李鳳飛，郭懷斌，曾凡剛，3，張萬星

（1.河北北方學院 研究生院，河北 張家口 075000；2.河北省人民醫(yī)院 肝膽外科，河北 石家莊 050000；3.華北理工大學 研究生院，河北 唐山 063000）

近些年來，全球范圍內(nèi)癌癥的發(fā)病率、病死率呈逐漸增長趨勢，癌癥已成為困擾世界各國的一個重大問題[1-3]。癌中之王—胰腺癌，發(fā)病率亦是呈遞增趨勢。據(jù)統(tǒng)計，在全世界范圍內(nèi)胰腺癌的病死率居第四位。據(jù)有關研究報道，到2030年胰腺癌在美國有可能成為第二致命的癌癥[4]。2015年我國調(diào)查報告顯示，胰腺癌的病死率居第六位。胰腺癌5年生存率低于5%，惡性腫瘤預后最差[5]，嚴重威脅著人們的生命健康。

目前，根據(jù)國際抗癌聯(lián)合會定義，認為早期胰腺癌（T1N0M0）是指腫瘤直徑≤2 cm，未侵及胰腺包膜，無遠處轉(zhuǎn)移且不累及周圍淋巴的胰腺癌。有數(shù)據(jù)顯示早期胰腺癌時行根治性切除后5年生存率最高可達41%[6-7]。若腫瘤直徑＜1.0 cm，術后5年生存率＞75%[8]，可見胰腺癌早期診斷對于預后至關重要。因此，多年來，胰腺癌的早期診斷始終是醫(yī)學領域的研究焦點，目前主要集中在影像學檢查、血清學、蛋白組學、基因組學、miRNA以及游離DNA等標志物的研究中，逐漸為胰腺癌的早期診斷提供了新思路，近3年來，最引起轟動的當屬磷脂酰肌醇蛋白聚糖-1（GPC-1），認為GPC-1在胰腺癌早期診斷和篩查方面是一個很有潛力的標志物，本文將對早期胰腺癌的診斷現(xiàn)狀進行綜述，并詳細介紹GPC-1對胰腺癌的早期診斷價值。

1 胰腺癌的早期診斷現(xiàn)狀

1.1 影像學診斷

彩色多普勒超聲檢查因為對患者無創(chuàng)傷、費用低在臨床上常作為篩選胰腺癌重要方法。近年來超聲引導下的細針穿刺活檢技術（EUS-FNA）使早期胰腺癌的確診率得到了提升，與核磁共振等檢查相比，EUS-FNA可以獲得組織標本[9]，因此在診斷胰腺癌中具有獨特的價值，但不適合作為首選檢查手段。CT可以清晰地顯示直徑＞2 cm的腫瘤病灶，并且還可以體現(xiàn)出胰腺周圍組織的浸潤情況以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其敏感性低于EUS，特別是對于直徑＜ 2 cm的腫瘤病灶。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）常用來放置自膨式支架[10]，還可以用來引流膽汁，當ERCP膽汁引流失敗時，可選用EUS指導膽汁引流[11]，其診斷價值十分有限。磁共振膽胰管成像（MRCP）及正電子發(fā)射斷層掃描（PET）由于價格昂貴，不適合成為篩查早期胰腺癌的手段，并且有研究發(fā)現(xiàn)對胰腺癌的術前診斷EUS-FNA比PET/CT的靈敏性及準確性更高[12]。

1.2 血清學診斷

癌胚抗原CEA在胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌中均有表達，其對胰腺癌的診斷特異性較差[13-14]。CA19-9是目前公認的最有效的胰腺癌腫瘤標志物，其診斷胰腺癌的敏感性及特異性均可達80%[15]，但在膽系感染、急性胰腺炎等疾病中也常常升高，因此，現(xiàn)在臨床上不常規(guī)將CA19-9作為胰腺癌早期診斷的標志物[16]，而常用于評估療效及檢測術后是否復發(fā)[17]。另外，還有CA242、CA50、CA195、CA72-4等血清學標志物，但其單獨用于診斷胰腺癌的靈敏性及特異性不高，故臨床上不常用。

