李家豪 師鉑 劉國彬

隨著老齡人口基數(shù)的增加，膝關節(jié)骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)發(fā)病率逐年上升。膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機制至今尚未明晰，既往文獻證實生物力學因素在骨關節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要作用[1]，由于各種原因導致內側間室的應力集中和軟骨變性是KOA的最終環(huán)節(jié)[2]。脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy,HTO)是通過矯正下肢力線，使膝關節(jié)主要負重點轉移至軟骨相對完整的外側間室，以緩解膝關節(jié)疼痛癥狀，推遲或避免行全膝關節(jié)置換術。單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是將內側間室退變剝脫的軟骨面以人工材料替換，不主動糾正下肢力線。兩種術式在治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎中都取得了較好的臨床療效。但內側間室骨關節(jié)炎的最佳手術方式仍存在爭議。有研究結果顯示，HTO的最佳適應證是年輕、活動量較大的患者;UKA更適合活動需求低的老年患者[3-5]。然而，對于某些中間段年齡的患者，很難判斷哪種術式臨床療效較優(yōu)。盡管這兩種術式在治療理念上存在差異[6]，但都適用于此類人群。此外，手術方法和內植物的改進亦導致此兩種手術適應證的擴大和重疊。為此，本研究對比分析具有相似人口學條件，行脛骨高位截骨術或單髁置換術治療并獲得短期完整隨訪患者的臨床療效及影像學指標，以期為骨科醫(yī)生選擇更合適的術式提供參考。

資料與方法

一、資料

1．納入標準：(1)符合2007年中國骨關節(jié)炎診治指南制定的診斷標準[7]；(2)膝關節(jié)正側位明確診斷的內側間室骨關節(jié)炎；(3)年齡55～65歲；(4)K-L(Kellgren-Lawrence)分級為3～4級；(5)膝關節(jié)活動度>100°，屈曲攣縮<15°，內翻畸形<15°；(6)隨訪時間≥24個月。

2．排除標準：(1)膝關節(jié)不穩(wěn)定者；(2)炎性關節(jié)及創(chuàng)傷性關節(jié)炎者；(3)膝關節(jié)前/后交叉韌帶損傷及重建手術史者；(4)體質量指數(shù)(BMI)>35 kg/m2者。

3．病例選擇與分組：2015年1月至2017年6月河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院骨二科嚴格按照研究標準共計納入符合條件患者38例，根據(jù)手術方式的不同分為兩組：(1)HTO組：20例，其中男7例，女13例；年齡(59.4±3.1)歲；K-L 3級16例、4級4例。(2)UKA組：18例，其中男5例，女13例；年齡(60.8±2.9)歲；K-L 3級12例、4級6例。兩組患者年齡、性別構成比及BMI等指標對比，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，膝關節(jié)炎K-L分級情況對比差異亦無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

