沈 敏，黃金科，郭蔚馳，李 慧

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

《四庫全書總目》言：“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元?！盵1]金元時期醫(yī)學(xué)流派的空前發(fā)展促使中醫(yī)學(xué)術(shù)界進入了百家爭鳴的輝煌時期。頭痛作為臨床常見癥狀，除可作為疾病的主證出現(xiàn),亦常常是其他疾病的兼癥之一。金元五大學(xué)派代表醫(yī)家對頭痛的理論探討與臨床實踐各有創(chuàng)新所長，互為補充，使頭痛的診療體系日臻完善。本研究旨在對金元時期五大中醫(yī)學(xué)術(shù)流派頭痛診療學(xué)術(shù)思想進行分析，以期為當代頭痛臨床診療提供依據(jù)。

1 寒涼學(xué)派強調(diào)火熱病因病機，影響深遠

劉完素作為寒涼學(xué)派創(chuàng)始人，其在《內(nèi)經(jīng)》病機十九條內(nèi)容的基礎(chǔ)上，首次提出“六氣皆從火化”的觀點，明確火熱證的主要病機為“怫熱郁結(jié)”。在頭痛的認識方面，其代表著作中不乏關(guān)于火熱證與頭痛關(guān)系的詳細記載。如《素問病機氣宜保命集·卷上·氣宜論》云:“熱至，則身熱……頭痛?！盵2]《素問玄機原病式》曰：“大法頭目昏眩……皆熱證也?！盵3]《黃帝素問宣明論方》中明確指出，“風熱上攻”則“鼻塞頭痛”“偏正頭痛”，“熱爭”則“頭痛面赤無汗”“頭痛不堪”，“表熱極甚”則“身疼頭痛不可忍者”[4]。由此可見，劉完素對頭痛的認識尤其強調(diào)火熱致病的機制。

劉完素因以善用寒涼藥物治療火熱病證為專長而被后世稱為“寒涼派”。其在對疾病以“怫熱郁結(jié)”的病機認識基礎(chǔ)上，認為治療上應(yīng)“以其本熱,故得寒則散”為大法，提出當“隨其深淺,查其微甚,適其所宜而治之”。在頭痛的治療方面，劉完素根據(jù)火熱表里深淺的不同分別采用辛涼解表法、清熱瀉下法、表里雙解法、苦寒燥濕法、滋陰降火法。如對于怫熱郁結(jié)在表的風熱頭痛，采用人參石膏湯辛涼解表；對于里熱極甚、頭痛且腹?jié)M實痛者，則采用承氣湯清熱瀉下；對于里外皆熱的頭痛，治以雙解散；對于濕熱型頭痛，則“蓋以辛散結(jié),而苦燥濕,以寒除熱而隨其利,濕去結(jié)散,熱退氣和”，治以十棗湯；對于脾腎真陰損虛、肝心風熱郁的頭痛，則予防風當歸飲子滋陰降火。劉完素常選用石膏、知母等寒涼之品，從火熱理論進一步完善豐富了頭痛辨治體系。值得注意的是，后世溫病學(xué)派著名醫(yī)家葉天士“溫病在表初用辛涼輕劑,協(xié)風則加入薄荷牛蒡之屬”的表證頭痛治療學(xué)術(shù)思想與劉完素“表證固當汗解,但陽熱郁遏于表,絕非熱藥所宜”的學(xué)術(shù)思想基本一致，可見兩大學(xué)派具有一定的學(xué)術(shù)淵源，寒涼學(xué)派火熱病因病機論影響深遠。

