翟瑞軍

未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)是指在有規(guī)律的月經(jīng)周期中，卵泡發(fā)育未成熟或已成熟可達到18 mm以上,LH峰值已出現(xiàn)，而卵泡未破裂，卵子不能排出的一組癥候群，通過連續(xù)B超監(jiān)測看不到排卵的特征即可診斷[1]。臨床上以BBT雙相，分泌期子宮內(nèi)膜，黃體期孕酮水平，規(guī)律月經(jīng)周期等很難將本病和正常有排卵的月經(jīng)分開。LUFS在婦女生育期發(fā)病率很高，近年來由于人工誘發(fā)排卵藥物的使用促使本病發(fā)生率又有了一些上升，隨著陰超排卵監(jiān)測技術(shù)和腹腔鏡的發(fā)展，本病已引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)注，筆者將近年內(nèi)在不孕癥治療中發(fā)現(xiàn)的未破裂卵泡黃素化綜合征患者，運用中西醫(yī)結(jié)合治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院中醫(yī)不孕不育科門診36例不孕癥患者按照未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)的診斷標準納入：年齡為23～36歲，平均年齡為(29±6.4)歲；病程最短6個月，最長2年；包括間斷性發(fā)病者18例，其中18例為促排卵過程中出現(xiàn)的；在36例中，原發(fā)病為多囊卵巢綜合征21例，高泌乳素血癥2例，甲狀腺功能低下者4例，疑似盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥者5例，不明原因者4例。以上病例中基礎(chǔ)性激素六項異常者21例。

1.2 診斷標準 參照《實用婦科內(nèi)分泌學(xué)》的診斷標準及《婦科疾病診斷標準》未破裂卵泡黃素化綜合征的診斷標準定為：1)基礎(chǔ)體溫(BBT)雙相；2)宮頸黏液檢查呈排卵性周期變化；3)LH值測試檢查呈排卵性周期變化；4)B超連續(xù)追蹤卵泡有成熟卵泡但無排卵的征象；5)月經(jīng)規(guī)律,黃體期血孕酮水平升高。

