周靜 楊婷 安陽(yáng) 曹永芬 曹躍朋 馬武開

摘要：目的 ?探討針刀松解術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）臨床療效。方法 ?采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例KOA患者分為治療組和對(duì)照組各100例。治療組予針刀松解術(shù)，每周1次;對(duì)照組予美洛昔康片，每日1次，口服。均連續(xù)治療2周。評(píng)價(jià)2組臨床療效、膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)（ISOA）評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），觀察不良反應(yīng)。結(jié)果 ?治療組、對(duì)照組分別脫落2、1例。治療組總有效率為98.99%（97/98），對(duì)照組為92.93%（92/99），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。與本組治療前比較，2組疼痛、最大步行距離、生活能力評(píng)分及ISOA總分明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，治療組疼痛、最大步行距離、日常生活能力評(píng)分及ISOA總分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后ROM明顯增加（P<0.05）;2組治療后比較，治療組ROM明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療組影像學(xué)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者臨床療效明顯優(yōu)于Ⅲ級(jí)患者（P<0.05）。2組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 ?針刀松解術(shù)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，對(duì)輕中度患者療效更佳。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎;針刀松解術(shù);小針刀;臨床研究

中圖分類號(hào)：R274.94 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）02-0031-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.007

開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of acupotomy surgery in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）. Methods Totally 200 patients of KOA were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 100 cases in each group. The treatment group was treated with acupotomy surgery， once a week. The control group received meloxicam tablets， once a day， orally. The treatment for both groups lasted for two weeks. The clinical efficacy， knee index of severity for osteoarthritis （ISOA） score and joint range of motion （ROM） of both groups were evaluated. Adverse reactions were observed. Results The treatment group lost two cases and the control group lost one case. The total effective rate was 98.99% （97/98） in the treatment group and 92.93% （92/99） in the control group. The treatment group was significantly better than the control group （P<0.01）. Compared with before treatment， the pain， maximum walking distance， daily living ability score and ISOA total score of both groups were significantly lower （P<0.05）; After treatment， the pain， maximum walking distance， daily living ability score and ISOA score of the treatment group were significantly lower than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the ROM of the two groups increased significantly after treatment （P<0.05）; Compared with the control group， the ROM of the treatment group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. The clinical efficacy of patients with grade Ⅰ and Ⅱ imaging was significantly better than that of patients with grade Ⅲ （P<0.05）. No obvious adverse reactions were observed in both groups. Conclusion The treatment of KOA by acupotomy surgery is effective， and has better curative effect for mild and moderate patients.

Keywords： knee osteoarthritis; acupotomy surgery; acupotomy; clinical study

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoporosis，KOA）是膝關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生結(jié)構(gòu)紊亂或退變并伴隨著軟骨剝脫、下骨質(zhì)增生，累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織的常見(jiàn)關(guān)節(jié)疾病。KOA主要表現(xiàn)為活動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹，因疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)受限，多伴有關(guān)節(jié)僵硬，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)行走時(shí)失去平衡，下蹲、下樓無(wú)力，不能持重、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形等。KOA主要病理因素為膝關(guān)節(jié)周圍軟組織起止點(diǎn)的粘連、瘢痕和攣縮，改變了膝關(guān)節(jié)力線，使關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生了高應(yīng)力點(diǎn)，造成骨刺生成、關(guān)節(jié)錯(cuò)位及關(guān)節(jié)間隙變窄，目前尚無(wú)特效治療方法。針刀既有手術(shù)刀對(duì)軟組織的切開松解作用，也有類似毫針針刺時(shí)產(chǎn)生的針刺效應(yīng)。針刀松解技術(shù)在軟組織高應(yīng)力點(diǎn)進(jìn)針?biāo)山猓獬瓚?yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡得到恢復(fù)^[1]。本研究觀察針刀松解術(shù)治療KOA臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2015年11月-2017年1月本院風(fēng)濕免疫科門診及住院患者200例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各100例。治療組男性34例，女性66例;年齡60～79歲，平均年齡（61.21±6.27）歲;病程0.3～14年，平均病程（4.03±1.70）年;發(fā)病關(guān)節(jié)122膝，其中單膝關(guān)節(jié)發(fā)病78例，雙膝關(guān)節(jié)發(fā)病22例。對(duì)照組男性41例，女性59例;年齡61～78歲，平均年齡（61.97±5.46）歲;病程0.5～13年，平均病程（4.46±2.9）年;發(fā)病關(guān)節(jié)113膝，其中單膝關(guān)節(jié)發(fā)病87例，雙膝關(guān)節(jié)發(fā)病13例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（GZY2015006）。