2 易水學(xué)派使頭痛的臟腑精準辨證及藥物精準治療成為可能

張元素作為易水學(xué)派創(chuàng)始人，對中醫(yī)學(xué)的研究獨到，個人辨證體系及遣方用藥習慣獨樹一幟，正如《醫(yī)學(xué)啟源》張吉甫序言:“潔古治病，不用古方，但云古方新病，甚不相宜，反以害人。每自從病處方，刻期見效，藥下如攫，當時目之曰神醫(yī)?！盵5]11張元素在前人以寒熱虛實論述臟腑病機的基礎(chǔ)之上進行發(fā)展創(chuàng)新，按照寒、熱、虛、實、本病、標病、是動、是所生病將臟腑病機進行歸類闡發(fā)，如論腎臟病機包括水強、水弱、本熱、本寒、標寒、標熱等，形成了以寒熱虛實為綱領(lǐng)的條理清晰的臟腑病機辨證體系，為治療的立方用藥提供理論基礎(chǔ)，正如《醫(yī)學(xué)啟源·制方法》云:“識其病之標本,及臟腑寒熱虛實微甚緩急,而用其藥之氣味,隨其癥而取方也?！盵5]168

張元素發(fā)展創(chuàng)新了藥物歸經(jīng)學(xué)說和引經(jīng)報使學(xué)說，根據(jù)藥物性味歸經(jīng)以及頭部的生理特點確定頭痛的治療方藥。如《珍珠囊》中記載：“細辛，純陽，少陽本藥，治頭痛；白芷，辛，純陽，陽明經(jīng)本藥，治正陽陽明頭痛；羌活，甘苦，純陽，太陽經(jīng)頭痛?！盵6]《醫(yī)學(xué)啟源》又曰：“藁本，氣溫，味大辛，此太陽經(jīng)風藥……治頭痛腦痛齒痛；蔓荊子氣清，味辛溫，治太陽頭痛；半夏氣微寒，味辛平……治太陰痰厥頭痛；石膏氣寒，味辛甘……苦頭痛之藥。”[5]174同時，其還開創(chuàng)性地提出引經(jīng)報使藥，也就是能夠引領(lǐng)某一味藥或幾味藥或整個方劑到達頭部起導(dǎo)引作用的特殊引經(jīng)藥，正如《醫(yī)學(xué)啟源》所記載：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥，太陽蔓荊，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細辛，厥陰茱萸。”[5]54張元素創(chuàng)立的臟腑病機辨證及藥物歸經(jīng)報使學(xué)說，使頭痛的臟腑精準辨證及藥物精準治療成為可能。

3 補土學(xué)派以脾胃為本，完善頭痛的分經(jīng)辨治

作為補土派創(chuàng)始人，李東垣繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆稟氣于胃”“人以胃氣為本”的理論基礎(chǔ)，認為“脾胃為血氣陰陽之根蒂”,若脾胃受損，則“清氣不升,濁氣不降,清濁相干,亂于胸中,使周身氣血逆亂”。此時若外邪侵襲，則形成“常痛不休”的外感頭痛,若內(nèi)邪擾動，則形成“時痛時止”的內(nèi)傷頭痛，而根據(jù)內(nèi)傷頭痛的不同性質(zhì)及伴隨癥狀又可分為虛實兩型，如《東垣試效方》提出虛證頭痛包括氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛，實證頭痛包括寒濕頭痛、濕熱頭痛、風濕熱頭痛、痰厥頭痛、厥逆頭痛[7]。此外，李東垣還發(fā)展補充了六經(jīng)頭痛理論，認為除太陽經(jīng)頭痛、少陽經(jīng)頭痛、陽明經(jīng)頭痛、厥陰經(jīng)頭痛外，尚存在太陰經(jīng)頭痛和少陰經(jīng)頭痛，《東垣試效方》從頭痛癥狀、體征詳細描述了太陰經(jīng)頭痛必有痰、體重或腹痛、脈沉緩，少陰頭痛多足寒氣逆、脈沉細，使頭痛的六經(jīng)辨治體系進一步得以完善。

治療上，李東垣沿襲《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之,損者溫之”的理論基礎(chǔ),認為“溫能除大熱,大忌苦寒之藥損其脾胃”，主張以補中益氣湯補益脾胃、升舉陽氣為大法，在此基礎(chǔ)上加減藥物，如《脾胃論》云：“頭痛,加蔓荊子二分或三分；痛甚者，加川芎二分；頂痛腦痛，加藁本三分或五分；苦痛者，加細辛二分，諸頭痛者，并用此四味足矣?！盵8]此外，李東垣還強調(diào)根據(jù)頭痛性質(zhì)特點進行分經(jīng)遣藥,如《蘭室秘藏·頭痛門》云:“太陽頭痛……川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主；少陽經(jīng)頭痛……柴胡為主；陽明頭痛……升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛……蒼術(shù)、半夏、南星為主；少陰經(jīng)頭痛……麻黃、附子、細辛為主；厥陰頭項痛……吳茱萸湯主之?！盵9]

