)的握手技術成為整個手術的關鍵步驟，術中需額外做鞏膜切口，晶狀體襻在兩個網(wǎng)膜鑷間持續(xù)轉移直到晶狀體襻被拉出眼外。該技術為手術提供了更良好的操作性，如解決了術中晶狀體襻滑落的問題。且有利于維持眼球的閉合性[17]

晶狀體襻是提供晶狀體穩(wěn)定性的決定性因素。在白到白(WTW)大(>12mm)的眼睛，應對手術做適當?shù)恼{(diào)整以獲得最佳眼外段晶狀體襻長度從而使術后人工晶狀體更加穩(wěn)定。角膜的垂直徑比水平徑小。因此在WTW大的眼睛中，在6點和12點位上做鞏膜瓣優(yōu)于在3點和9點位做瓣[18]。與水平鞏膜瓣相比，制造垂直瓣具有更大的穩(wěn)定性優(yōu)勢，因為垂直方向晶狀體襻跨越的距離更小。

該技術獲得的術后效果十分可觀，裸眼視力和矯正視力都有顯著改善[19-21]。且避免了縫合的需要及相關并發(fā)癥。但仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：(1)術中的鞏膜切口可能導致虹膜根部離斷。(2)晶狀體襻扭曲或斷裂，使用三片式可折疊晶狀體可減少其發(fā)生。(3)晶狀體植入過快或其他錯誤導致的人工晶狀體落入玻璃體腔。(4)人工晶狀體偏位。兩鞏膜瓣大小不一致、兩鞏膜瓣或鞏膜穿刺通道不在180°完全對稱的位置，人工晶狀體的矢量力不在一條直線上易導致晶狀體偏位。UBM顯示術后17.4%眼出現(xiàn)人工晶狀體輕微傾斜[22]，3.3%的病例出現(xiàn)人工晶狀體偏位[23]。(5)前房出血、角膜內(nèi)皮失代償、黃斑囊樣水腫[19，23]。

Mohan等[20]研究共隨訪94眼，平均隨訪時間2a。其中77眼(84.6%)最佳矯正視力提高或與術前一致，14眼視力下降，共出現(xiàn)3眼(3.29%)晶狀體傾斜，2眼(2.19%)大皰性角膜病變，2眼(2.19%)移植物免疫排斥，4眼(4.25%)青光眼，3眼(3.29%)黃斑水腫，1眼(1.09%)視網(wǎng)膜前膜，4眼(4.25%)玻璃體出血。

4小結

后房型人工晶狀體懸吊術使晶狀體更接近生理位置，獲得良好視覺效果的同時減少并發(fā)癥。人工晶狀體作為機械屏障，可阻止玻璃體前移、防止血管活性物質(zhì)向后擴散，使得與虹膜-睫狀體炎相關的并發(fā)癥減少。無論選擇哪種術式，大部分患者的視力均能得到提高。在大多數(shù)情況下，誘發(fā)因素限制了最佳矯正視力和術后效果。根據(jù)美國眼部損傷登記處的數(shù)據(jù)，46%的外傷伴隨視網(wǎng)膜損傷[24]。晶狀體損傷本身預后良好，但手術最終結果取決于外傷所涉及的解剖結構。

各種手術方法在技術難度、術后并發(fā)癥等方面各不相同。經(jīng)鞏膜縫線固定術相對耗時，此外還存在縫合線結暴露和腐蝕的風險，此類患者需長期隨訪，及時識別并處理暴露的線結可預防眼內(nèi)炎發(fā)生。對于年輕患者，鞏膜瓣法遮蓋縫合結不可取，因為鞏膜瓣會隨時間延長趨于萎縮，最好使用旋轉線結、鞏膜溝埋結、Z型縫合等其他方法遮蓋線結。經(jīng)典鞏膜縫線固定術報道以來，經(jīng)不斷改良發(fā)展，衍生出的多種手術方法效果已得到檢驗。

無縫合鞏膜層間晶狀體襻固定術為確保晶狀體位正，制作的鞏膜隧道必需保證在同一水平面上，制作上方隧道時從顳側向鼻側穿刺較容易，而制作下方隧道從鼻側向顳側穿刺則增加了該操作的難度[25]。大眼球如高度近視的患者，不宜依靠晶狀體襻維持晶狀體穩(wěn)定性，宜采用縫線固定術。生物膠固定術的優(yōu)點在于學習曲線短，無縫合相關并發(fā)癥，能在任何復雜情況下植入人工晶狀體。但該術式是一種相對較新的手術方法，現(xiàn)發(fā)表的隨訪文獻來自少數(shù)機構，術后效果良好，但仍需長期隨訪。

由于每個病例都具有獨特性，術者需考慮到不同的變量，保持技術簡單的同時，在潛在并發(fā)癥最少的情況下為患者帶來最好的結果。