1.3 蛋白組學診斷

近年來研究多關注于熱休克蛋白27、骨橋蛋白。目前對于熱休克蛋白27（HSP27）診斷價值尚有爭論，有研究表示以1.33 μg/L作為截點，HSP27診斷胰腺癌的敏感性可達100%，特異性為84%[18]，但另一研究表示以1.65 μg/L作為截點，HSP27診斷胰腺癌的敏感性為62.1%，特異性為95.1%，故HSP27對胰腺癌的診斷價值尚需進一步研究[19]。另外，有報道稱骨橋蛋白（OPN）在診斷胰腺癌時的其敏感性和CA19-9幾乎相同，特異性比CA19-9高[20]，并且有Meta分析顯示健康人的血清OPN水平明顯低于胰腺癌患者，血清OPN水平的高低可能是識別早期胰腺癌的一個診斷指標[21]。除此之外，有研究報道重組人胰腺再生蛋白4（REG4）診斷胰腺癌的效率高于CA19-9，其診斷胰腺癌的敏感性可達94.9%，但特異性較低約為64%[22]。另外有學者認為DJ-1對胰腺癌的診斷價值較高[23]，且其與胰腺癌的分期密切相關[24]。對于蛋白組學的研究非常多，但就目前來看其應用價值較有限。

1.4 基因組學診斷

有研究稱，90%的胰腺癌中可出現(xiàn)K-ras基因突變，并且當胰腺上皮內(nèi)瘤變發(fā)展成浸潤癌時K-ras基因的突變率將超過90%，這可能是由于K-ras基因突變后，糖酵解加速，導致腫瘤加速發(fā)展[25-27]。此外Nagpal等[28]建立的胰腺癌甲基化數(shù)據(jù)庫中收錄了4 342個胰腺癌細胞系及癌組織相關的甲基化特異基因，為發(fā)現(xiàn)胰腺癌的相關標志物提供了更多的選擇。

1.5 miRNA診斷

許多研究顯示，miRNA與胰腺癌的發(fā)生息息相關，而且可以用來診斷和治療胰腺癌[29]。目前多認為miRNA-21和miRNA-155在導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤中高表達，故miRNA-21和miRNA-155在胰腺癌早期時就可能為高表達狀態(tài)[30]。近期有報道稱miR-10b、miR-106b、miR-155診斷胰腺癌的敏感性及特異性均高于90%，并可檢出85.2%的I期胰腺癌患者[31]，這或許對于胰腺癌的診斷及治療有著重要的價值。

1.6 游離DNA診斷

研究人員不斷地對患者血液中腫瘤來源的游離DNA進行基因組測序、靶向測序等研究，目前血液循環(huán)中腫瘤來源的游離DNA越來越多地應用于腫瘤的檢測和監(jiān)測[32]，未來游離DNA有可能成為胰腺癌的早期診斷及監(jiān)測的重要指標。

2 磷脂酰肌醇蛋白聚糖-1（GPC-1）在胰腺癌早期診斷中的研究進展

2.1 磷脂酰肌醇蛋白聚糖家族簡介

磷脂酰肌醇蛋白聚糖（Glypican）隸屬于硫酸類肝素蛋白多糖（heparan sulfate proteoglycans，HSPGs）家族，人類基因組共編碼GPC 1-6六號蛋白，根據(jù)其同源性可劃分為GPC 1/2/4/6、GPC 3/5兩大亞類[33-34]。目前該家族中研究較多的為GPC-3，血清GPC-3升高可作為預測早期肝癌的潛在生物標志[35]。GPC-5基因組DNA內(nèi)含子rs2352028及rs3759452位點的單核苷酸多態(tài)性與非吸煙人群肺癌的發(fā)生相關[36]，然而對GPC 1/2/4/6亞類的相關研究尚少。近年來相繼有研究報道顯示，GPC-1在胰腺癌中呈高表達[37-38]，且表示GPC-1在胰腺癌的神經(jīng)轉(zhuǎn)移中有著重要的作用[39-40]。但GPC-1是否可以作為胰腺癌的早期診斷指標及篩查手段仍飽受爭議，且其在胰腺癌發(fā)生發(fā)展中的機制仍未明確，尚處于研究階段。

