張楓帆 袁博 田亮 王一心 喬翔 張婷卓 李興蘭 王金海 田杰祥 杜小正

摘要：目的 ?觀察熱補(bǔ)針法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）風(fēng)寒濕阻證患者臨床療效及對(duì)血漿氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法 ?采用隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者分為熱補(bǔ)針法組和西藥組各34例。西藥組予依托考昔片、來氟米特片、甲氨蝶呤片，餐后服。熱補(bǔ)針法組在西藥組基礎(chǔ)上行熱補(bǔ)針法，每日1次，連續(xù)5 d，療程間休息2 d。2組均治療4周，治療后3個(gè)月隨訪。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，檢測(cè)血漿谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）及丙二醛（MDA）水平，評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 ?熱補(bǔ)針法組治療后及治療后3個(gè)月總有效率分別為91.2%（31/34）、88.3%（30/34），西藥組分別為76.5%（22/34）、70.6%（24/34），熱補(bǔ)針法組均優(yōu)于西藥組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后及治療后3個(gè)月VAS評(píng)分明顯降低，血漿GSH-Px、SOD水平升高，MDA水平降低（P<0.05）;2組治療后及治療后3個(gè)月比較，熱補(bǔ)針法組VAS評(píng)分低于西藥組，GSH-Px、SOD、MDA水平改善優(yōu)于西藥組（P<0.05）。結(jié)論 ?熱補(bǔ)針法治療RA風(fēng)寒濕阻證患者療效顯著，可明顯減輕疼痛癥狀，提高機(jī)體抗氧化損傷能力。

關(guān)鍵詞：熱補(bǔ)針法;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;氧化應(yīng)激

中圖分類號(hào)：R274.94 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）02-0026-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.006

開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of hot needling acupuncture for the treatment of patients of rheumatoid arthritis （RA） with wind-cold dampness syndrome and its effects on expressions of plasma oxidative stress indices. Methods Totally 68 patients with RA were divided into hot needling acupuncture group and Western medicine group according to random number table method， with 34 cases in each group. Western medicine group took etoricoxib tablets， leflunomide tablets and methotrexate tablets， orally taken after meals. Hot needling acupuncture group received hot needling acupuncture on the basis of the Western medicine group， once a day for 5 d， with two days rest between courses. Both groups were treated for 4 weeks and followed up three months after treatment. The degree of pain was evaluated by visual analog scale （VAS）， and plasma GSH-Px， SOD and MDA levels were measured. Clinical efficacy was evaluated. Results The total effective rates after treatment and three months after treatment were 91.2% （31/34） and 88.3% （30/34） in the hot needling acupuncture group， and 76.5% （22/34） and 70.6% （24/34） in the Western medicine group， and hot needling acupuncture group was superior to the Western medicine group （P<0.05）. Compared with before treatment， the VAS scores of the two groups were significantly lower after treatment and three months after treatment， and the plasma GSH-Px and SOD levels were higher than those before treatment， and the MDA level decreased （P<0.05）. Comparing after treatment and three months after treatment， the VAS score of the hot needling acupuncture group was lower than that of the Western medicine group， and the GSH-Px， SOD and MDA levels were better than the Western medicine group （P<0.05）. Conclusion Hot needling acupuncture has confirmed efficacy for the treatment of patients of RA with wind-cold dampness syndrome， which can significantly reduce pain symptoms and improve the anti-oxidative ability of RA patients.