4 攻邪學(xué)派首重邪氣，以攻邪為要

張子和認為邪氣是疾病發(fā)生的根本原因，認為“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也”[10]57。因此，治療上強調(diào)以攻邪為要，擅長“吐、汗、下三法，先論攻其邪”。

張子和認為，“傷寒、溫疫、時氣、冒風、中暑，俱四時不正之氣也。人若初感之，皆頭痛”“頭風所加之，令人頭痛”“夫頭痛不止，乃三陽之受病也”“頭痛久不已……皆胸膈有宿痰之致然也”[10]158，將頭痛分為外感內(nèi)傷兩大類，病性多實。而根據(jù)邪氣的具體部位，又分為“天邪發(fā)病”“地邪發(fā)病”“人邪發(fā)病”，治療上以此為根據(jù)而確定相應(yīng)攻邪治法：“諸風寒之邪，結(jié)搏皮膚之間，藏于經(jīng)絡(luò)之可汗而出之。風痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之。寒濕固冷，熱客下焦，在下之病，可泄而出之?！盵10]57并舉1例運用此三法的驗案：“常仲明之子，自四歲得風痰疾，至十五歲轉(zhuǎn)甚，每月發(fā)一、兩次。發(fā)必頭痛，痛則擊數(shù)百拳，出黃綠涎一兩盞方已……戴人以雙解散發(fā)汗，次以苦劑吐痰，病去八、九；續(xù)以分劑平調(diào)，自春至秋，如此數(shù)次，方獲全瘥?！盵10]195-196

5 滋陰派從痰從火，善用滋陰降火、理氣化痰方藥

滋陰學(xué)派創(chuàng)始人朱丹溪認為“六氣之中,濕熱為病十居八九”，明確指出“人之一身,陰不足而陽有余”。同時，其善于從氣血痰火濕食郁辨治雜病，故有“雜病宗丹溪之說”。

朱丹溪認為，“頭痛多主于痰，痛甚者火多”[11]222。痰火在致病過程中具有關(guān)鍵作用，指出“熱傷脾，常服燥熱，寧不傷脾乎?腎惡燥，多服燥藥，寧不傷腎乎?熱傷元氣，久服燥熱，寧不傷氣乎?”[12]得出“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”[11]78的治痰心得。因此，朱丹溪治療頭痛多用滋陰降火、理氣化痰方藥，如“治諸頭痛”的清膏湯、“治頭痛，頭旋眼黑”的安神湯，處方用藥多包含生地黃、芍藥、知母等滋陰降火之品。風痰頭痛、痰厥頭痛、風濕痰頭痛、宿食痰頭痛、痰飲頭痛則多用半夏、白術(shù)、天麻、陳皮等理氣化痰之品。

6 小結(jié)

金元時期醫(yī)學(xué)流派空前發(fā)展，五大學(xué)派代表醫(yī)家對頭痛病因病機到辨治的理論與實踐經(jīng)驗對現(xiàn)代臨床頭痛診療有重要的指導(dǎo)意義。病因病機方面，認為頭痛的致病因素主要以火、熱、痰為主，病理機制主要分為脾胃損傷、陰虛火旺兩大方面。隨著臟腑辨證、六經(jīng)辨證兩大成熟辨證體系的確立，金元時期頭痛的治療用藥法則也顯得更為靈活，如藥物歸經(jīng)學(xué)說、藥物引經(jīng)報使學(xué)說使得頭痛的精準治療成為可能；吐法的運用更是成為實證頭痛的重要攻邪手段?；诓煌呐R床特色，金元學(xué)派醫(yī)家提出的不同理論觀點都為頭痛的中醫(yī)診療做出了貢獻，促進了頭痛中醫(yī)診療體系的不斷成熟。