朱仕文 吳新寶 王滿宜

髖臼骨折的治療是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)，原因在于髖臼的解剖位置深，分型復(fù)雜，手術(shù)入路的選擇較為困難。如果手術(shù)入路選擇不恰當(dāng)，在術(shù)中骨折的暴露不充分，骨折的復(fù)位和固定就會(huì)非常困難。髖臼骨折的復(fù)位質(zhì)量差，會(huì)導(dǎo)致早期創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，從而影響關(guān)節(jié)功能。因此，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路治療髖臼骨折非常重要。

一、髖臼骨折常用的手術(shù)入路

按照Letournel和Judet骨折分型，髖臼骨折分成5個(gè)簡(jiǎn)單骨折類型(后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折以及橫斷骨折)和5個(gè)復(fù)合骨折類型(后柱伴后壁骨折、橫斷伴后壁骨折、T形骨折、前方伴后方半橫形骨折以及雙柱骨折)。

由于不同的骨折類型損傷的解剖部位各異，臨床上需要相應(yīng)的手術(shù)入路加以暴露。經(jīng)典的治療髖臼骨折的后方手術(shù)入路是Kocher-Langenbeck(K-L)入路；傳統(tǒng)的前方手術(shù)入路是髂腹股溝入路(ilioinguinal approach)；涉及髖臼前后兩個(gè)柱的復(fù)合骨折或是陳舊骨折需要擴(kuò)展的髂股骨入路或前后聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)。近些年來(lái)改良的Stoppa入路、腹直肌旁入路作為前方入路，被部分骨科醫(yī)生使用，治療相應(yīng)類型的髖臼骨折[1-5]。

二、選擇髖臼骨折手術(shù)入路的原則

骨科醫(yī)生選擇的手術(shù)入路，應(yīng)該允許醫(yī)生充分的暴露骨折端，便于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和固定，恢復(fù)髖臼和股骨頭正常的匹配關(guān)系。選擇髖臼骨折手術(shù)入路的決定因素包括：(1)骨折類型是最重要的決定因素。如果前柱或前壁骨折選擇后方入路，術(shù)中將無(wú)法獲得好的復(fù)位結(jié)果。(2)局部軟組織條件也會(huì)影響手術(shù)入路選擇。如果髖關(guān)節(jié)外側(cè)有軟組織挫傷或剝脫傷，對(duì)于復(fù)合類型的髖臼骨折，盡可能通過前方入路進(jìn)行手術(shù)，以避免術(shù)后感染。(3)損傷到手術(shù)的時(shí)間，新鮮骨折可以選擇單一入路進(jìn)行手術(shù)，而陳舊骨折往往需要聯(lián)合或擴(kuò)大的手術(shù)入路。(4)要考慮到不同手術(shù)入路并發(fā)癥發(fā)生率是有差異的。例如：擴(kuò)展髂股骨入路以及后方K-L入路，術(shù)后異位骨化的發(fā)生率較高，因此對(duì)于可能通過前方入路解決的復(fù)合類型髖臼骨折，盡可能經(jīng)前方入路進(jìn)行手術(shù)。在上述這些因素中，骨折類型是最重要的決定因素[6]。

三、簡(jiǎn)單類型髖臼骨折手術(shù)入路選擇

在簡(jiǎn)單骨折類型中，后壁或后柱骨折只損傷了髖臼后方結(jié)構(gòu)，通過K-L入路可以對(duì)后壁、后柱骨折提供很好的暴露。有些病例后壁骨折線向臼頂?shù)慕思扒胺窖由?，術(shù)中需要通過大轉(zhuǎn)子的二腹肌滑動(dòng)截骨來(lái)擴(kuò)大暴露范圍，以獲得后壁骨折的精準(zhǔn)復(fù)位。

前柱或前壁骨折只是損傷了髖臼前柱，理想的手術(shù)入路是髂腹股溝入路。單純的前壁骨折還可以選擇腹直肌旁入路[3-5]。有些高位的前柱骨折也可通過髂股骨入路來(lái)完成手術(shù)。

