□劉端祺

最近幾年，大家熟知的“臨終關懷”一詞已經(jīng)為“安寧療護”所替代，且被國家衛(wèi)健委的正式文件采用，成為患者和家屬開始熟知的名詞，也逐漸成為患者在診療危重疾病時的必然選擇。

安寧療護主要面向疾病終末期或病篤的老年患者，為他們在臨終前提供身體的、心理的、精神等方面的照料和人文關懷，控制痛苦和不適癥狀；并使他們對外界仍有盡可能正確的認知，和自己的親朋至愛保持較為滿意的交流和溝通；最終幫助他們舒適、安祥、有尊嚴地離世。顯然，安寧療護不只限于腫瘤患者，而是全社會的剛性需求，有廣泛的適應人群。

粗略地說，疾病的治療可以大體分為兩類：一類是針對造成疾病原因的根除性的“對因治療”，如消滅細菌、切除腫瘤、疏通梗塞的血管等；另一類就是為了消除各種伴隨癥狀而進行的“對癥治療”，如降溫、止痛、心理疏導、康復鍛煉等。“對因治療”在理論上有可能“去除病根”，大家都非常重視，抱著很大期望；而“對癥治療”則常被貶斥為“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，往往被醫(yī)患雙方忽視。

一味強調對因治療忽視安寧療護，會造成過度治療，導致患者經(jīng)受了極大痛苦卻最終人財兩空的現(xiàn)狀長期存在，且沒有明顯改善。世界衛(wèi)生組織提出，安寧療護既不刻意地單純依靠器械或藥物延續(xù)患者的生命，也不允許采用醫(yī)療手段縮短患者的生命，而是尊重生命的自然規(guī)律，在醫(yī)療照護下讓患者自然平靜、無痛苦地走完自己的一生。

通常情況下，如對因治療已經(jīng)無效，或在現(xiàn)代醫(yī)學條件下“救命”治療已經(jīng)失去意義，臨床醫(yī)生推測生存期不超過三個月、已經(jīng)出現(xiàn)多器官衰竭及腦出血后出現(xiàn)長期昏迷的患者、晚期癌癥出現(xiàn)多處轉移且無治愈希望的患者，心腦血管意外長期昏迷以致腦死亡的患者、漸凍癥等晚期神經(jīng)元疾病的患者、重度失智失能的老年人等，都有可能成為安寧療護的服務對象。

盡管安寧療護和臨終關懷的服務對象均是病篤難以治愈的臨終患者，但安寧療護內(nèi)涵更為積極豐富，在原來關懷的基礎上，明確加入了“療”和“護”，不像臨終關懷那么直白“刺激”，給人以被動壓抑之感?！鞍矊幆熥o就是等死，不治療”的說法是對安寧療護的極大誤解。

毋庸諱言，因為安寧療護的服務對象都是難以治愈的病情危重患者，而且老年人居多，死亡率高是一個必須直面的事實。但是，安寧療護絕對不是安樂死，也不贊同安樂死，更不允許實行安樂死。相反，讓每個患者都盡可能好起來、活下來、活得好一些，是醫(yī)務人員的天職。也確有一些患者在住進安寧療護病房后，由于治療措施得當，身體情況得到好轉并恢復，又高質量地生活了不少時間，生存期超過了預估。雖然這種情況為數(shù)不多，但并不是完全沒有。每當遇到這種情況，醫(yī)務人員都會非常高興，因為他們從中看到了自己的職業(yè)價值和意義。

安寧療護一般不需要特別復雜的醫(yī)療設備或醫(yī)學操作，不提倡臨終前氣管切開插管或使用呼吸機；在患者沒有要求時，也不一定要強行給患者灌注食物；甚至不一定繼續(xù)使用抗菌素；更沒有必要向患者體內(nèi)灌注大量液體。安寧療護強調按照患者的意愿行事，提供一些細微的生活護理服務，如幫助患者止痛，預防因長期臥床可能出現(xiàn)的壓瘡及惡心、嘔吐等癥狀，維持環(huán)境干凈和安靜，對長期不愈的惡瘡精心換藥，為患者提供干凈安靜、無痛舒適的生活環(huán)境，盡可能保障患者在生命最后一程無痛、舒適、從容，生命質量得以保證。

醫(yī)生如何判斷患者何時進入安寧療護階段？究竟誰說了算？會不會對病情出現(xiàn)誤判？這些是患者和家屬普遍關心的問題。其實，大家盡可放心。臨床對瀕臨死亡的判斷以及是否進入安寧療護階段是有統(tǒng)一標準的?；颊呤欠褚堰M入安寧療護階段需由三級檢診基礎上的醫(yī)護團隊決定，有時還需要全院乃至網(wǎng)絡多學科遠程會診等權威團隊綜合判斷。需要對檢驗指標、影像學證據(jù)、治療過程、心理疾患、營養(yǎng)狀態(tài)及病情發(fā)展規(guī)律等進行嚴肅謹慎地綜合判斷。

現(xiàn)代醫(yī)學尊重患者的主體地位，提倡“對患者講實話”?；颊卟∏榈幕厩闆r應向患者直接交代，讓患者作出判斷和選擇，患者本人的態(tài)度很重要。當然，“告訴壞消息”的時機、方法要有講究。建議大家登陸北京生前預囑推廣協(xié)會的“選擇與尊嚴”網(wǎng)站，從中了解如何未雨綢繆以及自己病情危重臨終前希望采取什么“搶救措施”等，避免到時讓患者和親友子女措手不及。

總之，安寧療護是一個涉及千家萬戶福祉的民生問題，也是一個對患者負責到底、絕不輕言放棄的醫(yī)療護理專業(yè)問題。其意義在于，患者在生命的最后一段時間，通過適當?shù)尼t(yī)療和護理照護，生活質量得以提升，能夠有尊嚴、無痛苦、自然地離世。