楊瓊，謝榮凱，黃強，宋漢香

子宮平滑肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，但其脈管內(nèi)生長的特殊生長方式導致瘤體沿髂內(nèi)靜脈向上生長至肺動脈極其罕見。本文就中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院（我院）接診的1例該病患者的臨床特點及治療經(jīng)過報告如下。

1 病例報告

患者 女，49歲，已婚，無職業(yè)，因雙下肢水腫3年，胸悶胸痛2個月，于2017年9月5日入住我院心外科。入院前3年患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，偶有顏面部水腫、胸悶、胸背部疼痛，無壓榨感，無瀕死感，平素活動后偶有胸悶、氣促，無喘憋，未就診。入院前2個月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，無放射性疼痛，無壓榨感，無瀕死感，伴氣促，偶有咳嗽、咳痰，無咯血、呃逆、腹脹、反酸，在當?shù)蒯t(yī)院就診，行心臟彩色超聲（彩超）后考慮心臟腫物，轉(zhuǎn)入我院心外科治療。入院前8年有暈厥史，約2 min后恢復意識，無惡心、嘔吐，無大小便失禁；平素月經(jīng)規(guī)律，周期 28～30 d，經(jīng)期3～5 d，入院前 2年有陰道不規(guī)則出血，色偏紅，持續(xù)約半年，出血最長時間14 d，自行口服中藥治療后好轉(zhuǎn)；有高血壓病史2年，口服厄貝沙坦75mg，1 次/d，最高血壓收縮壓 180mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓不詳。入院查體：心率73次/min，律不齊，胸骨左緣可聞及3/6級收縮期雜音，無心包摩擦音。婦科檢查：宮頸光滑，肥大，無舉痛及搖擺痛，左側(cè)宮旁增厚，子宮后位，如孕2個月大，活動可，無壓痛，雙附件區(qū)未捫及包塊，無壓痛。

2017年9月6日心臟超聲提示：1.左心房、右心房、右心室增大；2.右心房、右心室囊實性占位，近端與下腔靜脈條帶樣占位相延續(xù)，遠端向肺動脈主干延伸，活動度大；3.三尖瓣輕度返流；4.左心室舒張功能減退。綜合超聲所見，考慮心內(nèi)及下腔靜脈占位來源于盆腔，不除外心內(nèi)平滑肌瘤病，建議進一步檢查。

2017年9月13日陰道彩超提示：子宮稍大，子宮內(nèi)膜厚9.1 mm，宮內(nèi)節(jié)育器位置正常，宮壁回聲不均質(zhì)，宮底壁可見33 mm×26 mm×18 mm的不均質(zhì)實性包塊，有包膜，宮頸左側(cè)方可見等回聲包塊，大小26 mm×22 mm，形態(tài)規(guī)則，邊界欠清晰，其上方可見擴張的血管回聲，間距5.0 mm，與宮頸包塊相連，該血管壁周邊可見低回聲附著，間距4.8 mm，包塊與宮頸部分相連，子宮左側(cè)可見37 mm×19 mm的低回聲包塊影，其內(nèi)分布多條擴張的血管，管徑3.0 mm，呈網(wǎng)狀，彩色多普勒超聲（CDFI）為血流信號充填，呈“彩球樣”改變，包塊與子宮左側(cè)有界限。左下腹可見79 mm×59 mm的低回聲包塊影，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，周邊可見少許粗大的血管，與子宮左側(cè)包塊無明顯關(guān)系。左右卵巢未顯示，盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。印象：子宮實性占位，子宮肌瘤可能；盆腔左側(cè)占位，血管平滑肌瘤？

2017年9月9日冠狀動脈計算機斷層掃描（CT）血管造影提示：1.左、右冠狀動脈未見鈣化灶；2.冠狀動脈呈右優(yōu)勢型；3.左、右冠狀動脈各段管腔未見粥樣硬化斑塊及狹窄；4.下腔靜脈、右心房、心室、肺動脈主干及分支內(nèi)見充盈缺損影。

