徐 馳,羅曉婷

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2015級本科預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)；2.生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室,江西 贛州 341000)

2017年世界糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病人口約為4.25億(20～79歲)，預(yù)計到2045年，糖尿病患病人數(shù)將增長至6.29億[1-2]。糖尿病及其并發(fā)癥所造成的病痛和疾病負擔(dān)是困擾全球人民的重大健康問題和社會經(jīng)濟問題。而我國的糖尿病患病人口高居世界第一，且有逐年遞增的趨勢[1-4]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是機體胰島素抵抗或胰島素分泌相對缺乏的一類代謝異常疾病，其患病總數(shù)占全部糖尿病患者的90%～95%[5]，故T2DM在糖尿病流行病學(xué)研究中處于重要位置，其研究價值毋庸置疑。本文綜述近年來T2DM的流行現(xiàn)狀和危險生活方式的研究進展，為T2DM的防控提供依據(jù)。

1 T2DM的流行特征

近年研究表明，世界T2DM的流行有逐漸上升趨勢，并且在年齡、地域、區(qū)域經(jīng)濟差距、種族等方面有差異性[4,6-7]。

1.1患病率T2DM是世界范圍內(nèi)患病率最高的慢性非傳染性疾病之一，國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)數(shù)據(jù)顯示，2017年世界成年人口(20～79歲)的DM患病率約為8.8%，而我國作為世界上DM患病人口最多(1.144億)的國家，患病率高達11.0%，患病人數(shù)占世界糖尿病總?cè)藬?shù)的近四分之一[2]。由于T2DM占糖尿病人口的90%以上[1]，故糖尿病總體的流行情況一定程度上可以反映T2DM的流行特點。

1980年全國14省市30萬人口糖尿病調(diào)查顯示我國糖尿病的患病率為0.67%[8]；1994年我國19個省市22萬余名25～64歲人口的糖尿病調(diào)查顯示糖尿病的患病率為2.5%，糖耐量異常為3.2%[9]；1996年對我國11個省市4萬余名20～74歲居民的調(diào)查顯示糖尿病標(biāo)化患病率為3.21%，糖耐量異常的標(biāo)化患病率為4.76%[10]；2002年的中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，全國31個省市的居民中城市人口的糖尿病患病率為4.5%，農(nóng)村人口為1.8%[11]；2007年的國家糖尿病調(diào)查中患病率已達9.7%；2010年的調(diào)查數(shù)據(jù)則顯示我國成年人群的糖尿病患病率達到11.6%，而糖尿病前期的患病率更是高達50.1%[4]；2017年IDF報告的中國糖尿病患病率為10.96%[2]。但上述調(diào)查在糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異，其原因在于：1997年之前的調(diào)查采用美國糖尿病協(xié)會1979年制定的“空腹血糖≥7.8 mmol·L-1或隨機血糖≥11.1 mmol·L-1即為糖尿病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；而1997年之后的調(diào)查采用了調(diào)整后的新標(biāo)準(zhǔn)，即“空腹血糖≥7.0 mmol·L-1或口服75 g葡萄糖2 h后血糖≥11.1 mmol·L-1”[12]。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)使得血糖在臨界范圍的人群更容易被診斷為糖尿病，這可能是造成我國糖尿病患病率前后懸殊的原因。但即使考慮到這一點，仍然可以看出我國的糖尿病患病率較高且上升迅速。根據(jù)聯(lián)合國人口司的數(shù)據(jù)，考慮人口結(jié)構(gòu)變化和城市化進展，中國在2045年的成年患病人口將達到約1.2億[13]。