2.2 GPC-1在胰腺癌早期診斷中的價值爭議

2.2.1 GPC-1有重要價值：影像學技術雖然不斷提高，但對于胰腺癌的早期診斷效果并不理想，血液標本臨床上容易得到，且對患者的創(chuàng)傷小，所以從血液中尋找高效的診斷標志物一直以來是研究者們關注的焦點。近些年來支持GPC-1與胰腺癌發(fā)生發(fā)展密切相關的研究有很多[41-44]，但以2015年《Nature》雜志上發(fā)表的Melo等[45]的一篇報道最為轟動，該報道稱GPC1+crExos可以區(qū)分胰腺癌和胰腺良性疾病患者，其敏感性與特異性均可達100%，該報道還表示雖然在乳腺癌患者血液中也有GPC-1的表達，但僅有75%的乳腺癌患者GPC-1的表達水平較正常人高，胰腺癌患者血液中為100%，這為該指標的特異性提供了更有利的證據(jù)。研究人員進一步研究發(fā)現(xiàn)，GPC1-crExos中檢測不到突變的KRAS mRNA，突變的KRAS mRNA只存在于GPC1+crExos中，這也與既往的基因組學研究相互呼應。另外在該研究中還發(fā)現(xiàn)當在血液中檢測到GPC1+crExos時，磁共振檢查中還未顯示出胰腺癌小鼠的腫瘤病灶。以上實驗結(jié)果提示GPC1+crExos是胰腺癌早期診斷和篩查手段的潛在腫瘤標志物，但后續(xù)對GPC-1的研究并沒有很多，所以其對于胰腺癌的早期診斷價值尚需大量研究證明。

2.2.2 GPC-1不具備診斷價值：在后來對GPC-1的研究中，較令人關注的是2017年在《Cancer Letters》發(fā)表的美國印第安納大學醫(yī)學院Lai等[46]的一項研究，該實驗將正常人、慢性胰腺炎和胰腺癌患者血液中的GPC-1和miRNA水平進行對比，發(fā)現(xiàn)GPC-1并不是胰腺癌的診斷標志物，而高表達的外泌體miR-10b、miR-21、miR-30c和miR-181和低表達的miR-let7a可以將三組患者輕易的區(qū)分開。研究者還對進行手術切除胰腺后的胰腺癌患者進行研究，發(fā)現(xiàn)升高的外泌體miRNA在術后1天內(nèi)逐漸降低至正常水平，但GPC-1不會如此。在其研究中，29例胰腺癌中miR-10b和miR30c均顯著升高，8例CA19-9水平正常或稍有升高。所以，研究者認為GPC-1并不是診斷胰腺癌的腫瘤標志物，而外泌體miRNA對胰腺癌具有較高的診斷價值且優(yōu)于CA19-9。

2.2.3 筆者的思考：關于Melo等[45]的研究，筆者有如下觀點。第一，研究認為突變的KRAS mRNA僅可以從GPC1+crExos中檢測到，且所有的GPC1+crExos均含有K-ras mRNA，然而只有90%的胰腺癌中可出現(xiàn)K-ras基因突變，并且當胰腺上皮內(nèi)瘤變發(fā)展成浸潤癌時K-ras基因的突變率才超過90%。所以從某種程度上可以說明GPC1+crExos不能用于檢測無K-ras基因突變的胰腺癌患者，所以其診斷的特異性及靈敏度在大樣本研究中依然可以達到100%尚需證實。第二，入組患者中僅有5例導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN），癌前病變患者例數(shù)較少，說服力度不強。第三，該實驗中收入8例漿液性囊腺瘤患者但沒有收入黏液性囊腺瘤患者，所以在未來需對GPC-1在黏液性囊腺瘤患者血液中的表達情況進行探討研究。第四，如果進一步研究胰腺癌高危人群血清中的GPC1+crExos是否高表達，這樣或許更有利于說明GPC1+crExos對胰腺癌的早期診斷價值。

關于Lai等[46]的研究，筆者有如下觀點。第一，入組的樣本量小，可能對研究結(jié)果造成了一定的影響。第二，實驗方法與Melo研究中不同，Lai研究中采用的是LC-MS/MS技術，而Melo研究中采用免疫組化SP法，且在實驗中用攜帶有GPC-1抗體的磁珠進行進一步富集，由于目前分離癌細胞與非癌細胞分泌的外泌體目前仍具有重大的挑戰(zhàn)，所以不同的研究方法可能是造成不同研究結(jié)果的原因之一。

就目前研究成果而言，雖然尚不能確切地說明GPC-1可以成為早期胰腺癌的診斷標志物，但根據(jù)上述文獻報道，以及知道GPC-1帶有三個糖胺聚糖側(cè)鏈，而癌細胞可以使糖鏈的結(jié)構發(fā)生異常改變，我們相信如果通過進一步識別GPC-1上的癌癥特異性糖胺聚糖建立胰腺癌的特異性實驗很有可能實現(xiàn)對胰腺癌的早期診斷。另外我們尚不清楚GPC-1在腫瘤發(fā)生和發(fā)展中的具體作用，需要大量的基礎和臨床研究對其進行更深入的探索，這或許能幫助我們更好地認識胰腺癌的生物學行為，有助于早日解決胰腺癌早期診斷的難題，對我國癌癥預防及控制具有十分重要的意義。