2017年9月6日全腹CT提示：子宮、左側(cè)附件區(qū)團片樣軟組織密度影，其內(nèi)大量迂曲血管走行，下腔靜脈及肝靜脈分支不規(guī)則充盈缺損，動脈期強化明顯，考慮子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病可能，建議進一步檢查；右腎結(jié)石；盆腔少許積液。下腔靜脈CT血管造影提示：子宮、左側(cè)附件區(qū)、子宮左側(cè)靜脈至右心房右心室區(qū)明顯不均勻強化病變，考慮子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病可能，其他待排除；右腎小結(jié)石可能，雙腎多發(fā)小囊腫；盆腔少量積液；右側(cè)胸膜增厚。

2017年9月5日胸片提示：雙肺未見實質(zhì)性病變；主動脈弓增寬，心影增大。心電圖提示：竇性心律，電軸左偏，頻發(fā)室性早搏。腫瘤標志物提示：神經(jīng)元烯醇化酶（NSE）為18.41 ng/mL、CA125為 17.0 U/mL。

入院診斷：1.心臟腫瘤，右心房占位，右心室占位，三尖瓣返流，心功能Ⅱ級，頻發(fā)室性早搏；2.高血壓??；3.左側(cè)附件包塊；4.子宮占位性病變；5.下腔靜脈瘤栓形成？6.盆腔積液；7.雙側(cè)腎囊腫；8.腎結(jié)石。

