王永成 吳海賀 張新宇 呂龍 李華

人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)被廣泛應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎，大量文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)側(cè)活動(dòng)平臺(tái)UKA顯示出優(yōu)異的臨床效果[1-4]。手術(shù)技術(shù)對(duì)于UKA的臨床結(jié)果至關(guān)重要，在術(shù)中顯露關(guān)節(jié)時(shí)，嚴(yán)禁松解內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)以防止過(guò)度矯正而導(dǎo)致的活動(dòng)墊片脫位[5-6]。單間室骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的骨贅通常較小，且通過(guò)相應(yīng)的脛骨平臺(tái)截骨即可去除。但也有一些患者的骨贅較大并延伸到內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的下方，如完全去除則可能導(dǎo)致MCL的過(guò)度松解[7]?；诖嗽?，在UKA手術(shù)操作時(shí)不得不將部分骨贅留在脛骨平臺(tái)的內(nèi)側(cè)部分。然而，殘留的骨贅可能是術(shù)后發(fā)生疼痛的因素，并且在術(shù)中會(huì)對(duì)手術(shù)醫(yī)生確定脛骨假體的大小、對(duì)線以及MCL的張力產(chǎn)生影響。目前尚缺少這方面的研究，本研究旨在探討脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)殘留骨贅對(duì)UKA手術(shù)效果的影響。

資料與方法

一、資料

本組資料為2014年6月至2017年9月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科并接受單側(cè)活動(dòng)平臺(tái)UKA符合選擇納入研究標(biāo)準(zhǔn)的患者共82例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí))；(2)年齡>50歲；(3)膝關(guān)節(jié)屈曲角度>90°，內(nèi)翻畸形及屈曲攣縮均<15°；(4)前后交叉韌帶及副韌帶結(jié)構(gòu)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或感染性關(guān)節(jié)炎；(2)有膝關(guān)節(jié)周圍骨折或截骨矯形手術(shù)史。

本組手術(shù)均由同一術(shù)者采用MicroPlasty牛津膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)置換系統(tǒng)參照手術(shù)操作步驟完成，采用美國(guó)Zimmer Biomet公司Oxford第3代活動(dòng)平臺(tái)單髁假體。根據(jù)術(shù)后X線測(cè)量將其分為具有殘留骨贅的研究組和無(wú)殘留骨贅的對(duì)照組。其中研究組33例，對(duì)照組49例(表1)。一般臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(Knee Society Score，KSS)中的膝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、內(nèi)翻畸形角度、屈曲攣縮程度及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motion，ROM)。

二、方法

1.手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，屈髖30°置于托腿架上，大腿根部捆扎電動(dòng)氣囊止血帶，膝關(guān)節(jié)自然下垂。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)皮膚切口自髕骨上極至關(guān)節(jié)線下3 cm脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，切除內(nèi)側(cè)半月板前半部分以及部分髕下脂肪墊。檢查前交叉韌帶功能，僅松解脛骨近端前方關(guān)節(jié)囊在關(guān)節(jié)線下約1 cm區(qū)域，去除脛骨近端的前方骨贅。髕骨向外側(cè)略半脫位，去除股骨內(nèi)側(cè)及髁間窩骨贅。將間隙測(cè)量器插入內(nèi)側(cè)間室中央，脛骨截骨導(dǎo)向器縱軸平行于脛骨長(zhǎng)軸，以獲得脛骨平臺(tái)7°后傾，使用G形夾連接后用螺釘固定導(dǎo)向器。脛骨截骨的深度勿低于內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)上方并且垂直于機(jī)械軸線。基于脛骨平臺(tái)截骨大小確定脛骨組件規(guī)格。然后插入股骨髓內(nèi)導(dǎo)桿并連接股骨鉆孔導(dǎo)向器，調(diào)節(jié)并確認(rèn)導(dǎo)向器位于股骨內(nèi)髁中央后進(jìn)行股骨鉆孔。將股骨后髁截骨導(dǎo)向器插入鉆孔內(nèi)，切除股骨后髁。于屈膝100°時(shí)測(cè)試屈曲間隙，屈膝20°時(shí)測(cè)試伸直間隙，通過(guò)研磨技術(shù)切割股骨髁遠(yuǎn)端以獲得相等的屈伸間隙。再次評(píng)估脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)的骨贅并且盡可能去除以防止假體組件置入時(shí)發(fā)生阻擋，確保選擇型號(hào)合適的脛骨試模以防止脛骨組件過(guò)度懸突。避免過(guò)度去除延伸至脛骨近端下方較大的內(nèi)側(cè)骨贅以防止損傷MCL。安放股骨、脛骨試模，調(diào)試無(wú)誤后安放假體并以骨水泥固定。反復(fù)脈沖沖洗，常規(guī)放置引流管，屈膝位縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。

2.圍手術(shù)期處理：皮膚切開(kāi)前及術(shù)后24 h內(nèi)靜脈使用一代或者二代頭孢類藥物預(yù)防感染，并拔除引流管。術(shù)后12 h開(kāi)始皮下注射低分子肝素抗凝，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)。手術(shù)當(dāng)天即可床上及下床行功能鍛煉，術(shù)后給予自控式鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，快速恢復(fù)縮短住院時(shí)間。在術(shù)后2、6周,3、6個(gè)月，1年及之后每年1次定期隨訪，進(jìn)行影像學(xué)檢查、功能評(píng)估和康復(fù)指導(dǎo)。