?Keywords：hot needling acupuncture; rheumatoid arthritis （RA）; oxidative stress

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種對(duì)稱性侵犯小關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性免疫性疾病，關(guān)節(jié)滑膜持續(xù)炎癥刺激，引起關(guān)節(jié)疼痛、軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，并伴有皮膚、血管和內(nèi)臟器官損害^[1]。我國(guó)RA患病率約為0.32%～0.36%，后期常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和畸形致殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量^[2-3]。研究表明，氧自由基（ROS）在RA病理過程中起著重要作用^[4]。谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）為抗氧化酶，可清除生物體內(nèi)超氧陰離子等自由基。丙二醛（MDA）是體內(nèi)受自由基攻擊后發(fā)生脂質(zhì)過氧化的關(guān)鍵產(chǎn)物^[5]。研究表明，在RA活動(dòng)期，SOD、GSH-Px等重要抗氧化物酶的血漿水平均明顯下降，MDA呈上升趨勢(shì)^[6]。針灸具有抗氧化應(yīng)激作用^[7]，筆者在前期研究基礎(chǔ)上，采用熱補(bǔ)針法治療RA，探討其對(duì)氧化應(yīng)激指標(biāo)水平的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年7月-2018年5月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕骨病科RA患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為熱補(bǔ)針法組和西藥組各34例。熱補(bǔ)針法組男16例，女18例，年齡41～70歲，平均（56±7）歲;病程9～75個(gè)月，平均（30.5±11.1）個(gè)月。西藥組男18例，女16例;年齡42～69歲，平均（54±8）歲;病程10～72個(gè)月，平均病程（32.3±12.6）個(gè)月。2組年齡、性別、病程、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)度評(píng)價(jià)表（DAS-28）評(píng)分^[8]、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2017-3-21）。

1.2? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》^[3]制定RA診斷標(biāo)準(zhǔn);關(guān)節(jié)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）標(biāo)準(zhǔn);采用DAS-28判斷病情活動(dòng)程度，DAS-28參與關(guān)節(jié)包括肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。DAS-28=0.56×壓痛關(guān)節(jié)數(shù)+0.28×腫脹關(guān)節(jié)數(shù)+0.7×紅細(xì)胞沉降率+0.014×VAS。其中，DAS-28≤2.6為緩解，2.6

1.3? 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^[10]制定風(fēng)寒濕阻證辨證。主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著，痛有定處，晨僵，屈伸不利;次癥：手足沉重，活動(dòng)不便，肌膚麻木不仁，日輕夜重，關(guān)節(jié)不可屈伸;舌脈：舌苔白膩，脈弦緊。

1.4? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～70歲，性別不限;③病程5～80個(gè)月;④未使用糖皮質(zhì)激素或慢作用緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治療;⑤DAS-28>2.6分;⑥患者或家屬同意本治療方案，并簽署知情同意書。

1.5? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女;②嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;③疑有或已確診的膝關(guān)節(jié)或附近的腫瘤及具有手術(shù)指征者;④膝關(guān)節(jié)處有皮膚病、皮損嚴(yán)重者;⑤伴有其他免疫性系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡者;⑥依從性差及不耐受者。

1.6? 治療方法

1.6.1? 西藥組

參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》^[3]，予依托考昔片（杭州默沙東制藥有限公司，批號(hào)N028618，60 mg/片）、來氟米特片（蘇州長(zhǎng)征欣凱制藥有限公司，批號(hào)20150115，20 mg/片），每次1片，每日1次，餐后服;甲氨蝶呤片（通化茂祥制藥有限公司，批號(hào)20150326，2.5 mg/片），每次2片，每日1次，每周2次，餐后服。連續(xù)4周。

1.6.2? 熱補(bǔ)針法組

取穴：①主穴取合谷、足三里、三陰交、關(guān)元、氣海。②局部取肘關(guān)節(jié)尺澤、曲池、手三里，腕關(guān)節(jié)陽池、腕骨、陽溪、外關(guān)，膝關(guān)節(jié)陰陵泉、陽陵泉、鶴頂、犢鼻、膝陽關(guān)、梁丘、膝眼，踝關(guān)節(jié)解溪、昆侖、懸鐘。其中，局部穴位均取雙側(cè)，主穴行熱補(bǔ)針法，余穴行平補(bǔ)平瀉法。

