錢會南

(北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

張介賓是明代杰出醫(yī)家，為溫補學派創(chuàng)始者及代表人物?！毒霸廊珪穂1]乃其晚年撰著而成，其博采歷代醫(yī)家精義，并凝聚自身臨床經(jīng)驗，其關(guān)于體質(zhì)的論述，不止于溫補之論[2]，實則既有理論闡發(fā)又聯(lián)系臨床運用，對于體質(zhì)的認識頗具深意。

1 體質(zhì)與先后天相關(guān)，不變者常而變者不常

體質(zhì)稟承于先天，得養(yǎng)于后天[3]，是人體先天與后天形成的固有特質(zhì)?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸叭酥?，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”[4]18，表明人之先天稟賦有不同。張介賓對此有深刻認識，如《景岳全書·傳忠錄·先天后天論》提出：“故以人之稟賦言，則先天強厚者，多壽；先天薄弱者，多夭?！闭f明體質(zhì)關(guān)系人之壽命，若先天稟賦強壯之人，多長壽；相反，先天薄弱之人，則多夭折。繼而云：“后天培養(yǎng)者，壽者更壽；后天斫削者，夭者更夭?！闭J為后天培養(yǎng)得當，則長壽之人更加延年益壽，若后天損傷克伐形體，則不長壽之人更易夭折。又如《景岳全書·雜證謨·虛損》亦稱：“色欲過度者，多成勞損?！本科湓?，“蓋人自有生以后，惟賴后天精氣以為立命之本”，故“精強神亦強，神強必多壽”。精虛其氣亦虛，氣虛必多夭，提示“其有先天所稟原不甚厚者，但知自珍，而培以后天，則無不獲壽”?？梢?，后天調(diào)養(yǎng)及生活方式，對體質(zhì)及壽命具有一定影響。言及體質(zhì)變化的機制，《景岳全書·傳忠錄·臟象別論》曰：“其有以一人之稟而先后之不同者”，并舉例“如以素稟陽剛而恃強無畏，縱嗜寒涼”，天長日久，則造成“陽氣受傷，則陽變?yōu)殛帯薄Ｍ?，“或以陰柔而素耽辛熱”，長此以往，則陰日以干涸，則“陰變?yōu)殛枴?。隨后援引《素問·至真要大論》之“五味入胃……久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也”[5]544，說明飲食失宜的危害關(guān)乎體質(zhì)。且其推而廣之，“不惟飲食，情欲皆然，病有出入，朝暮變遷”，所致惡果，乃是“滿而更滿”，“損而又損”。進而指出“夫不變者，常也；不常者，變也”，從理論聯(lián)系臨床實際，陳述了體質(zhì)的常與變的辯證關(guān)系。

論及情志對體質(zhì)的影響，張介賓從脾胃之角度切入，如《景岳全書·雜證謨·論脾胃》云：“即如情性氣質(zhì)，亦無不關(guān)于胃氣”，認為人之情志性格亦可影響胃氣之盛衰。

究其原理，思憂忿怒等情緒最易損傷五臟氣機，而不利于脾胃之運化，使得脾胃化源受損，胃氣虛衰，故而脾胃虛弱者，胃氣虧乏，提示可從體質(zhì)之薄弱、患者色之夭嫩推測其胃氣狀況。進而指出“胃氣為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之主”，凸顯胃氣之盛衰與人體存亡的關(guān)系，故而提出 “養(yǎng)生家必當以脾胃為先”，臨證診治之關(guān)鍵在于，“凡脾胃受傷之處，所不可不察”，提示從多方面考察胃氣受損之緣由。

年齡亦是體質(zhì)不同的因素之一，《景岳全書·小兒則》列“變蒸”專題，論述小兒變蒸之體質(zhì)特點。從其沿革而言，小兒變蒸之說，至西晉王叔和始有言之，繼自隋、唐巢元方以來，則日相傳演，其說逐漸得以發(fā)展。回顧古人對于小兒變蒸的認識日臻完善的過程，言及小兒變蒸之機制，其云“兒胎月足離懷，氣質(zhì)雖未成實，而臟腑已皆完備”。表明足月出生的小兒，其雖未必成實，然臟腑已完全具備，而既生之后，凡長養(yǎng)之機，則如月如苗之變化，“一息不容有間”，其發(fā)育生長特點可謂“百骸齊到，自當時異而日不同”，可見，其對小兒生長時期發(fā)育變化迅速的生動描述，對于當今認識小兒體質(zhì)特點具有參考意義。

