李慧苓，范麗梅

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸升高和二胎政策的放開，子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的發(fā)生率隨之增加。體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET） 時為提高成功率，胚胎移植的數(shù)量通常在2枚及以上，因此IVF-ET后宮內(nèi)妊娠合并CSP的幾率有所增加。對CSP的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，有助于宮內(nèi)正常位置妊娠囊的發(fā)育生長，減少患者的經(jīng)濟與心理負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)對CSP的超聲和磁共振成像（MRI）診斷技術(shù)的優(yōu)缺點進行比較，并對CSP的治療和預(yù)防提出一些思考。

1 病例報告

患者 女，37歲，患者因檢查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP 36 d，減胎術(shù)后陰道持續(xù)不規(guī)則出血，于2018年5月15日入院?；颊咭鸦椋?產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1次，患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期7 d，周期30 d，末次月經(jīng)2018年3月5日，2018年3月22日在吉林大學(xué)第二醫(yī)院（我院）行胚胎移植術(shù)，共移植3枚胚胎，成功著床2枚?；颊呷焉锲趮D科超聲檢查發(fā)現(xiàn)：宮內(nèi)早孕，雙胎，其中一胎為CSP，另一胎為宮腔內(nèi)正常位置妊娠。隨后于門診行宮內(nèi)減胎術(shù)，在陰道超聲下經(jīng)陰道刺入瘢痕妊娠處抽吸囊胚。此次入院時的婦科超聲檢查提示：子宮前位，如孕65～70 d，宮內(nèi)可見2個胎囊，其一5.4 cm×3.6 cm，其內(nèi)可見卵黃囊，可見胎芽，胎芽長3.4 cm，胎心（+），子宮壁回聲欠均勻（見圖1）；其二（前壁相當(dāng)于剖宮產(chǎn)切口處見胎囊）6.0 cm×2.4 cm，其內(nèi)未見卵黃囊及胎芽，形態(tài)不規(guī)則；前壁相當(dāng)于剖宮產(chǎn)切口處子宮肌層最薄處厚約0.1 cm，雙卵巢未顯示，雙附件區(qū)未見明顯包塊（見圖2）。超聲印象診斷：1.宮內(nèi)早孕，活胎（其一）；2.CSP？（其二）請結(jié)合臨床。

圖1 宮腔內(nèi)胎囊

圖2 剖宮產(chǎn)切口處胎囊

入院查血人絨毛膜促性腺激素（hCG）98 584.3 IU/L。完善術(shù)前準(zhǔn)備，查無手術(shù)禁忌證，全身麻醉下開腹探查，子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕組織處菲薄，表面呈紫藍色，雙側(cè)輸卵管及卵巢未見異常，術(shù)中診斷：CSP，宮內(nèi)早孕，雙胎妊娠。術(shù)中行經(jīng)腹宮腔內(nèi)胎盤胎兒清除術(shù)+CSP病灶切除術(shù)+剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修補術(shù)，將子宮娩出盆腔，剪開膀胱返折處腹膜，充分暴露子宮下段，見胚物種植，在下段瘢痕處做一切口，見壞死胚物組織涌出，徒手清除宮腔內(nèi)所有殘余胚物及其附屬組織，探查宮腔內(nèi)無胚物組織殘留，切除子宮瘢痕憩室組織。術(shù)后病理回報示：（胎盤及胚物組織）送檢組織內(nèi)見絨毛及滋養(yǎng)層細(xì)胞，部分絨毛有退化變性，局部見較多急慢性炎性細(xì)胞浸潤，（剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕肌壁）子宮肌層內(nèi)見多量壞死，其內(nèi)可見絨毛及滋養(yǎng)層細(xì)胞，部分滋養(yǎng)層細(xì)胞侵犯血管，部分侵透肌壁達漿膜層。術(shù)后患者恢復(fù)良好。

2 討論

CSP是受精卵著床于子宮瘢痕處的一種異位妊娠，有研究報道其發(fā)生率在 1∶2 216～1∶1 800[1]。宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠稱為復(fù)合妊娠，復(fù)合妊娠很少見，有關(guān)宮內(nèi)妊娠合并CSP的臨床資料更為少見。

