毛欣欣 紀立金

紀立金教授，醫(yī)學博士，曾任福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院院長，博士生導師，中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)基礎(chǔ)理論分會副主任委員，福建中醫(yī)藥學會經(jīng)典分會主任委員。師承于全國名中醫(yī)基礎(chǔ)理論大家張珍玉教授和全國傷寒大家李克紹教授，為國家中醫(yī)藥管理局重點學科福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科脾胃病學科學科帶頭人，任新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《內(nèi)經(jīng)選讀》與七年制《傷寒論選讀》編委，福建省精品課程與優(yōu)質(zhì)課程立項——《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》課程負責人，主持國家自然基金、省自然基金、省科技廳青年創(chuàng)新基金、省教育廳基金、校管基金項目等多項科研課題，發(fā)表學術(shù)論文數(shù)10篇，出版著作8部，其中專著3部。紀師從事教學、科研與臨床工作30余年，擅長以傷寒經(jīng)論、經(jīng)方辨治疑難雜癥，對失眠的治療別有心得，臨床療效顯著。余有幸跟師學習，現(xiàn)將紀師運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠的經(jīng)驗介紹如下。

1 失眠的病因病機分析

失眠癥，中醫(yī)稱為不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。隨著社會壓力的逐年增大，失眠癥的發(fā)生率顯著提高，睡眠時間的不足及睡眠質(zhì)量的低下，嚴重影響了人們的身心健康，對人們的生活及工作造成極大的困擾，而長期的失眠更可致智力下降、情緒異常、疾病叢生，甚至引起心理精神障礙。而關(guān)于失眠，中醫(yī)很早就對其有獨特的認識，如《靈樞·大惑論》記載：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣……”；《素問·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛則寤矣”；《類證治裁·不寐》中提及：“陽氣自動而靜，則寐； 陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”，因此，中醫(yī)認為陽不入陰乃失眠的根本病機。若陰陽平衡和合，出入自如，陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。紀立金教授認為人體陰陽失衡，陽不入陰的病機不外乎三者：一者為陰虛，一者為陽盛，一者為陰陽出入游行異常。陰虛，不能涵陽，陽氣浮越于外，陽不入陰，則致失眠；陽盛，陽氣亢盛，不能全入于陰，余陽浮越于外，陽不入陰，則致失眠；而陰陽出入游行不暢，邪氣郁結(jié)，樞機不利，陰陽不能交接，陽不入陰，亦致失眠。其中，陰陽出入游行不暢是失眠的重要病機，其可引起陰陽失衡，進而導致失眠的另外兩個病機發(fā)生。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠的方證分析

柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒雜病論》第107條，為小柴胡湯的加減方。紀師將其加減運用于治療陰陽出入游行不暢，樞機不利所致之失眠，療效甚佳?；A(chǔ)方藥組成為：柴胡、黃芩、半夏、黨參、桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、炙遠志、炒酸棗仁、砂仁、甘草、生姜、大棗，即仲景柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹、大黃，加炙遠志、炒酸棗仁、砂仁、甘草而成，其方義核心仍在于小柴胡湯。而小柴胡湯乃和解少陽，樞轉(zhuǎn)氣機，助厥陰之氣條達之主方。紀師認為陰陽出入游行不暢乃少陽樞機不利及厥陰之氣失條達敷布所致。陽氣于人體內(nèi)出入游行便叫做少陽。其以三焦為通路，內(nèi)而臟腑，外而腠理，升發(fā)活動，流通暢達，故也稱為游部[2]。少陽包括手少陽三焦和足少陽膽。手少陽三焦主決瀆而通調(diào)水道，乃水火氣機運行之通路，若三焦阻滯則水火氣機運行不暢，升降失常，陽無法入于陰，則失眠。足少陽膽，內(nèi)寄相火，主疏泄，喜條達。膽氣疏泄條達，宣通上下，則氣機和暢，陰陽出入自如。若膽氣不疏，氣機不暢，樞機不利，陰陽出入受阻，陽不入陰則失眠。故只有手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)二者功能正常，樞機運轉(zhuǎn)，三焦通暢，水火契機，升降自如，陽氣才能游行于上下，宣達于內(nèi)外[2]，陽入于陰，窹寐正常。而少陽與厥陰相為表里。紀師認為厥陰和少陽是一個事物的兩種不同表現(xiàn)。少陽病進則為厥陰，厥陰病退可轉(zhuǎn)出少陽。肝與心包屬臟屬陰，都藏相火，正是陰中有陽，屬厥陰之氣，陰中之陽的厥陰之氣，貴在敷布，貴在條達，尤其重要的是貴在生生不息，生化無窮[3]。心包能敷布，肝氣能條達，則氣機和暢，陰陽相順接。若肝失條達，心包失敷布，則厥陰之氣郁滯，火郁向內(nèi)，耗傷陰津，陰陽不相順接，出入不暢，郁火上擾心神，則致失眠。柴胡加龍骨牡蠣湯為小柴胡湯的變方，其中柴胡味苦平，性微寒，氣輕而升浮，味苦而降泄，有條達上下，宣通內(nèi)外，疏達半表半里之機，使陰陽條達，郁滯疏解之功，為邪入少陽，樞機不利之主藥；黃芩苦寒性降，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其治“諸熱”，尤以泄三焦之邪熱為長，則可使三焦通暢，氣道通行[4]；半夏辛散溫燥，既有辛散開結(jié)之力，又有降逆之功[5]，能夠開郁結(jié)之氣，并能豁痰降氣，驅(qū)痰飲之邪；黨參、生姜、大棗扶正氣，益氣和中，助正氣提邪外出。再加上龍骨、牡蠣潛陽入陰，重鎮(zhèn)安神；桂枝辛甘溫，宣通上下陽氣；茯苓甘淡平，利水滲濕去水邪，健脾寧心；砂仁辛溫，化濕行氣寬中；炒酸棗仁寧心安神，以助睡眠；諸藥合用，既有宣暢樞機，和解少陽，疏肝理氣，助厥陰之氣條達，不郁不結(jié)之功，又有寧心安神，潛陽入陰之效，服之則人可得以安然入睡。

3 驗案舉隅

3.1驗案1張某某，女，32歲。失眠2年余，夜間入睡困難，睡后易醒，醒后無法入睡，一夜僅能入睡2～3小時或者無法入睡，徹夜不眠，需依賴安眠藥方能入睡；白天全身昏重疲乏，亦不能入睡；煩躁易怒；月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)量少，經(jīng)色暗，可見血塊，經(jīng)期乳房脹痛；手足心熱；晨起時喉間不適，吐膿痰；畏風，易感冒；曾多次就診他醫(yī)，服用中西藥均療效欠佳。納可，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參15 g，桂枝8 g，炙遠志8 g，茯苓12 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，炒酸棗仁30 g，砂仁(后入)6 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，午晚餐后半小時溫服。患者服方后失眠癥狀明顯改善，疲乏、昏重、煩躁易怒、吐痰等諸癥均有減輕。

按：該患者失眠、煩躁易怒、月經(jīng)失調(diào)、手足心熱、晨起時吐膿痰、易感冒等癥狀均為厥陰肝氣失條達疏泄，肝郁氣滯，痰熱互結(jié)阻滯少陽三焦，樞機不利，陰陽出入游行不暢，陽不入陰而致?！芭右愿螢橄忍臁?，肝失疏泄，氣機失調(diào)，則見月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)行不暢。氣郁化火，火郁向內(nèi)，耗傷營陰，陽盛陰虧，則見煩躁易怒，手足心熱。痰熱互結(jié)于少陽三焦，氣機不利，則見晨起時吐膿痰。機體陰陽失衡，正氣不足，抵御外邪之力下降，則致易感冒。肝氣郁結(jié)化火，則見舌紅、苔薄黃、脈弦。故用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，以樞轉(zhuǎn)少陽氣機，疏肝解郁，豁痰開結(jié)，潛陽入陰，寧心安神，則氣機宣暢，肝氣條達，三焦通利，陰陽出入自如，陽入于陰，神安魂寧，人寤寐正常。