1.2 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》^[2]制定KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/mL;④年齡≥40歲;⑤晨僵<30 min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷。

1.3 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)分級(jí)0～Ⅲ級(jí)者;②近1個(gè)月未接受其他藥物或其他方法治療者;③意識(shí)清醒，無(wú)嚴(yán)重心肝腎疾病，能完成配合治療及檢查者;④同意加入本研究并簽署知情同意書者。

1.4 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

①血友病、血小板減少、凝血時(shí)間不正常者;②精神病患者，嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥或有癔病發(fā)作者;③冠心病，心肌梗死，心力衰竭，肝、膽、腎疾病急性發(fā)作期者;④針刀施術(shù)部位皮膚有炎癥表現(xiàn)，如瘺道、皮膚炎癥、毛囊炎者。

1.5? 治療方法

治療組予針刀松解術(shù)。囑患者取屈膝位，充分暴露患膝關(guān)節(jié)，取膝關(guān)節(jié)周圍阿是穴，即關(guān)節(jié)囊、髕內(nèi)外支持帶、膝內(nèi)外側(cè)副韌帶等有壓痛點(diǎn)處或觸及有硬結(jié)或條索狀處作為進(jìn)針點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒后用5%利多卡因在進(jìn)針點(diǎn)做表皮麻醉，采用漢章Ⅰ型4號(hào)針刀，與皮膚表面垂直進(jìn)針，刀口線與神經(jīng)、血管、肌韌帶平行，當(dāng)針刀刺入皮下有抵觸感時(shí)先橫行剝離2～3次，再縱行提插切割2～3次，剝離切割幅度不宜過(guò)大，深度可達(dá)骨面，以患者有明顯酸脹感或感針下有松動(dòng)感為宜，松解完成后即可出針，用無(wú)菌紗布?jí)浩柔樋字寡⒏采w針孔，每周1次，共治療2次。

對(duì)照組予美洛昔康片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)20010207）7.5 mg，每日2次，口服，連續(xù)治療2周。

1.6 ?觀察指標(biāo)

1.6.1? 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)

參照《臨床骨科學(xué)》^[3]Lequesne膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)（ISOA）評(píng)分，包括疼痛、最大步行距離、日常生活能力。每項(xiàng)0～8分，總分0～24分?？偡?～4為輕度，5～7為中度，8～10為重度，11～13為很嚴(yán)重，≥14為極嚴(yán)重。

1.6.2? 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

參照《臨床骨科學(xué)》^[3]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）^[4]，用普通量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍。①正常：伸直時(shí)為0°，膝部屈伸范圍達(dá)150°;②輕度受限：120°≤膝部屈伸范圍<140°;③中度受限：100°≤膝部屈伸范圍<120°;④重度受限：膝部屈伸范圍<100°。

1.6.3? 中醫(yī)癥狀積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[5]對(duì)中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)分。關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵（或關(guān)節(jié)僵硬）、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、3、6分，關(guān)節(jié)冷痛、喜暖惡寒，關(guān)節(jié)酸軟乏力按有、無(wú)分別計(jì)0、1分。各項(xiàng)得分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.6.4? 影像學(xué)分級(jí)

應(yīng)用kellgren-Lawrence分級(jí)法^[5]進(jìn)行影像學(xué)分級(jí)。0級(jí)：正常;Ⅰ級(jí)：可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄;Ⅱ級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄;Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變;Ⅳ級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

1.6.5? 安全性指標(biāo)

檢測(cè)患者生命體征、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖，及時(shí)記錄不良反應(yīng)。

1.7 ?療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[5]制定。①臨床控制：疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少率≥95%;②顯效：疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，70%≤積分減少率<95%;③有效：疼痛、腫脹癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30%≤積分減少率<70%;④無(wú)效：疼痛、腫脹癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少率<30%。積分減少率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。

1.8 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

±s表示，組間方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 ?一般情況

治療組完成98例，其中2例患者出現(xiàn)暈針，經(jīng)處理后恢復(fù)正常，由于未完成治療故未納入統(tǒng)計(jì)。對(duì)照組完成99例，服用美洛昔康片后出現(xiàn)惡心、胃部不適1例，自動(dòng)退出治療，故未納入統(tǒng)計(jì)。

2.2 ?2組臨床療效比較

治療組總有效率為98.99%（97/98），對(duì)照組為92.93%（92/99），治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.3? 2組治療前后膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后疼痛、最大步行距離、生活能力評(píng)分及ISOA總分明顯降低（P<0.05 P<0.01）;2組治療后比較，治療組疼痛、最大步行距離、生活能力及總分均低于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01），見(jiàn)表2。