橫斷骨折是一條骨折線把整個(gè)髖臼分成了近端和遠(yuǎn)端兩個(gè)部分。橫斷骨折的手術(shù)入路選擇，主要是要分析骨折線的高低以及前后柱的移位程度。絕大多數(shù)橫斷骨折可以選擇K-L入路完成手術(shù)；在橫斷骨折中骨折線高以及前柱移位程度大的情況下，可選擇前方髂腹股溝入路進(jìn)行手術(shù)。橫斷骨折傷后超過3周以上，通過單純的前方或后方入路很難獲得滿意復(fù)位，常常需要經(jīng)過前后聯(lián)合入路解決問題。近年來(lái)，部分骨科醫(yī)生通過Stoppa入路，對(duì)橫形骨折進(jìn)行了復(fù)位和固定，效果也不錯(cuò)[1-2]。

四、復(fù)合類型髖臼骨折手術(shù)入路選擇

與簡(jiǎn)單類型髖臼骨折相比，復(fù)合類型髖臼骨折的手術(shù)入路選擇更為困難。1990年之前，在治療髖臼復(fù)合骨折時(shí)，骨科醫(yī)生通常會(huì)選擇擴(kuò)展的手術(shù)入路或前后聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)；術(shù)中對(duì)前后方骨折充分暴露，進(jìn)而獲得骨折的復(fù)位[7-9]。Letournel和Judet與Judet[7-8]等提出應(yīng)用擴(kuò)展髂股骨入路，Mears和Rubash[9]建議應(yīng)用反射狀入路；經(jīng)過這些擴(kuò)展的手術(shù)入路，術(shù)者可以充分暴露髖臼前后柱，大多數(shù)病例取得了良好的功能結(jié)果。但是，擴(kuò)展的手術(shù)入路尤其是擴(kuò)展的髂股骨入路，在術(shù)中需要將髂骨外板附麗的肌肉充分剝離才能暴露骨折，手術(shù)損傷較大。與單一的前或后入路相比，軟組織損傷重、出血量增加；術(shù)后感染、神經(jīng)損傷、外展肌無(wú)力、關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化形成等并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)會(huì)也會(huì)大大增加[10]。自1990年后，髖臼骨折的手術(shù)技術(shù)不斷提高，相當(dāng)多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生認(rèn)為，大多數(shù)新鮮的復(fù)合類型髖臼骨折可以通過單純的前方或后方入路獲得治療[7,11-12]。Helfet和Schmeling[11]報(bào)道，采用單一非擴(kuò)大入路治療84例復(fù)雜的髖臼骨折，術(shù)中使用間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折，解剖復(fù)位率為91%，深部感染率為0，異位骨化發(fā)生率為2%。如果復(fù)合類型髖臼骨折沒能早期手術(shù)，到了傷后2～3周就很難通過單一入路完成手術(shù)，需要采用擴(kuò)展手術(shù)入路或聯(lián)合入路進(jìn)行治療[8,12-13]。

在復(fù)合類型的髖臼骨折中，后壁伴后柱骨折，損傷的只是后方結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)選擇K-L入路，即可完成骨折的復(fù)位與固定。橫斷伴后壁骨折手術(shù)入路選擇的參考因素與單純橫斷骨折有相同之處，主要包括：橫斷骨折線的水平(高低)、前后柱各自的移位程度以及患者傷后的時(shí)間。橫斷伴后壁骨折，因?yàn)橐莆坏暮蟊诠钦坌枰ㄟ^后方入路進(jìn)行復(fù)位和固定，因此，大部分橫斷伴后壁骨折可選擇K-L入路。而對(duì)于高位的橫斷伴后壁骨折、陳舊的橫斷伴后壁骨折，最好取擴(kuò)展的髂骨股骨入路或前后聯(lián)合入路，對(duì)前柱和后柱、后壁分別進(jìn)行復(fù)位和固定。

前方伴后方半橫形骨折，一般情況下前柱的移位較大，而后柱移位較小，采用髂腹股溝入路可以完成手術(shù)。也可以選擇腹直肌旁入路來(lái)治療前方伴后方半橫形骨折[3-5]。

T形骨折的復(fù)位比較困難。Matta[13]曾指出，術(shù)中通過髂腹股溝入路復(fù)位雙柱骨折與T形骨折之間有很大的差別，T形骨折的復(fù)位尤為困難。原因在于發(fā)生雙柱骨折后，關(guān)節(jié)囊和髖臼緣仍然連在前后柱骨折塊上，可從骨盆內(nèi)通過關(guān)節(jié)囊的鉸鏈機(jī)制將其復(fù)位；而T形骨折，后柱往往從其關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)撕脫，不能通過鉸鏈機(jī)制復(fù)位。因此，T形骨折的手術(shù)入路選擇相對(duì)較困難，手術(shù)入路的選擇取決于前后柱的移位程度以及是否伴有后壁骨折。如果前柱移位大，而且不伴有后壁骨折或者后壁骨折塊較小，不用手術(shù)處理。此時(shí)，T形骨折可以通過前方入路進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)入路可以選擇髂腹股溝入路或者是腹直肌旁入路。如果術(shù)前影像學(xué)資料顯示T形骨折的后柱骨折移位明顯，或是伴有需要處理的后壁骨折，特別是后方有邊緣壓縮的情況下，后方的K-L入路則是明智的選擇。

