王倩倩 周汝楊 張小琴

摘要：目的 ?觀察內(nèi)鏡治療早期大腸癌的遠(yuǎn)期療效及再發(fā)相關(guān)因素的影響，探討中藥干預(yù)作用。方法 ?回顧性分析2009年1月-2013年2月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)或黏膜下剝離術(shù)治療的早期大腸癌患者50例。治療組30例術(shù)后服用健脾化瘀湯，對(duì)照組20例未予其他干預(yù)。統(tǒng)計(jì)患者5年生存率、復(fù)發(fā)率、再發(fā)率，比較2組再發(fā)情況，分析不同病變部位、病理類(lèi)型、腺瘤數(shù)目、浸潤(rùn)深度患者的再發(fā)情況。結(jié)果 ?50例患者5年生存率為100.00%，復(fù)發(fā)率為0，再發(fā)率為16.00%（8/50）。治療組再發(fā)率為6.67%（2/30），對(duì)照組為35.00%（7/20），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。大腸癌病理類(lèi)型、腺瘤數(shù)目、浸潤(rùn)深度是再發(fā)的重要影響因素。結(jié)論 ?內(nèi)鏡治療早期大腸癌的5年遠(yuǎn)期療效顯著，絨毛狀腺瘤癌變、多發(fā)腺瘤、深度浸潤(rùn)至黏膜下層是早期大腸癌內(nèi)鏡術(shù)后再發(fā)的重要影響因素，中藥干預(yù)可降低內(nèi)鏡術(shù)后早期大腸癌再發(fā)率。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡治療;早期大腸癌;遠(yuǎn)期療效;中藥

中圖分類(lèi)號(hào)：R273.53 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）02-0035-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.008

開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

?Abstract： Objective To observe the long-term efficacy of endoscopic treatment of early colorectal cancer and factors associated with recurrence; To discuss the effects of TCM intervention. Methods A retrospective study was performed on 50 patients with early colorectal cancer who underwent endoscopic mucosal resection or submucosal dissection at the Digestive Endoscopy Center of Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from January 2009 to February 2013. The patients were divided into treatment group （30 cases） and control group （20 cases）. The treatment group took Jianpi Huayu Decoction. The control group did not took intervention. The 5-year survival rate， local recurrent rate， and recurrence rate of patients of both groups were compared. The recurrence of patients with different lesions， pathological types， adenomas number， and depth of invasion were analyzed. Results The 5-year survival rate of 50 patients was 100.00%， and the local recurrent rate was 0， and the recurrence rate was 16.00% （8/50）. The recurrence rate was 6.67% （2/30） in the treatment group and 35% （7/20） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Pathological type， number of adenomas， and depth of invasion were important factors in recurrence. Conclusion Endoscopic treatment of early colorectal cancer has a good long-term efficacy of 5 years. Villous adenoma carcinogenesis， multiple adenoma and deep infiltration to submucosa are the important factors influencing the recurrence after endoscopic surgery of early colorectal cancer. TCM intervention can reduce the recurrence rate of early colorectal cancer after endoscopic surgery.

Keywords： endoscopic treatment; early colorectal cancer; long-term efficacy; TCM

大腸癌是起源于結(jié)直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率較高^[1]。大腸癌的遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量較差，進(jìn)展期5年生存率為70%，晚期5年存活率為12%，通過(guò)早期有效阻斷及治療，可顯著提高患者的生存率^[2]。早期大腸癌（early colorectal cancer，ECC）是指大腸癌局限于黏膜層和黏膜下層，伴或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移^[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）已成為消化道早期癌癥的有效治法之一。大腸腺瘤是大腸癌的主要癌前疾病，約占癌前疾病的85%～90%，預(yù)防腺瘤生長(zhǎng)和再發(fā)是大腸癌的一級(jí)預(yù)防^[4]。本研究以接受內(nèi)鏡治療的早期大腸癌患者為研究對(duì)象，回顧性評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效，旨在為早期大腸癌內(nèi)鏡治療及術(shù)后中藥預(yù)防再發(fā)提供依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