3.2驗案2黃某某，男，38歲，失眠5年余，因工作壓力大開始出現(xiàn)失眠，夜間入睡困難，睡時多夢，睡后易于醒轉(zhuǎn)，平均日睡眠時間約3小時；性急易怒；頭部偶有昏重感，于陰雨天加重；多汗；納食不香，食之無味；口干、口苦；曾多次就診他醫(yī)，服安眠藥可正常入睡，停藥則無法入眠，近期需加大安眠藥服用藥量方能入睡，故欲求中醫(yī)中藥治療。二便正常。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參15 g，桂枝8 g，炙遠志9 g，茯苓20 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，炒酸棗仁30 g，砂仁(后入)6 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，午晚餐后半小時溫服?；颊叻纤幒笏呙黠@改善，已停用安眠藥；易怒、頭暈、納食無味等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

按：該患者因工作壓力大出現(xiàn)失眠，性急易怒，口干苦，脈弦均為厥陰肝氣失條達疏泄，少陽三焦郁結(jié)，樞機不利，陰陽出入游行不暢，陽不入陰而致。故予柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療療效顯著。肝膽之氣郁滯，木氣橫逆克伐脾土，脾虛失于運化，水濕內(nèi)生，故患者有頭昏重并于陰雨天加重，多汗，納食無味等癥狀，予加重茯苓用量以健脾滲濕去水邪，故諸癥均減，病情向愈。

3.3驗案3王某某，男，34歲，失眠3年，夜間轉(zhuǎn)側(cè)不能入睡，直至疲憊已極方能入睡，入睡不久即又醒轉(zhuǎn)，醒后無法再次入睡，常常徹夜不眠，日均睡眠約1小時；記憶力下降，精神恍惚；煩躁易怒；頭暈不適、耳鳴；納食一般，二便正常；口干苦，舌質(zhì)紅見裂紋，苔白厚，脈弦。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參15 g，桂枝8 g，炙遠志9 g，茯苓15 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，生地黃15 g，炒酸棗仁30 g，砂仁(后入)6 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，午晚餐后半小時溫服。患者服上方后睡眠改善，能正常入睡，睡眠時間延長，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，頭暈、耳鳴等癥狀明顯減輕。

按：該患者煩躁易怒、頭暈、耳鳴、口干苦、脈弦均為厥陰肝氣失條達疏泄，少陽三焦郁結(jié)之征象。肝氣失于條達，膽氣失于疏瀉，陽氣不能游行于上下，宣達于內(nèi)外，郁而成火，久而內(nèi)耗營陰，致腦竅失養(yǎng)，而見記憶力下降，精神恍惚；津液虧損，則舌見裂紋；木氣郁滯，脾土受克，痰濕內(nèi)生，則納食一般，舌見厚苔；治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，使之厥陰條達，三焦通暢，郁結(jié)開散，故陰陽交合，木疏土運，諸癥好轉(zhuǎn)。

4 討論

陰陽出入游行不暢乃失眠的重要病機之一。柴胡加龍骨牡蠣湯有和解少陽，樞轉(zhuǎn)氣機，助厥陰之氣條達，潛陽入陰，使陰陽出入游行暢達之功。凡屬少陽三焦邪氣郁結(jié)，厥陰肝氣失條達疏泄致陽不入陰而引起的失眠者，使用該方治療均可獲得較為滿意的療效。而現(xiàn)代研究認為[6]該方長于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動，可使興奮與抑制保持均衡，既有改善睡眠之效，又無導致倦怠之弊，為治療失眠之良方。