許紅 劉璋寅 陳剛 黃良波

[摘要]目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)社區(qū)醫(yī)生綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松患者的防治效果，為推動(dòng)社區(qū)開(kāi)展骨質(zhì)疏松干預(yù)提供依據(jù)。方法 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、OVID、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)防治的相關(guān)研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2017年12月，同時(shí)補(bǔ)充檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）由兩位評(píng)價(jià)員按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，獨(dú)立進(jìn)行資料提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)后，采用RevMan 5.35軟件進(jìn)行 Meta分析。結(jié)果 共納入8篇RCT，1068例受試者納入研究。結(jié)果顯示，綜合干預(yù)組的腰椎骨密度值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.05，95%CI：0.03～0.08，P<0.001）;綜合干預(yù)組的生活質(zhì)量總評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=13.36，95%CI：9.31～17.40，P<0.001）。結(jié)論 通過(guò)對(duì)骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行追蹤式社區(qū)綜合干預(yù)可以顯著提高患者的骨密度值，改善其生活質(zhì)量，在一定程度上起防治骨質(zhì)疏松的作用。

[關(guān)鍵詞]社區(qū);綜合干預(yù);骨質(zhì)疏松;Meta分析

[中圖分類號(hào)] R681? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（a）-0020-04

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以致骨的脆性增高而骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨骼疾病，是機(jī)體自然衰退、老化過(guò)程的一種表現(xiàn)。在中國(guó)，65歲以上的老年人半數(shù)以上患有骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松已成為了一個(gè)嚴(yán)重影響老年人生命質(zhì)量，并造成嚴(yán)重社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病。在我國(guó)老齡化程度不斷加深，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)影響居民健康的嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前的研究表明骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展受遺傳、飲食、運(yùn)動(dòng)、激素、生活方式等多因素的影響。本研究收集社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松的干預(yù)效果的研究，使用Meta分析的方法進(jìn)行定量分析，評(píng)價(jià)社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松患者的防治作用，為骨質(zhì)疏松的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象

根據(jù)2017年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入診斷為骨質(zhì)疏松的病例，結(jié)局指標(biāo)需有骨密度測(cè)定的結(jié)果，排除合并其他重癥疾病的研究。

納入社區(qū)干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松患者防治的相關(guān)研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），無(wú)論是否采用盲法或分配隱藏，語(yǔ)種限中、英文。

1.2干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)

本研究的社區(qū)綜合干預(yù)措施為醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松患者開(kāi)展系統(tǒng)性專業(yè)化措施，包括長(zhǎng)期的追蹤式個(gè)性化規(guī)范化用藥、健康知識(shí)宣教、定期電話或郵件訪問(wèn)、鈣和維生素等元素補(bǔ)充、飲食和生活習(xí)慣干預(yù)。對(duì)照組僅采用門診常規(guī)診治，門診宣教、定期隨訪處理。

由于當(dāng)前相關(guān)研究開(kāi)展較少，納入文獻(xiàn)中提取的主要結(jié)局指標(biāo)為量化指標(biāo)：①腰椎骨密度;②SF-36量表的生活質(zhì)量評(píng)分;③疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。

1.3 檢索策略

參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的RCT檢索策略，以“骨質(zhì)疏松、干預(yù)、健康教育、Osteoporosis、Intervention、health education”等為中、英文檢索詞，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、 EMbase、Cochrane Library、OVID、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數(shù)據(jù)庫(kù)中家庭醫(yī)生干預(yù)和未干預(yù)居民骨質(zhì)疏松防治的相關(guān)研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2017年12月，并輔以追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：兩名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)及評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，如遇分歧，通過(guò)討論或交由第3位研究者確定。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.3.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)隨機(jī)分配方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)缺失、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，交叉核對(duì)，使用RevMan 5.3.5軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料則采用比值比（OR）及其95%CI表示。對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較?。↖2≤50%，P≥0.1），采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量;反之，若異質(zhì)性較大（I2>50%，P<0.1），分析異質(zhì)性產(chǎn)生的來(lái)源和原因，如僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，否則僅行描述性分析。

2結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1596篇，英文文獻(xiàn)578篇，中文文獻(xiàn)1018篇。最終納入8篇[1-8]RCT研究，全部為中文（圖1）。

2.2 納入研究的基本特征

本研究共有8篇[1-9]RCT研究，共有1068例患者納入研究，主要結(jié)局指標(biāo)包括骨密度、生活質(zhì)量評(píng)分及疼痛評(píng)分的變化情況，納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Chochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果如圖2～3所示。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松患者腰椎骨密度指標(biāo)效果的影響? 8項(xiàng)研究[1-8]報(bào)道了綜合干預(yù)，各研究結(jié)果間存在一定程度上的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.03，I2=54），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，腰椎骨密度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.05，95%CI：0.03～0.08，P<0.001），提示綜合干預(yù)組骨質(zhì)疏松患者的腰椎骨密度明顯高于對(duì)照組（圖4）。

2.3.2綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松患者生活質(zhì)量的影響? 4項(xiàng)研究[1，4，6，8]報(bào)道了綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松患者SF-36量表生活質(zhì)量總評(píng)分的影響，各研究結(jié)果間存在一定程度上的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I2=86），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，生活質(zhì)量總評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=13.36，95%CI：9.31～17.40，P<0.001），提示綜合干預(yù)組骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量總評(píng)分明顯高于對(duì)照組（圖5）。