1.3 治療方法 可分為四個時期治療。1)前期治療：在上述病例中，有原發(fā)病癥者應(yīng)先行治療，確診為PCOS患者，常規(guī)先口服短效避孕藥，從月經(jīng)來潮第5天開始，每天1片，連續(xù)21 d，3個周期后，于月經(jīng)來潮第2～4天復(fù)查基礎(chǔ)性激素六項，同時根據(jù)情況配合二甲雙胍0.5 g，每天2次。為高泌乳素血癥患者應(yīng)口服溴隱停從2.5 mg開始，每日1次，根據(jù)情況逐步遞增，達到正常水平后，可繼續(xù)維持。甲狀腺功能低下者，可口服優(yōu)甲樂25 mg，每日1次，根據(jù)化驗結(jié)果情況遞增，直至結(jié)果為正常水平，其他病癥同理。在病情達到一定控制后可運用西藥促排卵聯(lián)合中醫(yī)辨證論治[2]。2)促排卵周期治療：可于月經(jīng)周期第3～5 d，口服枸櫞酸氯米芬50 mg，或來曲唑2.5 mg，每天1次，一次1片，連續(xù)口服5 d后，陰超監(jiān)測卵泡大小，根據(jù)情況可肌肉注射HMG75U,每天1次，或調(diào)整劑量直卵泡成熟至18 cm以上，在運用西藥促排卵過程中，按照患者體質(zhì)及癥狀分為5型：①肝腎陰虛型:婚久不孕，月經(jīng)提前，經(jīng)量偏少，經(jīng)色鮮紅，可出現(xiàn)經(jīng)期延長，崩中漏下不止，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠多夢，基礎(chǔ)體溫基線偏高，或早熟型卵泡黃素化，舌質(zhì)紅苔略少，脈細或細數(shù)。治療方法：滋腎填精，調(diào)補沖任。方藥為左歸丸加減：熟地黃25 g，山藥20 g，山萸肉20 g，枸杞子20 g，川牛膝15 g，菟絲子15 g，鹿角膠15 g，龜甲膠20 g，白芍25 g。②腎陽不足型：婚久不孕，月經(jīng)后錯遲發(fā)，經(jīng)量少質(zhì)色淡暗，面色晦暗，肢冷畏寒，小腹發(fā)冷，喜溫喜按，帶下清稀量多，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿頻多，小便清長,尿LH監(jiān)測，LH峰顯示不明，或早熟型卵泡黃素化，舌質(zhì)淡暗，脈沉細無力。治療方法：溫腎暖宮，助陽調(diào)沖。方藥為右歸丸加減：熟地黃25 g，山藥20 g，山萸肉15 g，枸杞子20 g，鹿角膠20 g，菟絲子20 g，杜仲20 g，當歸12 g，肉桂9 g，紫河車15 g，肉蓯蓉15 g。③肝郁腎虛型：婚久不孕，月經(jīng)周期或先或后，經(jīng)量時多時少，經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，精神抑郁，腰酸背困，成熟型卵泡黃素化，舌質(zhì)黯、苔薄白，脈沉細玄。治療方法：疏肝解郁，補腎調(diào)沖。方藥為開郁種玉湯加減：當歸18 g，白芍25 g，白術(shù)18 g，茯苓15 g，天花粉12 g，牡丹皮12 g，香附12 g，山藥20 g，紫河車15 g，枳殼15 g，青皮15 g。④痰濕阻滯型:婚久不孕，月經(jīng)推后稀發(fā)，停閉不行，經(jīng)量正?；蛄可?，形體肥胖者居多，多毛，胸悶泛惡，頭暈心悸，白帶量多質(zhì)黏膩無臭，面部有痤瘡，多數(shù)為PCOS患者,舌質(zhì)淡胖苔白膩，脈沉細滑。治療方法：燥濕化痰，行氣調(diào)沖方。方藥為蒼附導(dǎo)痰丸加減：蒼術(shù)18 g，法半夏15 g，陳皮18 g，茯苓20 g，香附18 g，膽南星15 g，枳殼15 g，神曲15 g，路路通18 g，皂角刺18 g。⑤瘀阻胞宮型:婚久不孕，月經(jīng)周期正?；蛲坪螅?jīng)行不暢，腹痛劇烈，甚至進行性加重，經(jīng)量正常或偏少，經(jīng)色紫黯有血塊，塊下痛減，時有肛門墜脹不適，性交痛，多為慢性盆腔炎，子宮內(nèi)膜異位癥病史，舌質(zhì)紫黯邊、有瘀點，苔薄白，脈細澀。治療方法：逐瘀蕩胞，調(diào)沖助孕。方藥為少腹逐瘀湯加減：小茴香15 g，延胡索15 g，干姜10 g，沒藥10 g，當歸18 g，川芎15 g，赤芍18 g，蒲黃18 g，五靈脂18 g，官桂15 g，炒桃仁12 g。以上證型可根據(jù)個人病情隨時加減，在經(jīng)后期運用西醫(yī)促排卵藥物同時運用上方，每日2次，一天或一天半1劑，使陰精漸復(fù)至盛，出現(xiàn)重陰狀態(tài)。3)排卵期治療：夏桂成教授認為此時有氤氳樂育之氣，重陰必陽的特點，氣血處于活動極為明顯的狀態(tài)，此期擇時注射HCG 5000U～10000U,或達必佳0.1 g一次，同時可加大用活血行氣，舒絡(luò)促排的藥物，如當歸18 g，赤芍15 g，丹參15 g，澤蘭葉18 g，王不留行20 g，皂角刺20 g等，以達到“真機”“的候”，可促使卵子順利排出。4)經(jīng)前期(排卵后期)治療：即為排卵期之后，此期生理上屬于陰盛陽生漸至重陽，陰陽俱盛的狀態(tài)，以備種子育胎。此期可服用天然黃體酮膠囊，同時運用中藥毓麟珠，滋腎育胎丸等藥物為增強受孕機率。以上聯(lián)合用藥以3個周期為一個療程，未孕者可重復(fù)上述周期，同時適當調(diào)整前面用藥劑量。