1.2年齡分布T2DM又被稱為成人發(fā)病型糖尿病，具有高年齡段多發(fā)的特點[4]，2010年我國的流行病抽樣調(diào)查顯示：我國18～、30～、40～、50～、60～、70～各年齡段人群糖尿病的患病率分別為4.5%、6.6%、11.3%、17.6%、22.5%、23.5%[5]，可以看出隨著年齡的增長糖尿病患病率也在快速的上升。目前多數(shù)學(xué)者認為，T2DM是主要發(fā)生在成年人群的疾病，青少年(20歲以下)病例少見[14]。然而從20世紀(jì)90年代末開始，不斷有流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童和青少年T2DM的患病率呈現(xiàn)上升趨勢，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[6,15-16]。Liu等研究發(fā)現(xiàn)，肥胖和高BMI指數(shù)的兒童比例增加使得青少年T2DM患病率隨之增高，在亞裔美國人和太平洋島嶼居民中，絕大多數(shù)的青少年T2DM患者身材肥胖，平均BMI>33[17]。美國在1982年-1994年的一項糖尿病前瞻性研究觀測到，青少年T2DM的發(fā)病率上漲了十倍，從0.7/10萬人年上漲到7.2/10萬人年[18]。Kenneth等研究發(fā)現(xiàn)，青少年T2DM多發(fā)病于10～20歲之間，發(fā)病年齡的中位數(shù)為13.5歲，絕大多數(shù)的青少年患者發(fā)病于青春期開始之后[19-20]，這提示青春期的生理和心理變化可能和青少年T2DM發(fā)病存在一定關(guān)系。上世紀(jì)90年代，香港的非胰島素依賴型糖尿病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，香港的青少年糖尿病90%左右為T2DM[21]，而本世紀(jì)初中國臺灣地區(qū)是50%[22]，均遠高于中國大陸的情況，這提示青少年T2DM有較大的地域差異。國內(nèi)關(guān)于青少年T2DM的監(jiān)測數(shù)據(jù)和流行病學(xué)研究相對較少，但臨床上發(fā)現(xiàn)，近年來青少年T2DM患者有增多的趨勢[6]，其原因可能是肥胖、不良飲食習(xí)慣、久坐的生活習(xí)慣等高危因素年輕化導(dǎo)致疾病的發(fā)生提前到來。相對于中老年人口，青少年的T2DM更加隱蔽，在診斷、管理、監(jiān)測上都有一定的困難，其發(fā)病早的特點也會造成更大的社會疾病負擔(dān)，所以對青少年T2DM要更加重視。

1.3種族和民族差異T2DM被認為是一種多基因的遺傳疾病，不同種族之間因為遺傳的差異其患病風(fēng)險也存在一定差異。美國糖尿病學(xué)會認為非洲人、美國人、拉丁美洲人、土著美國人、亞裔美國人和太平洋島嶼居民是T2DM的高風(fēng)險種族[23-24]。McBean等對1994-2001年美國67歲以上享有醫(yī)療保險的人群進行了回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示2001年西班牙裔美國人的患病率(33.4%)高于黑人(29.6%)、亞裔(24.3%)和白人(18.4%)，均有統(tǒng)計學(xué)差異[25]。而2002年美國疾病預(yù)防控制中心的調(diào)查顯示，在成年人群中拉丁美洲人、印第安人、亞裔美國人、非西班牙裔黑人的患病率顯著高于西班牙裔白人[26]。

中國是一個多民族國家，國內(nèi)學(xué)者對糖尿病流行病情況做了較為豐富的研究，發(fā)現(xiàn)我國不同民族之間患病率存在一定差異：我國在20世紀(jì)70年代的第一次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)蒙古的漢族人群標(biāo)化患病率高于蒙古族，寧夏的回族標(biāo)化患病率高于漢族，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[8]；1998年胡國超等對粵北山區(qū)的糖尿病流行情況做了抽樣調(diào)查，對比分析了瑤族和漢族的患病情況，瑤族人群糖尿病和糖耐量異常的患病率分別為3.03%、5.48%，漢族人群為1.73%、2.45%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[27]；但也有一些研究中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的民族間差異：1980年的全國糖尿病調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 貴州、青海、廣西3省中苗漢、藏漢及壯漢民族間患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]；1996年的內(nèi)蒙古自治區(qū)的糖尿病患病率調(diào)查報告了內(nèi)蒙自治區(qū)的蒙古族的糖尿病和糖耐量異常的患病率分別為2.57%與2.31%，漢族為1.76%與 3.67 %，無顯著性差異[28]；2000年新疆克拉瑪依市的糖尿病調(diào)查中比對了漢族和維吾爾族的糖尿病發(fā)病情況，其中漢族人群的糖尿病的患病率為5.98%，維吾爾族人群患病率為5.92%，無統(tǒng)計學(xué)差異[29]。從這些患病資料可以看出，無論是少數(shù)民族還是漢族人群，糖尿病的患病率都在快速地升高。在不同地區(qū)、不同時間的調(diào)查中，民族之間的患病率差異存在不同，甚至矛盾的情況，這提示不同民族間的發(fā)病差異不能僅僅用遺傳差異來解釋，更可能是遺傳和民族生活習(xí)慣、地域生活環(huán)境共同作用的結(jié)果。因此，對于我國T2DM的種族間差異，尚需要更多民族、更大范圍、更大樣本量的調(diào)查研究和系統(tǒng)綜述方能定性。

