姜宇 郭源 楊征 呂學(xué)敏 尤海峰

前臂骨折是兒童最常見的骨折，約占所有骨折的40%[1]。前臂骨折以橈骨遠(yuǎn)端骨折最多見，占20%～30%[2]。其好發(fā)于男性(男女比例約3∶1)，非優(yōu)勢(shì)側(cè)多見，可發(fā)生于任何年齡段，尤其是青春期(男12～13歲，女11～12歲)。因?yàn)榍啻浩谡巧L(zhǎng)塑形的高峰期，橈骨干骺端骨質(zhì)相對(duì)疏松，容易發(fā)生骨折。兒童橈骨遠(yuǎn)端開放骨折非常少見，約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的1%[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折按照骨折部位可分為干骺端骨折和骺損傷(骺骨折)，患兒年齡越小越易發(fā)生骺損傷或骺骨折，年齡越接近青春期越易發(fā)生干骺端骨折。兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法主要是手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定，但目前橈骨遠(yuǎn)端開放骨折的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)報(bào)道亦較少。本研究旨在探討經(jīng)皮克氏針固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)端開放骨折的臨床療效。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲；確診為橈骨遠(yuǎn)端開放骨折。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；陳舊性骨折；合并其他影響骨折愈合的疾患，如先天性假關(guān)節(jié)、神經(jīng)纖維瘤病等；隨訪資料不完整。

2.病例來源：回顧分析2008年6月至2017年5月在北京積水潭醫(yī)院小兒骨科接受經(jīng)皮克氏針固定治療的19例橈骨遠(yuǎn)端骨折患兒的病歷資料。其中，男18例，女1例。年齡(9.7±2.4)(6～14)歲。受傷側(cè)別：右側(cè)9例(47%),左側(cè)10例(53%)。受傷機(jī)制：摔傷15例(79%)，墜落傷2例(11%)，交通事故傷1例(5%)，壓砸傷1例(5%)。合并其他肢體骨折2例(11%)；合并神經(jīng)損傷2例(11%)，均為正中神經(jīng)，不完全損傷。19例患者的一般資料見表1。

二、方法

1.手術(shù)方法：采用全身麻醉或臂叢麻醉。首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行充分清洗、消毒，再適度擴(kuò)大創(chuàng)口徹底清創(chuàng)，復(fù)位骨折后經(jīng)透視引導(dǎo)經(jīng)皮克氏針植入固定骨折端。克氏針由遠(yuǎn)端向近端植入，盡可能避開骺板。入針方向由遠(yuǎn)折端橈側(cè)斜向穿至近折端尺側(cè)。若為雙針交叉固定(第2根針從遠(yuǎn)折端橈背側(cè)4、5間室處斜行穿至近折端橈側(cè))或平行固定(平行于第1根針)。針尾折彎后剪斷留置皮外以便后期拔針。經(jīng)皮克氏針固定后輔以前臂U型石膏固定。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素。傷口定期換藥。術(shù)后4～6周根據(jù)骨折愈合情況拔針。對(duì)于2例GustiloⅢ型骨折軟組織條件差的患兒需行二期治療，對(duì)于橈骨長(zhǎng)度難以控制的患兒選用經(jīng)皮克氏針加外固定架的固定方式。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)：基于影像學(xué)資料測(cè)量術(shù)后、拔針時(shí)復(fù)位對(duì)位成角及末次隨訪時(shí)橈骨遠(yuǎn)端尺偏角及掌傾角。隨訪期間評(píng)估骨折愈合情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，術(shù)后與拔針時(shí)骨折對(duì)位成角及末次隨訪時(shí)橈骨遠(yuǎn)端橈偏及掌傾角差異進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

隨訪時(shí)間(1.8±0.6)(1～3)年。19例橈骨遠(yuǎn)端開放骨折均為干骺端骨折，且均合并尺骨干骺端骨折。Gustilo分型：Ⅰ型8例 (42%)，Ⅱ型9例(47%),Ⅲ型2例(11%)。固定方式：橈骨單枚克氏針固定1例(5%)；雙枚克氏針固定18例(95%)，其中，交叉固定10例，平行固定8例?？耸厢樈?jīng)骺板固定18例(95%)，不經(jīng)骺板固定1例(5%)。同時(shí)行尺骨克氏針固定17例(89%)，均為單枚克氏針固定。2例GustiloⅢ型骨折患兒在穿針基礎(chǔ)上輔助外固定架固定。