?收集2009年1月-2013年2月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡治療的早期大腸癌患者50例。管狀腺瘤癌變、絨毛狀腺瘤癌變、管狀絨毛狀腺瘤癌變分別為21、8、21例;單發(fā)腺瘤、多發(fā)腺瘤分別為42、8例;病變位置位于升結(jié)腸3例、橫結(jié)腸4例、降結(jié)腸5例、乙狀結(jié)腸及直乙交界11例、直腸21例、多部位6例;原位癌、黏膜內(nèi)癌、黏膜下層癌分別為31、14、5例。按是否應(yīng)用中藥治療分為治療組30例和對(duì)照組20例。治療組男17例，女13例，平均年齡（64.60±12.16）歲;對(duì)照組男15例，女5例，平均年齡（65.60±7.59）歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

?①按照《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014年，北京）》^[3]標(biāo)準(zhǔn)確診為早期大腸癌;②中醫(yī)辨證為脾虛夾瘀證^[5];③患者對(duì)研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

?①不愿接受問(wèn)診調(diào)查表者;②住院期間基本信息保存不完整，術(shù)后未堅(jiān)持復(fù)查腸鏡滿(mǎn)5年者;③內(nèi)鏡治療后追加手術(shù)、放化療者;④因其他原因如心腦血管意外、呼吸系統(tǒng)疾病等死亡者。

1.4? 治療方法

?治療組術(shù)后1周予健脾化瘀湯（含黨參15 g、炙烏梅10 g、麩炒白術(shù)10 g、莪術(shù)10 g、山藥15 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、煨木香10 g、陳皮5 g、石見(jiàn)穿30 g、生山楂15 g、炙甘草3 g;泄瀉甚加山藥、焦山楂、焦神曲;大便不暢加木香、檳榔、萊菔子;腹痛加烏藥、防風(fēng)、麩炒白芍），煎取400 mL，早晚分服，療程12周。對(duì)照組術(shù)后未予其他治療。

1.5? 觀察指標(biāo)

1.5.1? 觀察時(shí)點(diǎn)

?分別于術(shù)后半年、1年復(fù)查腸鏡，之后每年復(fù)查腸鏡1次，并行腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)影像學(xué)檢查。通過(guò)電話(huà)隨訪和門(mén)診復(fù)診收集資料，包括一般情況、術(shù)后歷次復(fù)查的腸鏡及病理結(jié)果、血常規(guī)及肝、腎功能。

1.5.2? 復(fù)發(fā)與再發(fā)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

?復(fù)發(fā)指原手術(shù)部位再次發(fā)生病變，再發(fā)指大腸其他部位發(fā)生病變，且必須滿(mǎn)足早期大腸癌的診斷。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

?采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

±s表示;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 5年臨床療效

?50例患者5年生存率為100.00%，復(fù)發(fā)率為0，再發(fā)率為16.00%（8/50）。

2.2? 內(nèi)鏡治療后病變?cè)侔l(fā)相關(guān)因素分析

2.2.1? 不同病變部位患者再發(fā)率比較

病變部位在升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直乙交界、直腸、多部位的再發(fā)率分別為0（0/3），0（0/4）、20.00%（1/5）、18.18%（2/11）、14.29%（3/21）、33.33%（2/6）。不同部位再發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=2.596，P=0.836）。

2.2.2? 不同病理類(lèi)型患者再發(fā)率比較

?病例類(lèi)型為管狀腺瘤癌變、絨毛狀腺瘤癌變、管狀絨毛狀腺瘤癌變?cè)侔l(fā)率分別為4.76%（1/21）、50.00%（4/8）、14.29%（3/21），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=7.312，P=0.026）。

2.2.3? 不同腺瘤數(shù)目患者再發(fā)率比較

?單發(fā)腺瘤再發(fā)率為9.52%（4/42），多發(fā)腺瘤為50.00%（4/8）。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=5.457，P=0.019）。

2.2.4? 不同浸潤(rùn)深度患者再發(fā)率比較

?原位癌、黏膜內(nèi)癌、黏膜下層癌再發(fā)率分別為6.45%（2/31）、21.43%（3/14）、60.00%（3/5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=8.087，P=0.011）。

2.2.5? 2組再發(fā)率比較

治療組再發(fā)率為6.67%（2/30），對(duì)照組為35.00%（7/20）。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.748，P=0.029）。