3.觀察指標(biāo):在每次隨訪中，獲取術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、髕骨軸位和雙下肢全長(zhǎng)X線片，測(cè)量下肢力線、假體對(duì)線和脛股角；記錄KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛評(píng)分和功能評(píng)分以及內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率；測(cè)量術(shù)前和術(shù)后殘留內(nèi)側(cè)骨贅的大小(圖1)；用長(zhǎng)臂測(cè)角儀記錄術(shù)后ROM。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

圖1 A術(shù)前X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅B術(shù)后X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)殘留骨贅

結(jié) 果

所有患者術(shù)后隨訪(23.6±4.9)(12～38)個(gè)月；兩組患者性別,年齡,BMI,KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛評(píng)分和功能評(píng)分,內(nèi)翻畸形和屈曲攣縮程度以及膝關(guān)節(jié)ROM差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。

本研究納入的82例患者中，術(shù)后測(cè)量研究組33例患者膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)有殘留骨贅，對(duì)照組49例患者無(wú)殘留內(nèi)側(cè)骨贅。術(shù)后隨訪期內(nèi)兩組患者均無(wú)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛；兩組之間KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛評(píng)分和功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組膝關(guān)節(jié)ROM和脛股角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。對(duì)照組術(shù)前內(nèi)側(cè)骨贅的長(zhǎng)度為(1.89±0.91)(0.58～4.34)mm；研究組術(shù)前內(nèi)側(cè)骨贅和術(shù)后殘留內(nèi)側(cè)骨贅的長(zhǎng)度分別為(5.25±1.97)(2.28～10.15)mm和(4.16±1.85)(2.17～8.96)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.79，P<0.05)。

討 論

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣和應(yīng)用，UKA在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎方面取得了巨大的成功。目前關(guān)于活動(dòng)平臺(tái)UKA術(shù)后殘留內(nèi)側(cè)骨贅對(duì)臨床效果的影響研究較少。本研究結(jié)果顯示，活動(dòng)平臺(tái)UKA術(shù)后無(wú)論有無(wú)內(nèi)側(cè)骨贅殘留，所有患者均獲得了良好的近期臨床效果，而且KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛評(píng)分和功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，兩組患者在隨訪期間均未發(fā)生術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者通常伴有內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線周圍疼痛的臨床表現(xiàn)[8]。有學(xué)者認(rèn)為是由于軟骨下骨過(guò)度負(fù)荷，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部炎癥及邊緣骨贅形成導(dǎo)致[9-10]。但內(nèi)側(cè)骨贅在局部引起疼痛的機(jī)制尚不清楚[11]。而膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中骨贅的形成被認(rèn)為是疾病進(jìn)展的代償機(jī)制，可改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并增加負(fù)重面積[12]。對(duì)于骨贅促進(jìn)因素的研究表明,骨贅形成由力學(xué)因素、生化因素以及兩者共同作用誘導(dǎo)形成；力學(xué)因素主要是由軟骨退化及韌帶損傷引起的關(guān)節(jié)失衡；而生化因素主要是由軟骨細(xì)胞代謝失調(diào)及滑膜炎引起的關(guān)節(jié)微環(huán)境的改變；兩種因素的共同作用主要是由于關(guān)節(jié)失衡引起的關(guān)節(jié)微環(huán)境的改變共同促進(jìn)骨贅的形成[13]。研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的骨贅表面有纖維軟骨覆蓋，而此類患者在臨床中并不存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛[12,14]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，接受UKA治療的患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛是由于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)負(fù)荷過(guò)重、術(shù)前骨髓水腫及局部炎癥、脛骨假體選擇過(guò)大導(dǎo)致懸突、使用過(guò)厚的聚乙烯墊片使MCL過(guò)度牽拉從而導(dǎo)致反復(fù)局部出血及假體松動(dòng)而引起[15-17]。目前尚未見(jiàn)UKA術(shù)后殘留骨贅導(dǎo)致MCL拉伸而發(fā)生疼痛的相關(guān)研究。在本研究中，手術(shù)操作時(shí)盡可能去除內(nèi)側(cè)骨贅的同時(shí)并不松解MCL的深層和淺層。經(jīng)測(cè)量，研究組病例殘留的內(nèi)側(cè)骨贅大小平均值略>4 mm，少量骨贅幾乎達(dá)到9 mm。本研究大部分前內(nèi)側(cè)骨贅被去除，僅殘留一些位于后內(nèi)側(cè)較深部位的骨贅。另外，殘留的內(nèi)側(cè)骨贅可能是引起過(guò)度矯正的原因，會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的下肢力線。然而在本研究中并未發(fā)現(xiàn)殘留內(nèi)側(cè)骨贅延伸至脛骨假體以上的病例。本組患者具有好的臨床效果并且無(wú)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，MCL淺層的近端附著點(diǎn)距脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)線平均距離約為12.2 mm，表明在某些患者中MCL淺層附著點(diǎn)非常接近關(guān)節(jié)線，即在術(shù)中顯露關(guān)節(jié)時(shí)可能被松解[18]。因此，不建議完全去除平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨贅，因其有可能導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)墊片脫位或過(guò)度矯正。

表2 兩組患者術(shù)后終末隨訪觀察指標(biāo)比較

本研究是一項(xiàng)回顧性研究并非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此有一定的局限性，根據(jù)骨贅的存在與否而進(jìn)行分組可能存在偏倚。通常認(rèn)為內(nèi)側(cè)骨贅越多的患者可能膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎程度更嚴(yán)重，然而結(jié)果表明兩組之間的臨床結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，接受活動(dòng)平臺(tái)UKA并且殘留內(nèi)側(cè)骨贅的患者的臨床結(jié)果良好，與無(wú)內(nèi)側(cè)骨贅殘留的患者療效相當(dāng)。