2.4 ?2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

與本組治療前比較，2組治療后ROM明顯增加（P<0.05），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5? 2組不同影像學(xué)分級(jí)療效比較

2組影像學(xué)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者臨床療效比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01），且治療組Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者療效更佳（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6? 安全性評(píng)價(jià)

治療組出現(xiàn)暈針2例，血壓升高2例，對(duì)癥處理后緩解，2例暈針患者未進(jìn)行第二次治療。對(duì)照組胃脘部不適4例，心慌1例，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

3? 討論

KOA發(fā)病的主要原因是生物力學(xué)不平衡。膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，作為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)上部的生物力傳導(dǎo)路線異?；蛳リP(guān)節(jié)周圍軟組織張力不平衡等引起膝關(guān)節(jié)畸形時(shí)，膝部的負(fù)重力線會(huì)隨之改變，出現(xiàn)內(nèi)移或者外移，使膝關(guān)節(jié)面有效負(fù)重面積較前減少，造成單位面積內(nèi)骨小梁壓力增高，使骨小梁出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，繼而造成軟骨下骨質(zhì)硬化，軟骨的營(yíng)養(yǎng)功能降低，軟骨因缺少潤(rùn)滑液的潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)變得更易磨損，繼而發(fā)生退變。針刀通過(guò)細(xì)小的刀刃松解和剝離病變軟組織，有效解除肌肉和韌帶的異常應(yīng)力，從而達(dá)到恢復(fù)生物力學(xué)平衡的目的。有研究表明，針刀可增加關(guān)節(jié)周圍軟組織剛度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)變形能力，進(jìn)而恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，減緩疾病發(fā)展^[5]。臨床許多KOA患者因外傷或慢性勞損導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨的退變或病理?yè)p壞，引起膝關(guān)節(jié)周圍組織炎性反應(yīng)，局部滲出和炎性物質(zhì)產(chǎn)生，周圍軟組織黏連、痙攣，使膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)受到機(jī)械性卡壓和炎性損害，最后表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛^[6]。針刀松解術(shù)通過(guò)解除病變組織黏連、緩解肌肉痙攣、切開瘢痕組織，消除對(duì)神經(jīng)血管的牽拉或壓迫，緩解張力性疼痛;通過(guò)剝離因炎性增生而附著于肌腱和滑膜的炎性包塊，打破炎癥的惡性循環(huán)，有效緩解或消除局部炎癥。

在炎性反應(yīng)的作用下，滑膜局部滲出過(guò)多和關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學(xué)的改變，引起關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高，從而導(dǎo)致骨內(nèi)壓升高，繼而骨內(nèi)動(dòng)脈灌注較前減少，導(dǎo)致供養(yǎng)不足后酸性產(chǎn)物堆積，關(guān)節(jié)軟骨因營(yíng)養(yǎng)障礙而降解，發(fā)生退行性變。針刀的局部切割造成新鮮創(chuàng)面而促使血管重新長(zhǎng)入，改善局部微循環(huán)，中性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞大量釋放，能有效清除壞死組織，并釋放促進(jìn)細(xì)胞增殖的多肽因子，為創(chuàng)傷修復(fù)提供基礎(chǔ);針刀可促進(jìn)軟骨表面形成新生纖維結(jié)締組織及大量骨祖細(xì)胞，改善軟骨代謝，抑制軟骨細(xì)胞凋亡，進(jìn)而起到減緩骨性關(guān)節(jié)炎軟骨退行性變的作用^[7-8]。針刀的針刺效應(yīng)較普通毫針針感更強(qiáng)，刺激量更大，利用其“刀”的特點(diǎn)循經(jīng)進(jìn)行縱向疏通和橫向剝離，刺激、疏通經(jīng)絡(luò)的作用迅速而完全，可達(dá)到更好的行氣活血、通絡(luò)止痛作用，通過(guò)調(diào)和氣血促進(jìn)血液加速回流，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的新陳代謝，消除水腫，減輕或消除局部炎性物質(zhì)的刺激，達(dá)到“通則不痛”;同時(shí)針刺能刺激膝關(guān)節(jié)的力學(xué)感受器和抑制疼痛感受器，調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞5-羥色胺和兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成和代謝的失衡狀態(tài)^[9];同時(shí)針刀通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性調(diào)節(jié)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用^[10]。

本研究顯示，針刀松解術(shù)明顯減輕KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和ROM，對(duì)影像學(xué)分級(jí)越輕的患者療效越明顯。

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