二、方法

1.手術規(guī)劃及步驟:(1)HTO組:由同一位高年資醫(yī)生進行術前規(guī)劃，根據(jù)Miniaci法計算術中糾正角度及撐開距離，使術后下肢力線通過脛骨平臺外側62.5%處的Fujisawa點[6]，下肢力線術前規(guī)劃示意圖見圖1?；颊呷∑脚P位，全身麻醉或椎管內麻醉起效后，消毒鋪單。于患膝脛骨平臺下方前內側作長約7 cm手術切口。逐層切開皮膚、皮下及筋膜，分離顯露內側副韌帶淺層，并將其切斷，進而顯露鵝足腱，將其分離保護。自脛骨結節(jié)內側約2 cm縱行切開骨膜，向前剝離至髕韌帶，向后剝離至脛骨后緣，顯露截骨區(qū)。透視下鋼板預置確定水平截骨平面，電刀標記截骨線，自脛骨結節(jié)內側約1.5 cm斜行向上標記上斜截骨線，與脛骨結節(jié)前緣平行。自水平截骨線水平脛骨內側鉆入導針2枚到達外側腓骨頂點水平，2枚導針平面與脛骨平臺后傾保持一致，測量導針長度。保持足尖向上，進而以擺鋸先沿上斜截骨線行自脛骨結節(jié)內側向外側完全截斷，然后用擺鋸沿導針方向向外側截骨，保留1 cm合頁不完全截斷。術中確保脛骨后方皮質完全截斷，疊層骨刀法逐漸撐開截骨斷端，直至撐開間隙達到術前計算距離。以撐開器自截骨處撐開，連接力線桿。透視下調整下肢力線通過膝關節(jié)外側脛骨髁間嵴水平，位置滿意后置入鋼板(Tomofix)，鉆孔量長，依次擰入長度適宜的螺釘。再次透視確保內固定物位置良好，截骨外側皮質合頁完整，下肢力線調整滿意。慶大霉素鹽水沖洗術區(qū)，留置深層負壓引流管，逐層縫合。(2)UKA組:平臥位麻醉生效后，患肢常規(guī)消毒鋪單。于髕骨內側上緣至髕韌帶內側關節(jié)線下方約4 cm處，依次切開至關節(jié)囊滑膜腔，切除部分脂肪墊及脛骨平臺前側軟組織。探及股骨內髁及脛骨內側平臺磨損病灶，及正常的外側關節(jié)面和前交叉韌帶。去除關節(jié)內骨贅。用專用測量勺測量股骨內側髁大小，通過G型夾連接脛骨導向器，沿脛骨髁間嵴內側、前交叉韌帶內側緣斜向后外側做水平截骨。Z字拉鉤保護內側副韌帶，沿截骨導向器行水平截骨，截除內側平臺骨塊，對比試模確認脛骨假體大小。于髁間窩上方1 cm處鉆孔，插入股骨髓內定位桿，連接股骨鉆孔導向器并鉆孔，去除鉆孔導向器后連接后髁截骨導向器并截骨，切除內側殘留半月板。安裝0號研磨栓，對股骨髁遠端初次研磨，骨刀修整研磨后角邊。安裝股骨及脛骨假體試模，間隙測塊于屈膝110°測量屈曲間隙，于屈膝20°測量伸直間隙。根據(jù)屈伸間隙差，再次安裝相應研磨栓進行二次研磨。必要時重復上述測量，進行三次研磨，最終確保伸屈間隙相等并確定墊片厚度。安裝脛骨測試模，于脛骨平臺靠近髁間嵴處前后縱行開槽約1 cm深，再次安裝股骨及脛骨試模。測量屈伸間隙平衡，于股骨側鉆孔，生理鹽水沖洗關節(jié)腔，安裝假體(Oxford)。屈膝45°待骨水泥固化，清除多余骨水泥，放置墊片(圖2～4)。全面活動膝關節(jié)，確定關節(jié)穩(wěn)定無撞擊、下肢力線正常后，于關節(jié)腔周圍注射甲磺酸羅哌卡因、甲強龍、氨甲環(huán)酸及利多卡因的混合液。止血沖洗，放置負壓引流管并逐層縫合。

表1 兩組患者人口學及關節(jié)炎分級對比情況

2.術后處理:術后第1天兩組患者均進行股四頭肌等長收縮訓練，活動下肢諸關節(jié)。術后48 h拔除引流管，視傷口情況及患者耐受程度逐漸開始膝關節(jié)持續(xù)被動活動(continuous passive motion,CPM)訓練。及時復查血常規(guī)、紅細胞沉降率及C-反應蛋白等，預防術后貧血及感染。HTO組術后1周于助行器輔助下部分負重行走，結合X線片顯示骨折愈合情況。一般術后4～6周可完全負重行走。UKA組術后麻醉清醒即刻便可完全負重下地行走。

圖1HTO患者術前規(guī)劃示意圖及術后下肢全長X線片圖2UKA患者術前下肢全長X線片圖3UKA術中假體安放圖4UKA患者術后膝關節(jié)正、側位X線片

3.觀察指標:記錄兩組患者手術時間、術中出血量等指標。入院及術后隨訪時查體，評估膝關節(jié)活動度，采用膝關節(jié)疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)，膝關節(jié)學會評分(knee socirty score,KSS)評分、西安大略和麥克馬斯特大學關節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities arthritis index,WOMAC)評價患者膝關節(jié)功能狀態(tài)[8-9]。

4.統(tǒng)計學處理：應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，首先使用Shapiro-Wilk檢驗判斷膝關節(jié)KSS評分、WOMAC指數(shù)等計量資料數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

HTO組20例及UKA組18例患者均獲得隨訪。HTO組隨訪時間(32±6.7)(24～49)個月；UKA組隨訪時間(28±4.4)(24～38)個月。

1.手術相關指標的比較:HTO組手術時間為(122.5±13.2)min，UKA組手術時間為(128.1±20.7)min，兩組患者手術時間相近，組間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.525，P=0.616)。術中出血量相比，HTO組為(355.4±112.5)ml，較UKA組的(283.7±90.2) ml平均增加71.7 ml，組間差異有統(tǒng)計學意義(t=2.975，P=0.016)(表2)。