雙柱骨折的特點(diǎn)是骨折累及前后柱，而且髖臼頂與近端的髂骨完全失去正常的聯(lián)系。雙柱骨折選擇手術(shù)入路的依據(jù)主要是看其前后柱的受累情況和移位程度。如果手術(shù)在傷后早期(1周之內(nèi))進(jìn)行時(shí)，絕大多數(shù)可以通過單純前方的髂腹股溝入路完成。近年來(lái)有很多外科醫(yī)生嘗試通過Stoppa加髂窩入路或是腹直肌旁入路治療雙柱骨折，也收到了很好的治療效果。在四邊體骨折移位大或者四邊體粉碎的情況下，選擇Stoppa入路更為合適[2,14]；而前壁骨折粉碎的情況下，更適合選擇腹直肌旁入路[1,15]。在這3種前方手術(shù)入路中，髂腹股溝入路仍然是最經(jīng)典的前方入路。少數(shù)雙柱骨折，前柱的骨折無(wú)移位或是輕微移位，而后柱的移位大，或伴有移位很大的后壁骨折，這種情況下可以通過K-L入路完成手術(shù)。雙柱骨折的與其他骨折類型相比，是比較難處理的骨折類型。如果傷后不能早期手術(shù)，超過2～3周后，手術(shù)難以通過單一前方入路完成，常常需要通過前后聯(lián)合入路復(fù)位骨折。

五、術(shù)中注意事項(xiàng)

盡管最近10年來(lái)，有相當(dāng)多的醫(yī)生采用Stoppa加髂窩入路或是腹直肌旁入路治療雙柱骨折等復(fù)合類型的髖臼骨折，但是到目前為止髂腹股溝入路仍然是最經(jīng)典的前方入路。采用髂腹股溝入路對(duì)復(fù)合類型髖臼骨折進(jìn)行復(fù)位和固定時(shí)，需要注意：第一，術(shù)前要對(duì)骨折的粉碎程度和移位情況充分了解，分析是否可以通過一個(gè)入路解決問題。如果可以通過一個(gè)髂腹股溝入路對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，術(shù)中可以采取平臥位；對(duì)于后柱移位比較大或是陳舊的病例，在手術(shù)消毒時(shí)，需要將患者置于側(cè)臥位，同時(shí)消毒前方及后方術(shù)區(qū)；其目的是如果在手術(shù)時(shí)通過髂腹股溝入路，不能很好的復(fù)位后柱，就可以隨時(shí)通過后方的K-L入路對(duì)后柱的骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。第二，在手術(shù)過程中，最重要的解剖步驟是完整的分離髂恥筋膜，將其從髂恥隆起的附麗處剪斷。術(shù)中還應(yīng)盡可能松解近端和遠(yuǎn)端的髂恥筋膜；這樣中間窗的軟組織會(huì)比較松弛，以方便在中間窗口內(nèi)對(duì)后柱骨折進(jìn)行復(fù)位。第三，術(shù)中髖關(guān)節(jié)輕度屈曲位以放松髂外血管。手術(shù)結(jié)束前要仔細(xì)觸摸髂外動(dòng)脈的博動(dòng)情況，判斷髂外動(dòng)脈是否存在痙攣；必要時(shí)在動(dòng)脈周圍注射局麻藥以解除動(dòng)脈痙攣。第四，術(shù)中還要保護(hù)好股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)。第五，在前柱骨折復(fù)位后，不要急于把前柱鋼板上所有螺釘固定，因?yàn)橛行┞葆斂赡軙?huì)影響后柱的復(fù)位。術(shù)中要在中間窗口，觸摸后柱的復(fù)位情況，用間接復(fù)位技術(shù)，對(duì)后柱復(fù)位，用復(fù)位鉗固定后柱，再對(duì)前后柱的骨折進(jìn)行固定。前柱的鋼板固定完成后，可以在外側(cè)窗和中間窗，用拉力螺釘固定后柱。第六，手術(shù)中要透視雙髖正位、閉孔斜位、髂骨斜位觀察骨折復(fù)位的情況；還要觀察內(nèi)固定物的位置，特別是檢查固定后柱的螺釘?shù)奈恢茫_保螺釘沒有進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。

