吳慶榮

(贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000)

1 臨床資料

患者女，32歲，訴右側(cè)腰骶臀部疼痛1個(gè)月。陰道分娩10天后出現(xiàn)右側(cè)腰骶臀部疼痛，以骶臀部為甚，疼痛可放射至臀大腿后外側(cè)，久臥、久坐、行走加重，翻身困難，外院予口服抗炎鎮(zhèn)痛藥、骶髂關(guān)節(jié)倍他米松注射，疼痛暫時(shí)略減輕，3天后疼痛復(fù)加重。查體：疼痛VAS評分7分，跛行，腰部前屈后仰受限，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，右“4”字試驗(yàn)陽性，骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽性，右髂后上棘、骶骨外側(cè)緣強(qiáng)壓痛，右骶髂關(guān)節(jié)、臀中、小肌壓痛。骨盆X線片示：恥骨聯(lián)合分離5 mm，骶髂關(guān)節(jié)未見異常。

診斷為產(chǎn)后腰骶臀腿肌筋膜綜合征；患者臀大肌附著處強(qiáng)壓痛，考慮臀大肌損傷為主要責(zé)任病灶，試予診斷性治療，采用盧氏刃針(0.4 mm×75 mm)沿髂后上棘、骶骨外緣骨面松解臀大肌，并松解臀中肌、臀小肌肌腹，針下攣縮感不明顯；隔日復(fù)診。二診：訴治療后疼痛無減輕；松解臀大肌無效提示臀大肌并非主要責(zé)任病灶，再詳查體發(fā)現(xiàn)恥骨下支處壓痛，右髂骨略外旋，考慮主要損傷肌筋膜修正為內(nèi)收肌群，予刃針沿恥骨下支骨面向坐骨結(jié)節(jié)松解內(nèi)收肌群，針下于坐骨髁處(大收肌)可及明顯筋膜攣縮感，出針后患者即感疼痛明顯緩解。三診：疼痛明顯減輕，VAS評分2分，無跛行；治療有效，支持此前診斷，繼予松解大收肌。四診：疼痛較前次緩解不明顯，VAS仍2分；考慮大收肌已足量松解不需處理，予再次松解臀大肌，出針后訴疼痛進(jìn)一步減輕。五診：疼痛已完全消失；1個(gè)月后電話隨訪，無疼痛發(fā)作。

2 討 論

產(chǎn)后腰骶臀腿肌筋膜綜合征，是指產(chǎn)婦在分娩后1～2個(gè)月間出現(xiàn)腰骶臀腿部肌肉、筋膜以及關(guān)節(jié)的無菌性炎癥、纖維化和粘連，以病變局部疼痛、酸脹、僵硬為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者行走、站立、翻身等活動功能受限[1]，包括且不限于通常診斷的產(chǎn)后腰痛、產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎等。激素水平變化致孕產(chǎn)婦骨盆各關(guān)節(jié)、韌帶松弛，妊娠期和產(chǎn)后的異常體態(tài)和不良體位，分娩時(shí)骨盆擴(kuò)張、盆底肌劇烈收縮，以上因素容易導(dǎo)致腰骶臀腿部位肌筋膜的非感染性炎癥性損傷，并進(jìn)一步形成攣縮、粘連，出現(xiàn)不限于腰部的腰骶臀腿各部位的疼痛，并可伴有骶髂關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)錯縫、恥骨聯(lián)合分離等結(jié)構(gòu)性損傷。

刃針是一種帶有平刃而直徑較針刀更細(xì)的一種針具。盧氏刃針結(jié)合軟組織外科學(xué)的診治思路，多采用貼合骨面的線狀平刺而非針刀的點(diǎn)刺，對于附著范圍較大的闊肌的松解有一定優(yōu)勢。

文獻(xiàn)報(bào)告中，針對產(chǎn)后腰骶臀腿肌筋膜綜合征通常專注于疼痛局部如骶髂關(guān)節(jié)[2-3]、梨狀肌下孔[3]的消炎鎮(zhèn)痛和神經(jīng)阻滯治療，忽視了無疼痛表現(xiàn)的大腿內(nèi)收肌群，以致部分病例病程較長，疼痛反復(fù)，甚至無效，如本案中，初診松解疼痛最著的臀大肌附著部，未能取效，而在足量松解大收肌后再予松解臀大肌，疼痛得以迅速減輕和完全消失。

臨床中發(fā)現(xiàn)，腰骶臀部肌群中，作為骨盆擴(kuò)張主動肌的內(nèi)收肌群的損傷最為常見。內(nèi)收肌與臀肌分別使髂骨外旋和內(nèi)旋，二者相互拮抗、共同穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)，內(nèi)收肌群的攣縮導(dǎo)可致髂骨的力學(xué)平衡改變和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)偏移，引起臀肌筋膜的繼發(fā)性損傷和相應(yīng)部位的疼痛。本案中，原發(fā)性損傷病灶在大收肌，大收肌的攣縮引起髂骨外旋，被動牽拉臀大肌導(dǎo)致繼發(fā)性損傷，該損傷表現(xiàn)為臀大肌附著處肌筋膜的炎癥水腫而非緊張攣縮，故初診時(shí)松解臀大肌未能取效；二診松解大收肌后，骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力恢復(fù)正常，臀大肌被動牽拉導(dǎo)致的炎癥疼痛得以顯著減輕；大收肌足量松解后，臀大肌附著處筋膜由被動牽拉導(dǎo)致的炎癥水腫狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)閾p傷修復(fù)的粘連緊張期，故三診繼續(xù)松解大收肌未能取效，而四診再予松解臀大肌則使殘留的部分疼痛得以治愈。

本案提示，在產(chǎn)后腰骶臀腿肌筋膜綜合征的治療中，內(nèi)收肌群具有重要意義，而區(qū)分肌筋膜的原發(fā)性和繼發(fā)性病灶以及損傷的不同病理階段，是影響療效的關(guān)鍵。