表1 19例患者的一般資料

注：aMayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分，91～100分為優(yōu)，81～90分為良，61～80分為可，<60分為差

二、橈骨遠(yuǎn)端尺偏角及掌傾角

術(shù)后、拔針時(shí)及末次隨訪時(shí)的橈骨遠(yuǎn)端尺偏角分別為(12.50±1.50)°、(12.60±1.30)°及(12.80±1.61)°，兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后、拔針時(shí)及末次隨訪時(shí)的橈骨遠(yuǎn)端掌傾角分別為(22.20±1.61)°、(21.90±1.35)°及(22.30±1.63)°，兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

三、其他隨訪結(jié)果

1.骨折愈合情況：18例患兒獲得骨性愈合。1例(GustiloⅢ型)患兒延遲愈合，術(shù)后5個(gè)月拆除外固定架后予以管型石膏固定并進(jìn)行沖擊波治療，于術(shù)后8個(gè)月順利愈合。

2.關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：腕關(guān)節(jié)屈伸功能正常18例(95%)。1例Gustilo Ⅲ型患兒合并神經(jīng)損傷及屈肌腱損傷，術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸受限；術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為掌屈40°、背伸30°、橈偏0°、尺偏10°。

3.Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)17例(89%)，良1例(5%)，可1例(5%)。術(shù)前2例合并正中神經(jīng)損傷的患兒最終神經(jīng)功能均恢復(fù)正常。

4.并發(fā)癥發(fā)生情況：針道感染2例，未發(fā)生橈神經(jīng)損傷、伸肌腱損傷及交叉融合。典型病例見圖1。

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是兒童最常見的骨折。通常是在摔倒時(shí)手伸直著地所致，此時(shí)腕關(guān)節(jié)處于背伸位，掌側(cè)易受到張力性損傷。橈骨遠(yuǎn)端骨折常伴有尺骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)受累部位可分為干骺端骨折、骺骨折及尺骨莖突骨折。在少數(shù)情況下，墜落傷在引起橈骨遠(yuǎn)端骨折的同時(shí)會(huì)造成同側(cè)上臂或肘部骨折，形成“漂浮肘”。這種骨折極不穩(wěn)定，且容易引起血管、神經(jīng)損傷以及骨筋膜室綜合征。3%～13%的橈骨遠(yuǎn)端骨折可伴有同側(cè)肢體骨折，因此受傷后必須仔細(xì)檢查同側(cè)腕關(guān)節(jié)、前臂、肘關(guān)節(jié)、上臂及肩關(guān)節(jié)，以防漏診[3]。值得注意的是，高能量損傷(交通事故傷及墜落傷)容易引起開放骨折、多發(fā)傷等復(fù)雜情況，應(yīng)根據(jù)患者全身情況調(diào)整骨折的治療方案。

圖1患兒男，9歲，左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折(Gustilo Ⅱ),行橈骨雙針尺骨單針固定A、B術(shù)前前臂正、側(cè)位X線示Gustilo Ⅱ型骨折C、D術(shù)后前臂正、側(cè)位X線示橈骨雙針平行、尺骨單針經(jīng)皮固定E、F末次隨訪時(shí)前臂正、側(cè)位X線示骨性愈合，無畸形愈合G末次隨訪時(shí)大體觀示關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好

橈骨遠(yuǎn)端骨折有時(shí)伴有神經(jīng)損傷。最常受累的是正中神經(jīng)及尺神經(jīng)，多為不完全損傷。在傷后應(yīng)注意檢查拇短展肌及拇長(zhǎng)屈肌以評(píng)價(jià)正中神經(jīng)的受累情況，通過檢查第一骨間肌、小指展肌及小指指深屈肌來評(píng)估尺神經(jīng)受累情況[1]。橈骨遠(yuǎn)端完全骨折不論是否伴有尺骨骨折都屬于不穩(wěn)定骨折。這類骨折通常是遠(yuǎn)折端向背側(cè)近端移位，掌側(cè)骨膜和軟組織撕裂，形成所謂的“刺刀樣”畸形。