1.4地域分布差異T2DM的分布在世界范圍內(nèi)存在地域差異，2017年IDF調(diào)查顯示不同地區(qū)成年人群(20～79歲)的T2DM患病率存在顯著差異，北美洲及加勒比地區(qū)的患病率最高(13.0%)，其后依次為中東及北非地區(qū)(9.6%)、西太平洋地區(qū)(9.5%)、歐洲(8.8%)、東南亞(8.5%)、南美和中美洲(8.0%)，患病率最低的地區(qū)為非洲(3.3%)[2]。2010年中國疾病預(yù)防控制中心在全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)的162個城市、農(nóng)村監(jiān)測點收集了109 023份18歲以上人群的健康數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果顯示我國患病率較低的省份有西藏、云南、貴州、廣西、海南、廣東、福建?；疾÷瘦^高的省份為青海、寧夏、河北、北京、吉林。從發(fā)病率和患病率來講北方高于南方，城市略高于農(nóng)村[30]。由于T2DM地域差異的研究存在地區(qū)經(jīng)濟水平、人口結(jié)構(gòu)、風(fēng)俗習(xí)慣等大量的混雜因素，因而有待全國范圍大樣本量的分層分析對這一問題進行深入研究。

2 生活方式對T2DM發(fā)病的影響

生活方式是影響個體健康最重要的因素，對T2DM的發(fā)生發(fā)展起著重要作用[31]，國內(nèi)外大量研究表明：飲食、運動、睡眠、吸煙等因素對T2DM的發(fā)病會產(chǎn)生影響。

2.1飲食與T2DM世界范圍內(nèi)糖尿病發(fā)病率的不斷增高被認為和西化的飲食模式有關(guān)[32]。長期高能量飲食下，能量的攝入超過實際需要。當(dāng)能量儲存超過機體本身的儲備能力時，系統(tǒng)為了避免進一步肥胖而開始通過胰島素抵抗來實現(xiàn)自我保護和對高能量攝入的適應(yīng)[33]。1986年大慶糖尿病研究中，進行了一項為期6年的飲食和運動干預(yù)預(yù)防T2DM的前瞻性研究，研究對象為已確診糖耐量異常者，飲食干預(yù)根據(jù)中國人飲食標(biāo)準(zhǔn)，主要控制總能量的攝入，限制飲酒和食糖，鼓勵多食蔬菜等，經(jīng)過6年隨訪，對照組、飲食干預(yù)組T2DM人年發(fā)病率分別為15.7 %、10.0 %，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[34-35]。2008年成都地區(qū)的T2DM現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，T2DM患者飲食中的總熱量攝入、食物脂肪和蛋白比例均高于未患病人群(P<0.05)，并且研究認為食物脂肪的比例是影響T2DM的的獨立危險因素(OR=1.609)[36]。2009年贛州地區(qū)的糖尿病流行病學(xué)研究中，分析了飲食與糖尿病的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)粗糧的攝入是T2DM的保護性因素(OR=0.553)，甜食攝入是糖尿病的危險因素(OR=2.284)，均有統(tǒng)計學(xué)意義[37]。2015年甘肅地區(qū)的糖尿病回顧性研究，對比分析了糖尿病患者發(fā)病前和非糖尿病患者的家族飲食結(jié)構(gòu)，結(jié)果顯示病例組家族每日人均的熱量攝入、蛋白質(zhì)攝入均高于對照組(P<0.05)[38]。郭海軍等對含糖飲料攝入和T2DM發(fā)病的關(guān)系做了前瞻性研究的meta分析，得出含糖飲料攝入與T2DM發(fā)病關(guān)系的合并RR值為1.31，劑量反應(yīng)關(guān)系為“每天每增加一份含糖飲料的攝入，T2DM的發(fā)病風(fēng)險增加28%”[39]，其結(jié)果同哈佛大學(xué)研究人員的meta分析RR值1.26基本吻合[40]。上述研究表明，T2DM的發(fā)病同飲食結(jié)構(gòu)有著密切的聯(lián)系，過多的攝入脂肪、蛋白質(zhì)、糖類會顯著增加T2DM的發(fā)病風(fēng)險。而限制飲食中的熱量成分，多食用粗糧、瓜果、蔬菜等可以有效的降低發(fā)病風(fēng)險。對于糖尿病前期的人群更應(yīng)該嚴格控制飲食能量攝入，科學(xué)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，從而延緩或預(yù)防T2DM的發(fā)生。同時從2型糖尿病家族的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)查中可以看出，T2DM的家族聚集性不僅僅是由遺傳基因的易感性造成的，和家族共同的飲食習(xí)慣也有一定關(guān)系。