3? 討論

?本研究中，早期大腸癌患者內(nèi)鏡治療后5年生存率為100.00%，5年復(fù)發(fā)率為0（0/50），均為治愈性切除，遠(yuǎn)期無(wú)復(fù)發(fā)。這與郭麗艷等^[6]進(jìn)行的單中心研究結(jié)果相似，其報(bào)道的復(fù)發(fā)率為1.43%（1/70）。說(shuō)明在絕對(duì)適應(yīng)癥范圍內(nèi)，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可替代外科手術(shù)治療早期大腸癌。本研究中，早期大腸癌5年再發(fā)率為16.00%（8/50），表明早期大腸癌治愈性切除后5年內(nèi)存在再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，定期內(nèi)鏡隨訪可以提高再發(fā)的檢出率。單因素分析顯示，術(shù)后再發(fā)與病理類(lèi)型、腺瘤數(shù)目、病灶浸潤(rùn)深度相關(guān)，與病變部位無(wú)關(guān)。從病理類(lèi)型來(lái)看，絨毛狀腺瘤癌變?cè)侔l(fā)率最高。從腺瘤數(shù)目來(lái)看，多發(fā)腺瘤再發(fā)率明顯高于單發(fā)腺瘤。從病灶浸潤(rùn)深度來(lái)看，黏膜下層癌再發(fā)率最高。由此可見(jiàn)，絨毛狀腺瘤癌變、多發(fā)腺瘤、深度浸潤(rùn)至黏膜下層是早期大腸癌再發(fā)的重要影響因素。在術(shù)后隨訪中，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)重視隨訪符合這些特征的早期大腸癌患者，及時(shí)切除再發(fā)病灶，以防惡變。

?大腸癌屬中醫(yī)學(xué)“腸覃”“腸風(fēng)臟毒”“下痢”等范疇。《靈樞識(shí)》曰：“腸中垢滓，凝聚生息肉，猶濕氣蒸郁，生覃于木，故謂腸覃?！睂?dǎo)致大腸癌的病機(jī)較為復(fù)雜，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，人體正氣虛弱，無(wú)力抗邪，氣、瘀、毒留滯大腸，日久形成腸覃。健脾化瘀湯由參苓白術(shù)散加減而成，方中以黨參代替人參，麩炒白術(shù)、山藥、茯苓健脾益氣，薏苡仁利濕抗腫瘤，佐以陳皮、木香，既可防止補(bǔ)而壅塞太過(guò)，又可調(diào)暢氣機(jī)，炙甘草調(diào)和諸藥，山楂、炙烏梅可蝕腐肉、化積滯，以消有形之邪實(shí)，并加入活血散結(jié)、抗腫瘤之莪術(shù)、石見(jiàn)穿。該方集健脾、益氣、化濕、活血、解毒、抗癌為一體，扶正與祛邪并用，以扶正為主，祛邪而不傷正，補(bǔ)益而不斂邪，共奏健脾化濕、活血解毒之功。

?“腺瘤-癌”途徑是大腸癌的主要演變途徑，約90%的大腸癌由腺瘤發(fā)展而成^[7]。腺瘤癌變時(shí)間很難嚴(yán)格測(cè)定，研究顯示為1～15年^[8]。據(jù)報(bào)道，結(jié)直腸高危腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)后首次復(fù)查的復(fù)發(fā)率為61.45%（102/166）^[9]。因此，預(yù)防腺瘤再發(fā)是防治大腸癌、提高治療率關(guān)鍵。我們前期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，健脾化瘀湯能抑制腺瘤生長(zhǎng)，其作用機(jī)理與下調(diào)大腸黏膜COX-2、Ki67的表達(dá)，降低細(xì)胞增殖活性有關(guān)^[10]。本研究中治療組和對(duì)照組的再發(fā)率分別為6.67%（2/30）、35.00%（7/20），治療組再發(fā)率明顯低于對(duì)照組，表明健脾化瘀湯可以有效降低早期大腸癌內(nèi)鏡術(shù)后的再發(fā)率，其可能通過(guò)抑制腺瘤生長(zhǎng)來(lái)預(yù)防早期大腸癌再發(fā)，有待于進(jìn)一步試驗(yàn)研究。

?綜上所述，早期大腸癌內(nèi)鏡治療后生存率高，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效好，但存在一定再發(fā)率，術(shù)后需定期內(nèi)鏡隨訪，重視隨訪符合絨毛狀腺瘤癌變、多發(fā)腺瘤、深度浸潤(rùn)至黏膜下層特征的患者。同時(shí)，術(shù)后進(jìn)行健脾化瘀湯治療，可有效降低早期大腸癌內(nèi)鏡術(shù)后5年再發(fā)率。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，下一步擬行多中心、大樣本研究，為早期大腸癌的內(nèi)鏡和中藥治療提供更多證據(jù)。

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