通過后方K-L入路手術(shù)時(shí)，需要注意的問題是：第一，術(shù)前要仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，分析骨折能否通過單純的后方入路完成復(fù)位。如果在術(shù)中有加做前方入路的可能，手術(shù)時(shí)要采取側(cè)臥位，前后兩個(gè)術(shù)區(qū)均消毒。第二，術(shù)前患者沒有坐骨神經(jīng)的癥狀，術(shù)中不必完全游離坐骨神經(jīng)。在術(shù)中髖關(guān)節(jié)始終保持伸直位，在復(fù)位后柱的過程中膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，以放松坐骨神經(jīng)，防止神經(jīng)被牽拉損傷。第三，手術(shù)中盡可能不切斷股方肌，最大限度的保持股骨頭的血液供應(yīng)。術(shù)中取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體時(shí)，盡可能不再使股骨頭脫位，而是通過擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙的方法取出游離體，這樣也能避免進(jìn)一步損傷股骨頭的血供。第四，術(shù)中在坐骨大切跡附近進(jìn)行操作時(shí)，要注意保護(hù)臀上血管與神經(jīng)，尤其是臀上動(dòng)脈。如果臀上動(dòng)脈斷裂，其近端會(huì)回縮到盆腔內(nèi)，止血會(huì)變得非常困難。第五，要保持后壁骨折塊與關(guān)節(jié)囊的聯(lián)系，以免出現(xiàn)骨折不愈合或后壁缺血壞死。第六，對(duì)橫斷或T形骨折，手術(shù)中要通過坐骨大切跡觸摸前柱的復(fù)位情況；必要時(shí)可以用復(fù)位鉗通過坐骨大切跡，去夾持前柱，糾正前柱的旋轉(zhuǎn)和分離。術(shù)中后柱可以用重建鋼板固定，前柱可以在后方經(jīng)皮用長(zhǎng)螺釘固定。螺釘?shù)闹萌胄枰敢暠O(jiān)測(cè)出口閉孔位和骨盆入口位圖像；也可以借助計(jì)算機(jī)導(dǎo)航的輔助，以確保螺釘?shù)臏?zhǔn)確位置，避免傷及血管等重要組織[16]。第七，術(shù)中對(duì)挫傷的臀小肌進(jìn)行清創(chuàng)，并在手術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥預(yù)防異位骨化。

髖臼是一個(gè)立體結(jié)構(gòu)，不同部位的損傷需要相應(yīng)的入路去暴露，如果手術(shù)入路選擇不恰當(dāng)，術(shù)中很難對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位和固定。因此治療團(tuán)隊(duì)一定要在術(shù)前根據(jù)患者的影像學(xué)資料，對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確的分型，這樣才能確定正確的手術(shù)入路。手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前還要詳細(xì)計(jì)劃手術(shù)步驟，術(shù)中才能有條不紊的對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位和固定。在術(shù)前還應(yīng)想到在術(shù)中可能會(huì)遇到的困難以及如何克服這些困難。骨折分型是選擇手術(shù)入路的重要決定因素，但并不能完全決定最后的手術(shù)入路。在術(shù)前計(jì)劃手術(shù)入路時(shí)，還要考慮到切口局部的軟組織情況，分析每個(gè)手術(shù)入路所能暴露的解剖范圍是否能滿足復(fù)位和固定的需要。手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和偏好也是需要考慮的因素，要經(jīng)過綜合的分析后，做出恰當(dāng)?shù)娜肼愤x擇。

最后要強(qiáng)調(diào)的是：關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位是獲得良好功能的前提[10]，只有恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)対合關(guān)系才能避免過早的出現(xiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎而影響髖關(guān)節(jié)的功能。對(duì)于復(fù)合類型的髖臼骨折，為了獲得骨折的解剖復(fù)位，在手術(shù)中不能過分的追求通過單一切口完成手術(shù)。對(duì)于骨折嚴(yán)重粉碎、骨折移位程度大、傷后時(shí)間長(zhǎng)的病例，需要計(jì)劃通過前后聯(lián)合入路復(fù)位骨折，以確保能獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。