熱補(bǔ)針法操作過程^[11]：囑患者仰臥，穴位常規(guī)消毒，采用華佗牌0.30 mm×40 mm不銹鋼一次性毫針，施以熱補(bǔ)針法。術(shù)者左手示指或拇指緊按針穴，右手將針刺入穴內(nèi)，針刺深度30～40 mm，候其氣至，左手加重壓力，右手拇指向前連續(xù)捻按5次;針下沉緊后針尖拉著有感應(yīng)的部位，連續(xù)重插輕提5次;拇指再向前連續(xù)捻按5次，反復(fù)操作1 min，最后使針下沉緊，留針30 min。每日1次，5 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，共4個(gè)療程。

1.7? 觀察指標(biāo)

1.7.1? 視覺模擬評(píng)分

于治療前、治療后及治療后3個(gè)月采用VAS評(píng)定疼痛程度。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[9]，觀察夜間臥床休息時(shí)、晨僵或起床時(shí)、行走時(shí)、從坐位到站立時(shí)、屈膝下蹲時(shí)、上下樓梯時(shí)的疼痛程度。采用長(zhǎng)10 cm直線評(píng)估，長(zhǎng)度<1 cm為無痛（0分），1 cm≤長(zhǎng)度<4 cm為輕痛（1分），4 cm≤長(zhǎng)度<7 cm為中痛（2分），長(zhǎng)度≥7 cm重痛（3分）。各項(xiàng)得分之和為VAS評(píng)分。

1.7.2? 氧化應(yīng)激指標(biāo)

于治療前、治療后及治療后3個(gè)月采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，ELISA檢測(cè)血漿GSH-Px、SOD、MDA水平。

1.7.3 中醫(yī)癥狀積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[9]進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)癥狀的無、輕、中、重，疼痛及腫脹分別計(jì)0、2、4、6分，壓痛、屈伸不利、晨僵及舌象分別計(jì)0、1、2、3分;脈滑和緩有力計(jì)0分，脈弦滑或脈濡弱計(jì)1分。

1.8? 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[9]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：中醫(yī)癥狀體征消失或基本消失，積分減少率≥95%;顯效：中醫(yī)癥狀體征明顯改善，70%≤積分減少率<95%;有效：中醫(yī)癥狀體征均好轉(zhuǎn)，30%≤積分減少率<70%;無效：中醫(yī)癥狀體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少率<30%。積分較少率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。

1.9? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組治療不同時(shí)點(diǎn)視覺模擬評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后及治療后3個(gè)月VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后及治療后3個(gè)月比較，熱補(bǔ)針法組VAS評(píng)分低于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 2組治療不同時(shí)點(diǎn)氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

與本組治療前比較，2組治療后及治療后3個(gè)月GSH-Px、SOD水平明顯升高，MDA水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療后及治療后3個(gè)月比較，熱補(bǔ)針法組GSH-Px、SOD、MDA水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 2組臨床療效比較