經(jīng)全院會診，2017年9月21日在全身麻醉體外循環(huán)下行經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件+盆腔包塊切除術(shù)，開胸行下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈腫物清除術(shù)及房間隔缺損修補術(shù)。術(shù)中見盆腔：1.子宮如孕2個月大，表面光滑，色澤紅潤，宮頸左側(cè)方包塊，約2.5 cm×2 cm，與子宮邊界欠清晰；2.子宮左側(cè)可見約4 cm×2 cm的腫塊，與子宮左側(cè)有界限；3.近閉孔窩可見約8 cm×6 cm軟組織包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，質(zhì)地韌不均質(zhì)，周邊可見粗大的血管，與子宮左側(cè)包塊無明顯粘連；4.左側(cè)卵巢大小約3 cm×2 cm，質(zhì)地偏硬，與周圍組織無明顯粘連，輸卵管外觀異常，右側(cè)卵巢大小3 cm×2 cm，輸卵管外觀無異常。心臟及血管：1.左心房、右心房、右心室增大；2.右心房、右心室囊實性占位，呈“麻繩樣”，遠端向肺動脈主干延伸達左右肺動脈開口，活動度大，近端與下腔靜脈占位相連，經(jīng)髂總靜脈-左側(cè)髂內(nèi)靜脈-子宮靜脈與子宮附件區(qū)域病變相延續(xù)；3.繼發(fā)孔中央型房間隔缺損，直徑約1 cm。術(shù)中游離左側(cè)輸尿管，暴露左側(cè)髂總靜脈、下腔靜脈。建立體外循環(huán)，上腔靜脈行直角插管，下腔靜脈經(jīng)右心耳普通插管，阻斷上腔靜脈，平行房室溝切開右心房，探查心內(nèi)病變，可見繼發(fā)孔房間隔缺損，修補缺損，轉(zhuǎn)流降溫至30℃后，游離左側(cè)髂總靜脈至下腔靜脈，縱行切開下腔靜脈起始處，探查病變，行直角插管引流下腔靜脈，7號絲線結(jié)扎標記腔內(nèi)瘤體遠心端，剪斷瘤體，完整取出左側(cè)髂靜脈內(nèi)瘤栓，縫合下腔靜脈起始處傷口。于下腔靜脈出口附近做荷包縫合，切開荷包行下腔靜脈引流，在肺動脈上做縱行切口，探查肺動脈病變，組織鉗完整拉出肺動脈主干及左右分支瘤體，用組織鉗分別經(jīng)右心房完整拉出右心室及肺動脈瘤體，并將瘤體完整拉出下腔靜脈，術(shù)后標本見圖1（見后插二）。術(shù)后予抗感染、輸血、補液等對癥治療，因胸部傷口愈合不良，于2017年10月6日行全麻下開胸清創(chuàng)縫合術(shù)。2017年11月18日，患者好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷：靜脈內(nèi)平滑肌瘤、三尖瓣返流、繼發(fā)孔中央型房間隔缺損、心功能Ⅱ級、頻發(fā)室性早搏、高血壓病、肝功能不全、盆腔積液。術(shù)后病理報告：全切子宮及雙側(cè)附件標本一件，子宮大小11 cm×6 cm×5 cm，宮頸外口直徑3.5 cm，表面光滑，宮頸管長4 cm，子宮內(nèi)膜厚0.3 cm，子宮體多切面觀察肌壁間見一圓形結(jié)節(jié)，直徑2 cm，邊界清楚，切面灰白色，質(zhì)韌；子宮旁見一不規(guī)則包塊，大小6 cm×2.5 cm×2.5 cm，與子宮體相連，切面呈管狀，管腔內(nèi)積血，管壁厚0.5～0.8 cm，包塊旁查見小結(jié)節(jié)數(shù)枚，直徑0.5～1.2 cm。宮旁腫塊：灰紅灰褐色不規(guī)則包塊一個，大小10 cm×6 cm×3.5 cm，包塊表面見多枚小結(jié)節(jié)，直徑0.8～2 cm，結(jié)節(jié)易剝離，包塊切面灰白灰紅色，實性，質(zhì)中。肺動脈至下腔靜脈瘤栓，帶線者為髂靜脈瘤栓：灰白色不整形組織一堆，體積15 cm×4 cm×2 cm，切面灰白色，蜂窩狀，質(zhì)中，另見帶線不規(guī)則組織一個，大小3 cm×1 cm×0.5 cm，切面灰白色，實性。子宮肌壁間平滑肌瘤及宮旁平滑肌瘤鏡下見：腫瘤結(jié)節(jié)呈平滑肌分化，腫瘤細胞呈梭形、成束排列，平滑肌纖維豐富；部分區(qū)域細胞漿富于糖原，核小，核周空亮；部分平滑肌腫瘤呈黏液性改變，見圖2（見后插二）。宮旁靜脈內(nèi)平滑肌瘤病及肺動脈至下腔靜脈內(nèi)瘤栓鏡下示：靜脈內(nèi)平滑肌瘤成分結(jié)節(jié)狀或浸潤性生長，部分與肌壁融合，局灶伴玻璃樣變性、水腫；部分腫瘤見厚壁血管及不規(guī)則擴張的管腔，呈血管瘤樣圖像，見圖3（見后插二）。免疫組織化學檢測顯示宮旁小結(jié)節(jié)：平滑肌肌動蛋白（SMA）+，結(jié)蛋白（Desmin）+，雌激素受體（ER）+，孕激素受體（PR）+，CD10局灶弱+；肺動脈至下腔靜脈瘤栓：SMA+，Desmin+，ER+，PR+，CD10-。病理印象：（子宮肌壁間、宮旁包塊及多發(fā)結(jié)節(jié)）多發(fā)平滑肌瘤伴玻璃樣變性、出血、壞死，局灶細胞增生活躍，肺動脈至下腔靜脈和髂靜脈內(nèi)有腫瘤。

2 討論

2.1 發(fā)病機制 子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，脈管內(nèi)生長、腹膜播散、良性轉(zhuǎn)移是其特殊的3種生長方式。子宮平滑肌瘤組織可以進入靜脈或淋巴管內(nèi)稱為脈管內(nèi)平滑肌瘤病，平滑肌瘤可呈蠕蟲狀生長入下腔靜脈引起患者死亡[1]，瘤體雖主要在靜脈，但繼續(xù)生長可到右心腔達肺動脈[2]。目前脈管內(nèi)平滑肌瘤病發(fā)病原因尚不清楚，多數(shù)學者認為激素水平、局部小的損傷和靜脈血淤滯可能是其發(fā)病的重要原因，并認為可能是激素依賴性的[3]。其發(fā)生機制目前存在兩種理論：子宮血管的平滑肌發(fā)展而來；子宮的平滑肌瘤增生突入血管管腔[4]。