通常采用閉合復(fù)位加石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。但有研究結(jié)果顯示，閉合復(fù)位加石膏固定后復(fù)位丟失率為20%～30%[1，4-5]。令人吃驚的是，Gibbons等[6]報(bào)道的閉合復(fù)位后單純橈骨遠(yuǎn)端完全骨折復(fù)位丟失率高達(dá)91%。影響復(fù)位丟失的因素包括石膏固定不良、“刺刀樣”重疊畸形、尺橈骨同一水平的干骺端骨折等[7-8]。關(guān)于可接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)尚存有爭(zhēng)議，年齡是重要因素之一，年齡越小塑形能力越強(qiáng)，可接受的成角或移位越大。另外，成角畸形相對(duì)容易塑形，水平移位不易塑形，旋轉(zhuǎn)畸形則不能塑形[1]。由于完全骨折的復(fù)位丟失率較高，因此越來越多的學(xué)者建議針對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折采用經(jīng)皮克氏針固定以增加骨折穩(wěn)定、減少復(fù)位丟失[9-11]。

橈骨遠(yuǎn)端開放骨折相對(duì)少見，屬于不穩(wěn)定骨折。在治療方面，首先須遵循普通開放骨折的治療原則，即對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行徹底沖洗后清創(chuàng)。針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端鄰近干骺端的開放骨折，建議用光滑鋼針固定復(fù)位后的骨折端[1]。光滑克氏針經(jīng)過或不經(jīng)過骺板固定骨折端可增加骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，但如有可能應(yīng)盡量避免穿過骺板，以減少骺早閉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于骨折的固定強(qiáng)度，鋼板具有一定優(yōu)勢(shì)，但靠近骺板的橈骨遠(yuǎn)端骨折則不能使用鋼板以免干擾或損傷骺板及Ranvier區(qū)，引起橈骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)障礙。如果軟組織損傷嚴(yán)重或骨折粉碎難以維持橈骨長(zhǎng)度，可輔助外固定架固定，以利于傷口的觀察及后續(xù)的治療[1]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)位后經(jīng)皮穿針固定后至拔針時(shí)復(fù)位對(duì)位成角的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明克氏針能保證骨折端的穩(wěn)定性，為術(shù)后針對(duì)創(chuàng)口及軟組織的治療提供了有力的保障；而拔針時(shí)與隨訪時(shí)橈骨尺偏角及掌傾角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不能說明橈骨的自我塑形能力有限；相反是手術(shù)時(shí)橈骨已經(jīng)得到的很好的解剖或功能復(fù)位，因而不再需要通過橈骨的自我塑形來糾正可能的遺留畸形。

橈骨遠(yuǎn)端開放骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥包括骨不愈合或延遲愈合、交叉融合、橈神經(jīng)淺支損傷、伸肌腱損傷、生長(zhǎng)干擾及針道感染等。骨不連常由骨折伴有嚴(yán)重的軟組織損傷、原始骨缺損或合并特殊基礎(chǔ)疾病(先天性假關(guān)節(jié)、神經(jīng)纖維瘤病等)所致。本研究中有1例Gustilo Ⅲ型骨折患兒延遲愈合，考慮與軟組織損傷嚴(yán)重導(dǎo)致局部血液供應(yīng)差有關(guān)。交叉融合極為少見，多繼發(fā)于高能量損傷及克氏針同時(shí)貫穿尺橈骨。橈神經(jīng)損傷及伸肌腱損傷的發(fā)生率均很低。橈神經(jīng)淺支損傷的發(fā)生率為1.4%～6.5%，多由植入克氏針時(shí)損傷所致[11-12]。在置針時(shí)可在橈骨莖突處行小切口顯露并保護(hù)橈神經(jīng)淺支以免其被克氏針損傷。橈骨干骺端骨折后生長(zhǎng)干擾的發(fā)生率很低。Mostafa等[11]報(bào)道了150例橈骨干骺端骨折患兒，發(fā)現(xiàn)僅有2例出現(xiàn)生長(zhǎng)停滯。生長(zhǎng)停滯是由骨折自干骺端延伸波及骺板所致[1]。盡管也有經(jīng)皮克氏針固定后發(fā)生骺早閉的報(bào)道，但很難判斷是穿針影響還是骨折本身所致[13-15]。本研究隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骺早閉的病例。針道感染是另一常見的并發(fā)癥，閉合骨折治療后針道感染的發(fā)生率為5.7%～12.5%[11-12]。本研究有2例發(fā)生針道感染，與上述研究結(jié)果相似。

綜上所述，經(jīng)皮克氏針固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)端開放骨折是安全有效的。