2.1 診斷 CSP可導(dǎo)致妊娠、刮宮或藥物流產(chǎn)期間出現(xiàn)致命性的大出血和子宮破裂，嚴(yán)重情況下患者還有子宮切除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及死亡的風(fēng)險[2]。近年來，隨著超聲及MRI的普及，CSP可以在妊娠早期診斷[3]。Godin等[4]在1997年首次提出CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；②妊娠囊位于子宮峽部前壁；③膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。超聲操作方便，診斷準(zhǔn)確率高，已成為CSP診斷的首選方法[5]。對CSP的超聲檢查可分為經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲。與經(jīng)腹超聲相比，經(jīng)陰道超聲不需要患者的膀胱處于充盈狀態(tài)，也不會因患者的腹壁較厚，造成近場回聲不明顯，導(dǎo)致信號清晰度差，影響超聲診斷結(jié)果[6]。但經(jīng)陰道超聲存在一定的假陰性率，且與操作者的經(jīng)驗及檢查切面有關(guān)，因此對于超聲難以確診的疑似CSP病例，可以進行MRI明確診斷[3]。MRI軟組織分辨率好，且可通過多斷面成像顯示子宮切口處瘢痕、胎囊以及宮腔之間的位置關(guān)系，明確胎囊是否著床于瘢痕處、子宮肌層厚度以及絨毛是否植入[7]。同時MRI能觀察到出血塊內(nèi)部的樹狀結(jié)構(gòu)，還可觀察病灶及周邊血液運行情況，為CSP風(fēng)險程度的預(yù)測及治療方法提供指導(dǎo)[8]。

2.2 治療 CSP的治療方式分為保守治療、手術(shù)治療和聯(lián)合治療[9]。保守治療一般選用的藥物為甲氨蝶呤（MTX）。手術(shù)治療包括B型超聲（B超）監(jiān)視下清宮術(shù)、子宮動脈栓塞后清宮術(shù)（在注入栓塞劑前可以在雙側(cè)子宮動脈注入適量MTX）、腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術(shù)、子宮次全切除或全切除術(shù)等[10]。有研究報道對CSP患者行子宮動脈栓塞介入術(shù)時向子宮動脈內(nèi)注入MTX，然后再行清宮術(shù)獲得了確切的臨床療效[11]。MTX作為葉酸還原酶抑制劑，對細(xì)胞內(nèi)的DNA復(fù)制、RNA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成均有抑制作用，同時MTX還可特異性抑制G1和G1/S轉(zhuǎn)換期細(xì)胞，有效阻止細(xì)胞的分裂與生長；最終MTX會抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落[12]。近年來經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)成為了新興的手術(shù)方式，其特點為直視下手術(shù)，止血較迅速，病灶切除完整，術(shù)中出血量少[13]。

該患者IVF-ET后宮內(nèi)妊娠合并CSP，但考慮到患者的生育要求，需要盡可能保證宮內(nèi)妊娠的正常進行，所以手術(shù)治療以及MTX等藥物治療都不是首選方案，在陰道超聲下經(jīng)陰道穿刺入子宮下段切口瘢痕妊娠處抽吸囊胚進行減胎，是一個比較優(yōu)選的方案。結(jié)合患者病史及超聲提示，患者妊娠晚期可能會出現(xiàn)胎膜早破、感染、子宮破裂、大量失血的風(fēng)險，患者知情同意后，要求手術(shù)。術(shù)后病理回報：瘢痕處妊娠囊內(nèi)部分滋養(yǎng)層細(xì)胞已侵犯血管，部分已侵透肌壁到達漿膜層。有學(xué)者認(rèn)為孕5周時絨毛出現(xiàn)并完全包繞著孕體，之后除了包蛻膜上面最表層的2/3絨毛退化成光滑的絨毛外，剩下的絨毛與底蛻膜緊密相貼，其數(shù)目快速增加，分支增多增大，最終形成叢密絨毛膜[14]。Timor-Tritsch等[15]認(rèn)為，剖宮產(chǎn)瘢痕愈合處肌層及蛻膜不完整，存在縫隙，囊胚若在此處著床，絨毛會植入縫隙中。因此，對于CSP做到早發(fā)現(xiàn)，尤其是在絨毛轉(zhuǎn)變成叢密絨毛膜之前發(fā)現(xiàn)，并行陰道超聲下減胎，或許可以減少瘢痕妊娠部位絨毛植入的幾率，降低減胎后因絨毛植入而持續(xù)陰道出血幾率，進而使宮內(nèi)正常位置的胚胎更安全的發(fā)育。另外，相比于自然妊娠，輔助生殖技術(shù)下的雙胎妊娠也進一步增加了瘢痕子宮孕婦兇險性前置胎盤、產(chǎn)后出血、妊娠期糖尿病等的風(fēng)險[16]。

鑒于瘢痕子宮的以上風(fēng)險及IVF-ET治療的特殊性，瘢痕子宮的孕婦再次妊娠前，需要進行詳細(xì)的孕前咨詢與評估，并用常規(guī)超聲評估子宮瘢痕形態(tài)（包括寬度、長度和深度）[17]。胚胎移植時盡量減少移植胚胎的數(shù)量，盡可能降低孕婦和胎兒的不良結(jié)局。