2 體質(zhì)與發(fā)病，壯者無恙而怯者受傷

體質(zhì)在疾病發(fā)生與發(fā)展演變及預(yù)后中具有重要作用?！毒霸廊珪るs證謨》論述厥逆，引述《素問·厥論》“陽氣衰于下，則為寒厥；陰氣衰于下，則為熱厥”[5]250，從陰陽之氣衰弱，解釋厥證發(fā)病之機制，并援引其對厥證“寒厥之為寒也，必從五指而上于膝者”的闡釋，說明寒厥乃是陰勝陽虛，屬于病從內(nèi)而生。張介賓探查寒厥的病因，并結(jié)合患者體質(zhì)，認為病因在于患者自恃體質(zhì)強壯，而秋冬損耗過多，致“陽氣衰不能滲營其經(jīng)絡(luò)，陽氣日損，陰氣獨在”，故臨床出現(xiàn)手足為之寒諸癥，體質(zhì)因素亦應(yīng)仔細考量。

《素問·金匱真言論》指出：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫。。”[5]24蓋源于此論，《景岳全書·雜證謨》論瘟疫之發(fā)病，解釋邪氣乘虛入侵，加之勞倦過度，饑餓不節(jié)等，使人體損傷更甚，“故大荒之后，必有大疫”，進而明言：“此輩疫氣既盛，勢必傳染”。且強調(diào)臨床“又必于體質(zhì)虛濁者，先受其氣”。再者，至于客氣變遷，歲時不同，故而有冬行春令，則應(yīng)冷反溫，夏行冬令，則應(yīng)熱反冷，“是則非其時而有其氣”，故而“壯者無恙，怯者受傷”。此處以“壯”與“怯”，對比說明體質(zhì)強弱與發(fā)病的密切關(guān)系。又如，《景岳全書·雜證謨》闡釋瘧疾發(fā)病與體質(zhì)的關(guān)聯(lián)，認為有人畏熱，與患者每多避暑就陰、貪涼過度有關(guān)，此因暑季感受寒邪，而導致寒熱往來之瘧病，明示在此之際，“又惟稟質(zhì)薄弱，或勞倦過傷者，尤易感邪”，說明體質(zhì)薄弱與發(fā)病的內(nèi)在關(guān)系，不可忽視。

論及縱酒之傷害，究其酒性所傷，并認為酒對人體之危害，亦與體質(zhì)有關(guān)聯(lián)?！毒霸廊珪るs證謨》指出，縱酒嗜飲，多造成真陰受損，聯(lián)系體質(zhì)稟賦有差異，提出“且凡人之稟賦，臟有陰陽，而酒之性質(zhì)，亦有陰陽”，說明因人之臟腑陰陽有不同，酒之性能亦有陰陽之不同，若以陰虛者縱飲之，則“質(zhì)不足以滋陰，而性偏動火”，使得熱者愈熱，而病發(fā)為吐血、衄血、便血、尿血、喘嗽，甚至躁煩、狂悖等，是“此酒性傷陰而然”。若陽虛者縱飲之，則“性不足以扶陽，而質(zhì)留為水”，使得寒者愈寒，而病發(fā)為臌脹、泄瀉、腹痛、吞酸、少食，甚至亡陽、暴脫等，乃“此酒質(zhì)傷陽而然”。明示“縱酒者，既能傷陰，尤能傷陽”，揭示“矧酒能亂性”，每致因酒而妄為，“凡傷精竭力”，而陰受其損。