2.3.3綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松患者疼痛評(píng)分的影響? 2項(xiàng)研究[1，4]報(bào)道了綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松患者VAS疼痛評(píng)分的影響，各研究結(jié)果間存在較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I2=99），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示VAS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-1.72，95%CI：-3.99～0.54，P=0.14），提示綜合干預(yù)組骨質(zhì)疏松患者的VAS疼痛評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6）。

2.3.4 社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松患者健康知識(shí)、行為方式的影響? 林華等[3]的研究顯示通過(guò)綜合干預(yù)，骨質(zhì)疏松患者的知信行3個(gè)方面明顯改善。羅展鵬等[8]的研究表明經(jīng)過(guò)1年的綜合干預(yù)組的骨質(zhì)疏松健康知識(shí)水平明顯高于對(duì)照組。杭富榮等[6]的研究顯示通過(guò)綜合干預(yù)，骨質(zhì)疏松患者的自我保健意識(shí)及行為方式明顯提高。以上結(jié)果提示通過(guò)對(duì)骨質(zhì)疏松患者的健康宣教、生活及行為方式干預(yù)可以從一定程度上提高其健康知識(shí)水平，改善其行為及生活習(xí)慣。

3討論

骨質(zhì)疏松癥是一種慢性、進(jìn)行性發(fā)展的以骨量和骨微結(jié)構(gòu)下降為特征并易發(fā)生骨折的疾病，早期癥狀輕微而容易被患者忽視，存在知曉率低、治療率低、依從性低、控制率低等特點(diǎn)。多數(shù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松為非特異性臨床表現(xiàn)，如腰腿痛、骨痛、肌肉抽搐等，診斷主要依靠X線檢查和骨密度測(cè)定。隨著患者的年齡增加，其骨丟失增加，跌倒和骨折發(fā)生率也增高，骨折及由于骨折引起的并發(fā)癥已成為老年人的主要致殘和死亡原因之一[9-10]。骨質(zhì)疏松癥的確切病因迄今尚未完全明了，一般認(rèn)為與先天遺傳和后天環(huán)境因素有關(guān)，而營(yíng)養(yǎng)失衡、不良嗜好和缺乏體育鍛煉是誘發(fā)此病的重要可控環(huán)境因素[2]。

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的來(lái)臨，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為非常嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其不僅給中老年人群帶來(lái)身體和精神上的雙重痛苦，同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。 有研究顯示，國(guó)內(nèi)中老年男性患病率達(dá)到7.8%，女性患病率更高，為36.3%，因此，中老年人骨質(zhì)疏松的防治應(yīng)該引起足夠的重視[4]。

骨質(zhì)疏松癥作為一種需要科學(xué)認(rèn)識(shí)、規(guī)范管理的慢性疾病，目前國(guó)人對(duì)骨質(zhì)疏松知曉率較低，且很多人對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。骨質(zhì)疏松的改善需要一個(gè)長(zhǎng)期的治療過(guò)程，患者的依從性很難保證，這就使骨質(zhì)疏松患者經(jīng)過(guò)常規(guī)門診隨訪干預(yù)后的治療效果較差，在積極治療骨質(zhì)疏松癥和預(yù)防骨折的同時(shí)應(yīng)大力開(kāi)展社區(qū)的一級(jí)干預(yù)，加強(qiáng)社區(qū)的干預(yù)與強(qiáng)化健康教育及行為方式干預(yù)[11]。研究表明骨質(zhì)疏松與不良行為及生活習(xí)慣具有密切關(guān)系，因此在藥物治療的同時(shí)給予健康教育顯得尤為必要，通過(guò)行為方式、生活方式和心理疏導(dǎo)的綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松具有良好的效果[12-15]。本研究通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松的防治具有明顯效果，通過(guò)社區(qū)干預(yù)開(kāi)展健康教育和知識(shí)宣傳能提高簽約居民對(duì)骨質(zhì)疏松相關(guān)預(yù)防保健知識(shí)的知曉率。通過(guò)個(gè)性化的藥物治療、處方干預(yù)能更有針對(duì)性地對(duì)患者提供醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)生活方式和行為干預(yù)，使患者改變可能導(dǎo)致或加重骨質(zhì)疏松的不健康行為習(xí)慣，更積極地尋求預(yù)防和治療疾病的方法，也推進(jìn)了疾病好轉(zhuǎn)和治愈的進(jìn)程。

因本次納入的8篇文獻(xiàn)數(shù)量較少，各研究之間存在一定的異質(zhì)性，對(duì)RCT規(guī)范的遵循程度也有待提高。由于納入研究只有8篇，故沒(méi)有利用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，且由于當(dāng)前社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)骨質(zhì)疏松的對(duì)比研究還不是特別多，大多數(shù)文獻(xiàn)在干預(yù)手段的量化指標(biāo)不能完全統(tǒng)一，部分文獻(xiàn)對(duì)干預(yù)方法的描述較模糊，在合并分析時(shí)可能產(chǎn)生一定的偏倚。隨著相關(guān)研究的不斷深入，更多RCT研究結(jié)果的發(fā)表將會(huì)對(duì)本研究后續(xù)的完善提供更科學(xué)的資料。

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（收稿日期：2018-09-13? 本文編輯：許俊琴）