2.膝關節(jié)功能情況及術后并發(fā)癥對比:(1)組內對比：HTO患者末次隨訪時VAS評分、膝關節(jié)KSS評分、WOMAC評分分別為(2.6±0.3)、(87.5±4.1)及(11.2±2.7)分，均較術前顯著改善(P<0.05)；UKA組患者末次隨訪時VAS評分、膝關節(jié)KSS評分、WOMAC評分分別為(1.8±0.4)、(95.5±2.2)及(9.3±1.8)分，與術前對比，各項評分亦改善明顯，統(tǒng)計結果見表3。(2)組間比較：HTO組及UKA組患者術前VAS評分(t=0.517,P=0.162)、膝關節(jié)KSS評分(t=18.311,P=0.094)以及WOMAC評分(t=12.155,P=0.747)差異均無統(tǒng)計學意義；同樣，末次隨訪各指標對比，差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

HTO組患者1例發(fā)生手術部位淺感染，經換藥、靜脈輸注敏感抗生素治療后，愈合良好；1例延遲愈合。UKA組未發(fā)現(xiàn)不良反應。

討 論

脛骨HTO是一項成功且被廣泛應用于治療膝關節(jié)畸形以及膝關節(jié)骨關節(jié)炎的成熟術式。同樣，UKA也是一種治療單間室膝骨關節(jié)炎的有效方法，近年來越來越受歡迎[10-11]。HTO與UKA是膝關節(jié)骨關節(jié)炎保膝治療中的重要部分，是關節(jié)炎階梯治療中的重點。盡管兩種術式手術步驟迥異，治療理念不同，但一些情況下，它們具有相同的手術適應證。因此，很多學者將HTO與UKA視為互補的備選方案；但也有學者認為此兩種術式適用于不同患者人群，其適應證不該有任何重疊[7]。

脛骨HTO的理想適應證是：年齡<60歲的患者；日?；顒恿考盎顒有枨筝^大；膝關節(jié)疼痛伴5°～15°的輕至中度膝關節(jié)內翻；Ahlback分級<Ⅲ級的內側間室關節(jié)炎；外側間室及髕股關節(jié)未受累；膝關節(jié)活動度較好，屈曲>120°；無膝關節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)[12-16]。近年隨著內固定物改善及截骨技術的進步，HTO的適應證已進一步擴大，包括前交叉韌帶功能部分丟失、膝關節(jié)韌帶松弛等[17]。UKA的理想適應證為：單側間室骨關節(jié)炎或股骨髁缺血性壞死；外側及髕骨間室完整性較好；年齡>60歲；活動量及需求較小；無肥胖；膝關節(jié)較嚴重的靜息痛；膝關節(jié)活動度>90°，屈曲畸形<5°；內翻畸形<10°，可被動矯正至正常或接近正常[18-20]。國外高質量的大樣本研究中，突破HTO及UKA手術適應證的安全區(qū)后，長期隨訪結果顯示較多患者仍可獲得滿意的臨床療效，膝關節(jié)活動功能、日?；顒佣染茱@著提高。

表2 兩組患者手術時間及術中出血量比較

表3 兩組患者術前及術后VAS、KSS及WOMAC評分比較分)

臨床實踐中，對于臨界狀態(tài)的膝骨關節(jié)炎患者，當外側間室關節(jié)軟骨、叉韌帶功能較好行保膝治療時，HTO及UKA兩種術式如何選擇，仍然困惑著骨科臨床醫(yī)生。本研究結果顯示：內側開放楔形截骨及單髁置換術均可顯著提高膝關節(jié)患者膝關節(jié)活動度，并且改善膝關節(jié)疼痛不適的癥狀；HTO與UKA相比，兩者手術時間差異無統(tǒng)計學意義，但行UKA的患者術中出血量較HTO患者減少明顯；經至少2年的臨床隨訪，兩種術式下患膝KSS評分及WOMAC評分均較術前顯著提高，但末次隨訪組間相比兩項評分差異無統(tǒng)計學意義。以上數(shù)據(jù)說明，適應證選擇合適的情況下HTO或UKA兩種治療方法對于改善患者膝關節(jié)功能均有積極作用，此結果也與國內外研究現(xiàn)狀相符[21-23]。需手術治療的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者年齡均較大，合并基礎疾病概率較高。UKA術中出血量較HTO少，但其切口長度、軟組織剝離范圍及程度亦較HTO大。因此，具有兩種手術適應證的患者，具體選擇哪一種術式需綜合考慮患者術后膝關節(jié)功能期望值、身體基礎條件、住院費用等因素，并在告知患者兩種術式利弊的情況下，結合臨床及患者意愿做出決定。

本研究的局限性：(1)本研究為回顧性分析，不可避免的具有選擇偏倚；(2) 樣本量較小，隨訪時間較短，結果可靠性受影響，同時未能顯示兩種術式并發(fā)癥發(fā)生率的不同以及假體生存率等指標間的差異。

綜上所述，適應證合適的情況下，脛骨HTO及UKA均可顯著提高關節(jié)炎患者膝關節(jié)功能，UKA術中出血量較HTO少，兩種術式的選擇需綜合考慮臨床及患者等多方面因素。