陳 芳

病案管理信息化是目前全球醫(yī)院科研信息發(fā)展的新模式，但現(xiàn)今病案管理的操作和存儲(chǔ)方式依然以手工操作和紙質(zhì)記錄為主要途徑和憑據(jù)[1,2]。在中國(guó)，現(xiàn)在病案管理的計(jì)算機(jī)信息化技術(shù)主要用來(lái)輔助信息登記和數(shù)據(jù)提取，但在醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)的整體集合性和智能化處理方面尚屬于初級(jí)階段。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床研究的深入，中醫(yī)病案管理成為臨床科研的重要循證依據(jù)，是大多數(shù)醫(yī)院科研項(xiàng)目探索、研究、申報(bào)、成果檢驗(yàn)等的主要參考和支持[3]。隨著醫(yī)療需求的增長(zhǎng)和醫(yī)院建設(shè)規(guī)模的擴(kuò)大，中醫(yī)科研項(xiàng)目增多，投入力度增大，對(duì)病案實(shí)用頻率、范圍、數(shù)量、時(shí)間都有了很大的提升[4]。國(guó)內(nèi)醫(yī)療人力資源有限，中醫(yī)病案信息管理與臨床科研需求之間應(yīng)接不暇，供需矛盾日益增大[5]。因此提高智能化信息服務(wù)系統(tǒng)在中醫(yī)病案管理中的作用，加大信息技術(shù)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)和科研發(fā)展助力，是目前中醫(yī)病案管理的重要問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年7月—2018年4月所申報(bào)的科研項(xiàng)目為研究對(duì)象，根據(jù)項(xiàng)目課題獲取方式的區(qū)別分為智能信息組和傳統(tǒng)模式組。2組項(xiàng)目在數(shù)據(jù)類型、項(xiàng)目結(jié)構(gòu)、項(xiàng)目指標(biāo)等一般評(píng)價(jià)資料方面無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1傳統(tǒng)模式項(xiàng)目獲取主要流程是人工檢索文獻(xiàn)、書(shū)籍和網(wǎng)絡(luò)相關(guān)資源，篩選中醫(yī)病案資料、分析課題價(jià)值組成課題方向，分析可行性并設(shè)計(jì)課題內(nèi)容，查詢均通過(guò)人工查詢，手工登記。

1.2.2智能信息服務(wù)獲取項(xiàng)目通過(guò)深加工的中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，快速便捷地檢索病案信息，檢索模塊可供選擇：精確檢索、組合檢索、自定義檢索等，檢索結(jié)果可通過(guò)一鍵導(dǎo)入形成Excel表格，匯總信息后進(jìn)行課題設(shè)計(jì)，項(xiàng)目分析，檢驗(yàn)成果等。

1.2.3具體實(shí)證研究?jī)?nèi)容選取“加味三子養(yǎng)親湯在阻塞性呼吸睡眠低通氣綜合征中的臨床治療”科研計(jì)劃為例，阻塞性呼吸睡眠低通氣綜合征主要辨證為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛為肺、脾、腎功能紊亂，痰濁內(nèi)生，夜間有濁痰，陰邪內(nèi)生過(guò)剩，入夜更盛而形成重復(fù)憋醒。1)以西醫(yī)診斷“阻塞性呼吸睡眠低通氣呼吸”設(shè)置單一條件進(jìn)行精確檢索。2)同時(shí)添加中醫(yī)診斷“痰濁內(nèi)生”“夜間呼吸”，根據(jù)病癥和特點(diǎn)還可以增加很多組合檢索條件。3)在西醫(yī)“出院診斷”上輸入關(guān)鍵詞呼吸暫?！?自定義)進(jìn)行模糊查詢。4)通過(guò)姓名或病案號(hào)，便捷提取患者全部病史資料。根據(jù)以上方法進(jìn)行臨床病例搜集、數(shù)據(jù)檢索、形成“病例抽取”進(jìn)入“病案樹(shù)”，對(duì)所主導(dǎo)的科研課題內(nèi)容進(jìn)行觀察、監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估智能信息化服務(wù)干預(yù)模式和傳統(tǒng)模式在病案信息獲取中的效率，統(tǒng)計(jì)2組患者病案獲取方法、方式、用時(shí)和效率，并進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，病案獲取時(shí)間和效率提升倍數(shù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

智能化信息干預(yù)服務(wù)實(shí)施后，病案獲取時(shí)間和效率提升倍數(shù)均顯著高于傳統(tǒng)模式下的結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 2組病案獲取信息對(duì)比