1.4 療效觀察 療效判定標準：參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]2002版及《不孕與不育》第2版制定標準，治愈：治療3個月后超聲提示月經(jīng)第14～16天有排卵征象并受孕；顯效：治療3個月后超聲提示月經(jīng)第14～16天有排卵征象但未受孕；好轉(zhuǎn)：治療3個月后超聲提示月經(jīng)第14～18天優(yōu)勢卵泡平均直徑達18～20 mm，并且未持續(xù)增大，無排卵征象，臨床癥狀有改善；無效：治療3個月后超聲提示未破裂卵泡黃素化綜合征圖像無明顯變化。臨床癥狀未改善。

2 結(jié)果

本組36例患者中已懷孕痊愈者12例(占33.33%)，顯效19例，有效4例，無效1例，總有效率為97.22%。

3 討論

未破裂卵泡黃素化綜合征是指在月經(jīng)周期中，有成熟卵泡發(fā)育但不破裂，卵子未排出而原位黃素化，形成黃體并分泌孕激素，體內(nèi)效應(yīng)器官發(fā)生一系列類似排卵周期的改變，是無排卵月經(jīng)的一種特殊類型，屬于卵巢性不孕[4，5]，在不孕婦女中占30%。其成因目前尚不清楚，近年來，多數(shù)專家學(xué)者認為本病與中樞性神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂、促排卵藥物的使用、局部機械性因素、精神心理性不孕有關(guān)，單純運用西藥促排卵治療、精神心理治療、手術(shù)治療等，取得的效果欠佳，中醫(yī)近年來在認識此疾病機理的基礎(chǔ)上結(jié)合西藥辨證論治取得了一定的進展[6，7]。

本癥類于中醫(yī)“種子”“子嗣”，中醫(yī)認為腎是人體生命之根本，腎藏精，主生殖發(fā)育，受腎、天癸-沖任-胞宮胞絡(luò)生殖軸來調(diào)節(jié)，陰精不足，無以向陽轉(zhuǎn)化，卵泡生長塑形受限；或腎陽不足、血氣瘀滯不能暢達，無力鼓動卵子逸出。婦女以血為本，脾為氣血生化之源，有助于卵泡的生長和排出；婦女以肝為重，肝郁導(dǎo)致不孕，不孕更加肝郁，故疏肝為要；瘀血、痰濕是病理產(chǎn)物，又是致病原因，痰瘀凝結(jié)，氣滯血瘀，阻礙胞宮、胞脈，精卵受阻，不能受孕。因此認為，辨證要點在于臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的寒熱虛實。治療重點為溫養(yǎng)腎氣，填精益血，調(diào)理沖任氣血，胎孕可成。在用藥中熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、紫河車、龜甲膠等補腎填精，鹿角膠、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲等溫助腎陽，運用中醫(yī)“孤陰不生，獨陽不長，陰陽互根”的理論，使陰得陽長，而源泉不斷，白術(shù)、茯苓、黨參等益氣健脾，當歸、白芍、熟地黃、制何首烏、丹參等養(yǎng)血活血調(diào)沖任，使補而不滯，靜中有動，達到陰陽平衡，氣血旺盛，利于排卵，枳殼、白芍、青皮、香附、延胡索、川芎等疏通肝木，調(diào)節(jié)氣血，使開合有度，對于病理生成的痰濕瘀血之邪，蒼附導(dǎo)痰湯功專滌痰軟堅，行氣解郁，少腹逐瘀湯逐瘀蕩胞，通絡(luò)助孕，使痰瘀祛除，胞絡(luò)開通。

現(xiàn)代藥理研究表明,行氣活血化瘀一類藥物可使LUFS患者卵巢動脈擴張，血流量增加，有效改善卵巢動脈的血流灌注，從而使成熟卵泡順利排出，另外活血化瘀類藥物還可促進子宮內(nèi)膜及周圍盆腔慢性炎癥的吸收，改善盆腔及子宮內(nèi)環(huán)境，提高受孕率。補腎填精益氣藥具有類激素作用，可增強全身功能，促使卵泡發(fā)育成熟，提高機體內(nèi)分泌腺體的功能，改善下丘腦-垂體-卵巢軸的作用，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，諸藥相配，共同達到攻補兼施，提高受孕率的功效。