2.2運動與T2DMT2DM流行趨勢的上升還被認為和久坐、缺乏運動的現(xiàn)代生活方式有關(guān)[4]。美國運動醫(yī)學(xué)會和美國糖尿病協(xié)會聯(lián)合聲明中指出，體育鍛煉對于T2DM的預(yù)防和管理控制都有重要的積極作用[41]。我國大慶研究中的前瞻性糖耐量異常人群的預(yù)防性干預(yù)實驗也進行了運動干預(yù)的研究，運動干預(yù)組的受試者在指導(dǎo)下被要求每日進行最低消耗80卡熱量的有氧運動，經(jīng)過6年的隨訪，運動干預(yù)組的發(fā)病率顯著低于對照組，表明適當(dāng)?shù)挠醒踹\動可以延緩甚至預(yù)防糖耐量異常發(fā)展為T2DM[34-35]。美國2000年開展的護士健康研究和2001年開展的第二次護士健康研究發(fā)現(xiàn)每周進行1～29分鐘、30～59分鐘、60～150分鐘和大于150分鐘肌肉訓(xùn)練或調(diào)節(jié)運動的女性與不參加肌肉訓(xùn)練或調(diào)節(jié)運動的女性相比合并相對危險度分別為0.83、0.93、0.75和0.60，每周參加至少150分鐘劇烈有氧運動和至少60分鐘肌肉訓(xùn)練的女性與不常運動的女性相比其患糖尿病的相對危險度為0.33[42]，表明有氧運動同無氧運動相結(jié)合的方式能顯著降低T2DM的發(fā)病風(fēng)險。王正珍等研究了有氧運動對糖尿病前期出現(xiàn)的胰島素抵抗的影響，經(jīng)過6周的健步走訓(xùn)練，實驗組空腹胰島素水平顯著下降，12周后進一步下降[43]。2014年羅曦娟等對有氧運動和無氧運動對糖尿病前期人群的干預(yù)效果進行了比較，結(jié)果顯示有氧運動和無氧運動均可以使糖尿病前期人群的空腹和口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖均明顯下降，但兩種運動間降糖效果差異不顯著[44]。Aune D等對體育鍛煉和T2DM發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系進行了meta分析，結(jié)果顯示與低運動量人群相比，高運動量人群的RR值為0.65[45]。從上述研究中可以看出，有氧運動和無氧運動均是T2DM的保護性因素，將兩種類型運動結(jié)合起來預(yù)防控制T2DM的效果更加顯著。