3 討論

臨床數(shù)據(jù)和資料的規(guī)范性獲取和專業(yè)處理是臨床科研非常重要的組成部分。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)可具備基本的文獻(xiàn)查詢、病案借閱、打印等較為基礎(chǔ)的信息資料應(yīng)用功能，但在臨床科研領(lǐng)域，對(duì)中醫(yī)病案查詢、獲取的高效性、便捷性、優(yōu)質(zhì)性需求尚不能達(dá)到[6]。中醫(yī)智能化信息服務(wù)優(yōu)化了病案資源和整理的深度，提高了醫(yī)生對(duì)臨床資料和數(shù)據(jù)檢索的目的性、方向性和精確性，對(duì)臨床數(shù)據(jù)調(diào)取，科研資料獲取提高了安全的一手保障。

病案信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)建設(shè)是科研工作的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)代化建設(shè)的基本需求。病案智能化信息系統(tǒng)的建設(shè)需要遵循準(zhǔn)確性、有效性、全面性、實(shí)時(shí)性、針對(duì)性、主動(dòng)性等原則和規(guī)律。智能化信息服務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息的自動(dòng)上傳、下載、檢索、查詢、校驗(yàn)等功能，顯著提高了中醫(yī)病案的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和有效性，這對(duì)后續(xù)科研工作的井然有序非常重要，同時(shí)對(duì)臨床研究中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析意義重大。

智能化信息服務(wù)系統(tǒng)的建立，優(yōu)化了醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)病案查詢工作的規(guī)范性，其中綜合查詢、條件查詢、目標(biāo)查詢是三種主要查詢應(yīng)用類型。全面查詢功能可快速獲取全部檢索相關(guān)的歷史記錄信息，具有連續(xù)性、全面性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)，查閱者可進(jìn)行分析對(duì)比研究[7]。條件查詢具有自由行、組合型、自定義特點(diǎn)，可以進(jìn)行單一檢索，也可以進(jìn)行多個(gè)條件組合檢索，可以通過(guò)關(guān)聯(lián)詞進(jìn)行精確檢索或者模糊檢索。目標(biāo)查詢可有目的性、針對(duì)性、單向性地進(jìn)行檢索，尤其是對(duì)個(gè)別患者或者個(gè)別病案類型進(jìn)行的檢索，可獲得某類患者或者某個(gè)患者在病情發(fā)展某個(gè)階段的病理資料和臨床數(shù)據(jù)，可用于臨床療效研究。多渠道、多方式、多功能的查詢檢索功能滿足了科研工作者對(duì)數(shù)據(jù)和病案資料的需求，實(shí)現(xiàn)了病案獲取的有效性、精確性、及時(shí)性，大大提高了醫(yī)生進(jìn)行科研工作的效率[8]。

智能化信息服務(wù)系統(tǒng)的建立，實(shí)現(xiàn)了病案資料的資源共享，多臨床科研數(shù)據(jù)參考和案例跟蹤具有時(shí)效價(jià)值，滿足了某些科研項(xiàng)目度對(duì)特殊疾病治療過(guò)程中病情跟蹤和病案積累需求?，F(xiàn)代社會(huì)是網(wǎng)絡(luò)信息化社會(huì)，移動(dòng)終端和計(jì)算機(jī)技術(shù)的干預(yù)，增加了資源共享和信息互動(dòng)的頻率。在此基礎(chǔ)上可以開(kāi)發(fā)關(guān)于病案智能化信息程序模塊，這一擴(kuò)展服務(wù)是為了加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)院信息系統(tǒng)的鏈接和深入，解除病案查閱和調(diào)取的地域性、時(shí)間性、安全性障礙，同時(shí)對(duì)患者資料和現(xiàn)狀的療效觀察實(shí)現(xiàn)一手資料獲取。智能化信息服務(wù)系統(tǒng)對(duì)患者健康咨詢、病情反饋、醫(yī)療事項(xiàng)提醒以及定時(shí)復(fù)診復(fù)查的需求，也有預(yù)想設(shè)計(jì)相應(yīng)功能植入，這對(duì)科研工作的開(kāi)展可起到重要影響，可以提前實(shí)現(xiàn)第一數(shù)據(jù)和病案內(nèi)容導(dǎo)入科研需求中。另外，智能化信息服務(wù)應(yīng)用的開(kāi)展可進(jìn)一步提高區(qū)域性疾病調(diào)研力度，增強(qiáng)疾病預(yù)防研究的有效性。

綜上所述，中醫(yī)智能化信息服務(wù)系統(tǒng)的應(yīng)用可有效避免傳統(tǒng)手工操作模式下紙質(zhì)病案整理容易出現(xiàn)的繁瑣和缺陷，大大降低了病案管理工作人員的工作壓力。智能化信息服務(wù)的應(yīng)用顯著改善了中醫(yī)病案在科研工作中的被動(dòng)型，加強(qiáng)了病案的科研意義和作用，對(duì)提高中醫(yī)科研的工作效率和質(zhì)量具有重要意義。