此外，《景岳全書·雜證謨》認為但凡虛損之由，無非酒色、勞倦、七情、飲食等。故或先傷其氣，“氣傷必及于精”。而精氣在于人，屬于陰分，“陰為天一之根，形質(zhì)之祖”，故而“損在形質(zhì)者，總曰陰虛”。若分而言之，則有陰中之陰虛者，其病為發(fā)熱躁煩，面紅目赤，唇干舌燥，甚至咽痛口瘡、吐血衄血、便血尿血、大便燥結(jié)、小便痛澀等證。

3 臨證診察體質(zhì)，強盛與柔弱者有異

疾病之診察須關(guān)注體質(zhì)狀況，乃張介賓體質(zhì)論治的組成部分，如《景岳全書·傳忠錄》提出“形體之有辨”，診察須關(guān)注體質(zhì)辨識，認為堅者壽而脆者夭，若身雖羸瘦，而動作能耐，其病預(yù)后吉；若體雖強盛，而精神易困者，則預(yù)后不佳。并提出人之“動靜有辨”，認為靜者壽而躁者夭；性情雖若急，而急中有和者預(yù)后好；陽雖若厚，而陰中蘊薄者預(yù)后不佳。并倡導“少長之辨”，認為初雖綿弱而漸長漸堅，乃是晚成之征。

再者，提出“氣質(zhì)之辨”，認為少年華麗而易盈易滿者，乃是早凋之兆。又如《景岳全書·雜證謨·面病》提出“形者氣之質(zhì)，色者神之華”，認為形體與面部五色，乃是人體形神反映于外的征象，基于“有諸內(nèi)必形諸外”的原理，強調(diào)“但知面中形色之常變”，則“虛實寒熱兇吉死生之兆，已可得其七八”，認為再參之以脈，察之以病因，則病無遁情，亦結(jié)合臨床，提出“形中之色無難辨，而色中之神不易言”，真可謂經(jīng)驗之談。此論對于現(xiàn)代從面色、癥狀、色脈，以及形體等綜合辨析體質(zhì)，無疑具有借鑒意義。

又如，《景岳全書·婦人規(guī)》論經(jīng)期腹痛，認為其證有虛實。實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，則有因血虛，因氣虛等。張介賓指出，不但實中有虛，虛中亦有實，“此當于形氣稟質(zhì)，兼而辨之”，提示臨證當以意審察，悉心辨析之。再如，《景岳全書·婦人規(guī)》論及數(shù)墮胎與稟賦之關(guān)系，認為凡妊娠之數(shù)見墮胎，必以氣脈虧損而致。而究其虧損之由，指出“有稟質(zhì)之素弱者，有年力之衰殘者”，亦有憂怒勞苦而耗損精力，色欲不慎而盜損其生氣。表明稟賦素來虛弱，年力之衰，乃是其首因。強調(diào)指出“氣脈有傷而胎可無恙者，非先天之最完固者不能，而常人則未之有”。可見，先天之體質(zhì)稟賦在其中具有重要作用，故告誡“凡畏墮胎者，必當察此所傷之由，而切為戒慎”。因為治墮胎者，“必當察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損”，可謂診察病情，辨析稟賦體質(zhì)乃是防治墮胎的關(guān)鍵，對于當今相關(guān)胎孕病癥的調(diào)治頗具參考價值。

此外，《景岳全書·雜證謨》論耳證，言及“耳鳴當辨虛實”，認為少壯熱盛則多實，中衰無火則多虛，并指出素多痰火者多實，素多勞倦者多虛。闡釋“人于中年之后”，每多耳鳴，聲如風雨，如蟬鳴，如潮聲，“是皆陰衰腎虧而然”。

4 人之氣質(zhì)有常變，醫(yī)之病治有常變

關(guān)于體質(zhì)與治療的密切聯(lián)系，《景岳全書·傳忠錄》明言：“人之氣質(zhì)有常變”，故而“醫(yī)之病治有常變”，而欲知常變，則“非明四診之全者不可”。診察是正確論治之前提。體質(zhì)與病證之不同，故而治則治法有不同?！毒霸廊珪るs證謨》概言：“矧體質(zhì)貴賤尤有不同”，舉例“藜藿壯夫及新暴之病，自宜消伐”，驅(qū)邪惟速去為善；提示“若以弱質(zhì)弱病”，如果罔顧虛實，而概施欲速攻治之法，則有危害之至?！毒霸廊珪ね饪柒j》認為“虛怯之人”，不必分其腫潰，惟當先補胃氣，若是“泥于氣質(zhì)素實?；蛴刑挡环a劑”，而多治療有誤。說明瘡瘍之作，緣于陰陽之虧損，其膿既泄，則氣血愈虛，宜補之。