2.3睡眠與T2DM睡眠時間的長短和睡眠質(zhì)量被認為和T2DM的發(fā)病存在聯(lián)系[46-48]。James等對睡眠時間長短和T2DM的關(guān)系進行了研究，發(fā)現(xiàn)每日睡眠時間≤5 h和≥9 h的人T2DM發(fā)病風(fēng)險分別是睡眠時間為7 h人的1.47倍和1.52倍，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[46]。張雷等對睡眠時間及質(zhì)量同T2DM的關(guān)系進行了研究，發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量一般、差的兩組患病率高于睡眠質(zhì)量良好組，睡眠時間<6 h組高于睡眠時間6～8 h組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[47]。查龍肖等對睡眠時間和T2DM發(fā)病關(guān)系的前瞻性研究進行了meta分析，發(fā)現(xiàn)睡眠時間和T2DM的發(fā)病風(fēng)險之間存在一個U型的劑量反應(yīng)關(guān)系：與參照睡眠時間7.0 h/晚比較，睡眠時間5.5、6.0、6.5 h/晚T2DM的發(fā)病風(fēng)險為1.20、1.10、1.04，睡眠時間7.5、8.0 h/晚2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險為1.00、1.02，睡眠時間8.5、9.0、9.5 h/晚T2DM的發(fā)病風(fēng)險為1.07、1.14、1.23[48]。由此可見過長或過短的睡眠時間都會提高T2DM的發(fā)病風(fēng)險，對于預(yù)防T2DM來說最為理想的睡眠時間在7～7.5 h/晚。

2.4吸煙與T2DM吸煙對T2DM發(fā)病的影響在世界范圍內(nèi)還存在爭議[49]，多數(shù)研究認為吸煙增加發(fā)病風(fēng)險，少數(shù)研究認為吸煙對T2DM的發(fā)病影響不明顯甚至降低了T2DM的患病風(fēng)險[50-51]。富振英等對1996年“全國糖尿病流行特點”資料進行研究發(fā)現(xiàn)不吸煙者的患病率高于吸煙者，分別為3.76%和2.89%，但是在吸煙者中吸煙指數(shù)和T2DM的患病率有正相關(guān)性[50]。1999年瀘天化集團公司組織了專門的職工糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示吸煙指數(shù)和糖尿病患病率呈線性趨勢，但是進行了年齡標(biāo)化后沒有發(fā)現(xiàn)吸煙者和不吸煙者的患病率差異[51]。2008年王付曼等對黑龍江省南崗區(qū)和蘭西縣平山鎮(zhèn)35歲以上6 195人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)少量的吸煙不會提高T2DM的發(fā)病風(fēng)險，而吸煙指數(shù)85及以上是T2DM的獨立危險因素[52]。2009年邱偉等對江西省贛州市中老年人的糖尿病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，過量吸煙會加大T2DM的發(fā)病風(fēng)險，但是在高年齡組吸煙可能不是影響發(fā)病的主要因素[53]。肖美芳等對于吸煙和T2DM發(fā)病關(guān)系進行了meta分析，合并了1992年到2010年間21個國內(nèi)外的前瞻性研究，結(jié)果顯示吸煙、戒煙合并RR值分別為1.42、1.37，吸煙<20支·d-1、吸煙≥20支·d-1合并RR值分別為1.12、1.45[54]。從上述各項研究來看吸煙和T2DM的發(fā)病存在一定的相關(guān)性，大量吸煙和T2DM患病率之間存在一定的共變關(guān)系，但是吸煙可能并不是影響患者發(fā)病與否的主要因素。

3 展 望

T2DM是威脅中國乃至世界人口的重大慢性疾病，近幾十年來，T2DM的基礎(chǔ)研究、流行病學(xué)研究和臨床治療研究涌現(xiàn)出了大量的成果，然而T2DM仍然是不可治愈的疾病，且其發(fā)病機制和病理過程尚未闡明，現(xiàn)有的防控手段也缺乏顯著成效。針對這一現(xiàn)狀，臨床醫(yī)療、基礎(chǔ)研究和公衛(wèi)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)共同協(xié)作，把T2DM的臨床研究與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、健康管理學(xué)等新老學(xué)科有機結(jié)合起來，從早期篩查、藥物使用、血糖監(jiān)測、生活方式、健康教育、疾病管理等多個角度對高危人群進行綜合干預(yù)，以期取得好的防控效果。然而對T2DM的健康管理、健康篩查和早期干預(yù)都有賴于對其流行特點、高危因素、發(fā)病機制等方面的進一步深入研究。