2.2 臨床表現(xiàn) 最早的子宮血管平滑肌瘤于1896年由Bird Hirschfelt報道，1907年Durck和Hormann報道2例累及心臟的病例[5]。根據(jù)腫瘤侵犯的部位可出現(xiàn)各種不同的癥狀，局限于子宮可出現(xiàn)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，腫瘤過大壓迫可導致下肢腫脹、下腹部不適，累及髂靜脈可引起腹痛，腫瘤向上生長累及下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈等可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸痛、胸悶、暈厥等[6-8]，甚至可出現(xiàn)突發(fā)性大出血及休克[9-10]。本例患者既往子宮肌瘤病史不詳，發(fā)現(xiàn)高血壓病史2年，患者暈厥不排除與該病有關(guān)，下肢水腫、胸悶、胸痛考慮為腫瘤長入右心腔、肺動脈引起體循環(huán)淤血、組織缺血導致的。

2.3 病理表現(xiàn) 靜脈內(nèi)平滑肌瘤病理學上是良性的平滑肌組織，多個突出生長在靜脈內(nèi)，這種脈管內(nèi)生長可像蠕蟲樣，術(shù)中經(jīng)肉眼可證實，但鏡下診斷是必需的，特別是當病變發(fā)生在肌層內(nèi)或大體形態(tài)檢查時未見到標本的情況[11]。該例患者子宮旁包塊切除過程中，從血管內(nèi)擠出多條像蠕蟲樣腫瘤，肉眼可見從血管內(nèi)取出灰白色軟海綿狀瘤體組織。術(shù)后病理診斷證實靜脈管腔內(nèi)組織為平滑肌瘤。

2.4 診斷 術(shù)前主要依靠影像學診斷，發(fā)生于子宮的血管平滑肌瘤可通過超聲診斷，腫瘤侵入大血管通過CT或磁共振成像診斷，腫瘤黏附在靜脈腔內(nèi)，呈等密度管狀結(jié)構(gòu)，增強掃描見血管內(nèi)和右心腔內(nèi)充盈缺損，漂浮狀，“血管內(nèi)血管征”是典型表現(xiàn)，腫瘤自身可呈不均勻強化，與腫瘤壞死、玻璃樣變程度有關(guān)，多層CT下腔靜脈血管造影通過多平面重組（MPR）和最大強度投影（MIP）等重組方法不僅能大范圍顯示病變，反映側(cè)支循環(huán)形成，還能確定腫瘤進入下腔靜脈的部位，為手術(shù)計劃的制定提供重要信息[5]。該例患者術(shù)前通過陰道超聲、心臟彩超、腹部CT、冠脈CT、下腔靜脈CT血管造影等檢查明確診斷、腫瘤侵蝕部位，為手術(shù)提供了重要信息。

2.5 治療 目前以手術(shù)治療為主，治療的目的是完全切除子宮腫瘤，本例患者手術(shù)先經(jīng)腹部切除子宮、附件及宮旁腫瘤，再開胸在體外循環(huán)下，經(jīng)胸腹聯(lián)合完整清除血管內(nèi)腫瘤。切除附件時，分離漏斗韌帶，行高位切除。年輕患者保留子宮、附件會增加復發(fā)的風險，建議定期行婦科超聲檢查[7]。有研究認為，未切除腫瘤或不能完整切除腫瘤的患者，術(shù)后可予以促腎上腺激素釋放激素激動劑治療，能夠抑制腫瘤的生長、緩解腫瘤復發(fā)，改善患者的預后[12]。腫瘤彌漫生長，可侵犯輸尿管、髂血管及神經(jīng)等，該例患者宮旁左側(cè)包塊侵及髂血管達閉孔窩。本病發(fā)病率較低，極少長入右心房、右心室達肺動脈，需多學科聯(lián)合手術(shù)，創(chuàng)傷、風險較大，需到有條件的綜合醫(yī)院治療。該患者術(shù)后隨訪8個月，預后良好，未復發(fā)。鑒于靜脈平滑肌瘤的生物學特性，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療顯得尤為重要。