《景岳全書·雜證謨》論治以酒質(zhì)傷臟，致泄瀉不已之患者，提出“若氣強力壯者”，治用五苓散、胃苓湯之類，可除濕止瀉。但若因濕而生寒，以瀉法而傷陰，致?lián)p傷命門陽氣，進而影響體質(zhì)，宜用胃關(guān)煎及五德丸、九氣丹之類調(diào)治。提示體質(zhì)不同而治療不同?！毒霸廊珪るs證謨》言及治療火盛而耳鳴耳閉，“當察火之微甚，及體質(zhì)之強弱而清之降之”，認為火之甚者，治宜抽薪飲、大厘清飲、當歸龍薈丸之類；火之微者，則宜徙薪飲；兼陰虛者，則宜加減一陰煎、清化飲之類。

再如，《景岳全書·雜證謨》論暑證用藥，認為香薷飲乃夏月通用之藥餌，若是患者氣本不充，則服之最能損耗人體之氣。若火本非實，而服之則乃易傷其陽。明示凡素稟陰柔，及年質(zhì)將半，體質(zhì)虛弱，飲食不健，后天不足，以及軀體素弱之輩，若不知利害而效尤妄用損耗人體之藥劑，未有不反助伏陰，而損傷胃氣，導致吐瀉腹痛，及陰寒危敗等，警示用藥者不可不審體質(zhì)。

《景岳全書·雜證謨》提出治吞酸“當辨虛實之微甚，年力之盛衰”。凡胃氣未衰，年質(zhì)壯盛，偶有所積而為吞酸者，宜用行滯溫平之劑，如二陳湯、平胃散、和胃飲。脾胃氣虛，及中年漸弱，而飲食減少，時見吞酸者，治宜溫補脾胃，則宜理中湯、溫胃飲、圣術(shù)煎之類，切不可用清涼消耗等藥?！毒霸廊珪ざ徽钤彙氛摱化徶畏ǎ嗾J為應(yīng)“以因人為先，因證次之”。若“形氣本實，則始終皆可治標”；但若“形質(zhì)原虛，則開手便當顧本”。

此外，《景岳全書·古方八陣》明確指出《古今醫(yī)統(tǒng)大全》養(yǎng)心湯適應(yīng)證為“治體質(zhì)素弱，或病后思慮過多”，致心虛驚悸不寐?！毒霸廊珪ざ徽钤彙氛摴欧街味徽?，指出“小兒氣血體質(zhì)，大都虛弱平和者十居七八”，認為凡痘瘡初起，乍見發(fā)熱，治療用藥最貴和平，兼養(yǎng)營氣。若預(yù)先用清涼，則未免傷其胃氣；若全用解散，則未免虛其表氣，二者受傷，變患則不可預(yù)測。

5 結(jié)語

《景岳全書》強調(diào)體質(zhì)與人之壽命密切相關(guān)，稟賦先天強壯之人多長壽,后天培養(yǎng)得當，則長壽之人更為延年益壽，若后天損傷克伐形體，則不長壽之人更易夭折。指出后天調(diào)養(yǎng)及生活方式對于體質(zhì)與壽命具有重要意義，飲食失宜的危害關(guān)乎體質(zhì)，情志對體質(zhì)亦有影響，酒色對人體之危害亦與體質(zhì)有關(guān)聯(lián)，憂怒勞苦而耗損精力，色欲不慎則盜損其生氣。且倡導疾病診察及治療中關(guān)注體質(zhì)強弱對于發(fā)病及疾病演變的相關(guān)影響，并提出遣方用藥應(yīng)考慮體質(zhì)的狀況，切不可犯虛虛實實之戒。