熱補(bǔ)針法組總有效率為91.2%（31/34），西藥組為76.5%（26/34），熱補(bǔ)針法組明顯優(yōu)于西藥組（P<0.05）。見表3。

2.4? 2組隨訪療效比較

熱補(bǔ)針法組總有效率為88.3%（30/34），西藥組為70.6%（24/34），熱補(bǔ)針法組明顯優(yōu)于西藥組（P<0.05）。見表4。

3? 討論

近年來，RA發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，70%患者存在關(guān)節(jié)侵蝕性病變，引起關(guān)節(jié)功能喪失和致殘，影響生活質(zhì)量^[12]。目前發(fā)病機(jī)制仍不清楚，生物制劑、自體干細(xì)胞移植、T細(xì)胞疫苗及間充質(zhì)干細(xì)胞治療的不良反應(yīng)尚不明確，阻礙了其臨床應(yīng)用^[13]。因此，尋求積極的治療方法是目前臨床亟需解決的問題。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，在中醫(yī)文獻(xiàn)中有“歷節(jié)病”“痛風(fēng)”“骨槌風(fēng)”等稱謂。RA屬陽虛寒凝，陽氣虛是RA發(fā)病根本^[14]。現(xiàn)代研究表明，RA患者關(guān)節(jié)局部存在低氧、缺氧和低血糖狀態(tài)，RA患者存在能量代謝障礙^[15]。文獻(xiàn)研究表明，針刺療法是治療RA常用和有效方法^[16]。熱補(bǔ)針法是鄭魁山教授臨床治療RA的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，具有補(bǔ)益正氣、溫陽散寒作用。熱補(bǔ)針法的功用與RA風(fēng)寒濕阻證病因病機(jī)特點(diǎn)相吻合。本研究治療風(fēng)寒濕阻型RA，以主穴加疼痛局部取穴為主，施以熱補(bǔ)針法刺激。足三里、三陰交、關(guān)元、氣海等補(bǔ)益要穴共奏祛風(fēng)化濕散寒、振奮陽氣、補(bǔ)益肝腎的作用，局部關(guān)節(jié)取穴可起到疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血、養(yǎng)血柔筋之效。

有研究認(rèn)為，氧化應(yīng)激在RA發(fā)生、發(fā)展中有重要作用^[4]。課題組前期研究表明，熱補(bǔ)針法可上調(diào)RA風(fēng)寒濕阻證患者血漿中能量代謝相關(guān)基因Atp5O、Atp6V1B2的表達(dá)^[17];實(shí)驗(yàn)研究表明，熱補(bǔ)針法可調(diào)節(jié)RA寒證模型家兔尿液、血液、滑膜中能量代謝物含量^[18-22]，提示熱補(bǔ)針法可相對(duì)特異性調(diào)節(jié)RA的能量代謝。研究表明，細(xì)胞處于氧化應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可致呼吸鏈功能下降，ATP合成障礙^[23]。RA機(jī)體內(nèi)能量代謝發(fā)生障礙，我們認(rèn)為熱補(bǔ)針法能特異性調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)。

GSH-Px可催化過氧化氫，在免受自由基損傷方面有重要作用^[24]。MDA是機(jī)體脂質(zhì)過氧化最終代謝產(chǎn)物，其水平高低可反映脂質(zhì)過氧化進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，又可間接反映機(jī)體細(xì)胞受自由基攻擊嚴(yán)重程度^[25]。SOD可降低體內(nèi)過多氧自由基，其活力高低可間接反映機(jī)體清除氧自由基能力^[26]。氧化應(yīng)激可引起氧化產(chǎn)物MDA的增多，而清除氧自由基的GSH-Px、SOD大量減少^[24-26]。因此，抗氧化損傷方案是治療RA的重要策略，利用針灸進(jìn)行干預(yù)已成為治療的新思路。

本研究顯示，2組治療后VAS評(píng)分均較治療前明顯下降，且熱補(bǔ)針法組優(yōu)于西藥組（P<0.05）;與治療前比較，患者血清GSH-Px、SOD水平明顯上升，MDA水平明顯下降，熱補(bǔ)針法組變化較西藥組更為明顯。治療4周后，熱補(bǔ)針法組總有效率為96.7%，優(yōu)于西藥組的90.0%（P<0.05），提示短期療效熱補(bǔ)針法組優(yōu)于西藥組。2組治療后3個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分較治療前下降（P<0.05），且熱補(bǔ)針法組明顯優(yōu)于西藥組（P<0.05）;與治療前比較，熱補(bǔ)針法組患者血清GSH-Px、SOD、MDA水平均有變化，且較西藥組明顯（P<0.05）;治療3月后熱補(bǔ)針法組總有效率為88.3%，優(yōu)于西藥組的70.6%（P<0.05），提示遠(yuǎn)期效果熱補(bǔ)針法組優(yōu)于西藥組。

綜上所述，熱補(bǔ)針法能提高RA患者機(jī)體抗氧化損傷能力，顯著改善疼痛癥狀，明顯改善氧化應(yīng)激指標(biāo)，是針灸治療該病的可能機(jī)制之一。

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