李慧 王梅 黃玲 陳俊 楊利利 魏紹斌

摘要：張景岳論治婦科疾病具有精準(zhǔn)的診斷和辨證思路，以辨證施治為根本原則，針對不同的病因施予不同的方藥，形成了完整的理法方藥在內(nèi)的辨證論治體系。其倡導(dǎo)“兩綱六變”之說，以陰陽為二綱，詳辨虛、實(shí)、寒、熱、表、里。景岳為溫補(bǔ)派的代表人物，重視補(bǔ)益，指出女子重陰血，主張補(bǔ)肝血、滋腎陰、健脾氣，遣方用藥多以養(yǎng)血、滋陰、益氣為主，反對妄用活血攻伐藥物，倡導(dǎo)扶正以祛邪。《景岳全書》中關(guān)于婦科痛證的辨治經(jīng)驗(yàn)也體現(xiàn)了其學(xué)術(shù)思想與用藥特色，本文嘗試對文中涉及到的經(jīng)期腹痛、帶下痛證、產(chǎn)后腹痛、癥瘕痛證的診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，為臨床診治婦科痛證提供新思路。

關(guān)鍵詞：景岳全書；痛證；經(jīng)期腹痛；帶下痛證；產(chǎn)后腹痛；癥瘕痛證

中圖分類號：R2711文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）05-0014-02

《景岳全書》是明代著名醫(yī)家張景岳的著作，是一部理論與臨床相結(jié)合的全科醫(yī)書?！毒霸廊珪D人規(guī)》論述了婦人九證，包括經(jīng)脈類、胎孕類、產(chǎn)育類、產(chǎn)后類、帶濁夢遺類、乳病類、子嗣類、癥瘕類、前陰類。其中涉及到經(jīng)、帶、

胎、產(chǎn)中的婦科痛證包括經(jīng)期腹痛、帶下痛證、產(chǎn)后腹痛、癥瘕痛證。其辨證論治各有特色，本文嘗試就《景岳全書》論治婦科痛證的學(xué)術(shù)思想作如下探析，以期指導(dǎo)臨床。

1經(jīng)期腹痛——虛實(shí)為綱，偏重溫補(bǔ)

11虛實(shí)為綱，仔細(xì)審辨《婦人規(guī)·經(jīng)期腹痛》曰：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯。虛者有因血虛，有因氣虛。然實(shí)痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減虛痛者，于既行之后，血去而痛未止?；蜓ザ匆嫔酢！盵1]張景岳論治痛經(jīng)，先立虛、實(shí)為綱，以此為立足點(diǎn)，辨證論治。先從時間入手，若痛在經(jīng)前，經(jīng)行則痛減者是因瘀阻為患，經(jīng)行后血脈暢通，便可緩解疼痛，此為實(shí)痛；若痛在經(jīng)后，則為虛痛，是因血海空虛、胞脈失養(yǎng)造成。其次從觸診判斷，若腹痛拒按拒揉者，是實(shí)痛；可按可揉者，則為虛痛。張景岳指出此為辨虛、實(shí)的一般方法，若有實(shí)中夾虛或虛中夾實(shí)者，需仔細(xì)審辨。正如“大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實(shí)，有滯無滯，于此可察。但實(shí)中有虛，虛中亦有實(shí)，此當(dāng)于形氣雍質(zhì)，兼而辨之……”[1]。

12分型論治，偏重溫補(bǔ)實(shí)痛者，是因?qū)嵭白铚?，不通則痛。張景岳認(rèn)為實(shí)痛的五個病因?yàn)椋簹鉁⒀?、氣血俱滯、寒滯、熱滯。他?chuàng)新提出“熱滯”，認(rèn)為血熱亦可導(dǎo)致痛經(jīng)，“若血熱血燥，以致滯澀不行而作痛者。”是因血熱蒸津引起血燥，血液黏稠滯澀、流通不利而導(dǎo)致月經(jīng)不暢，而引起疼痛。虛痛者，是因氣血虧虛，不榮則痛。景岳認(rèn)為因虛所致的痛經(jīng)多由血虛或氣虛引起，因月經(jīng)過后血海空虛、胞宮不盈而出現(xiàn)隱隱作痛。此外，痛在經(jīng)前且拒按者也可為虛痛，景岳指出“此以氣虛血滯，無力流通而然?！庇捎跉馓?，無力推動血行，導(dǎo)致血液瘀滯，這是一種因虛致實(shí)、虛中夾實(shí)的證型。

氣滯者，順其氣；血瘀者，破其血；氣血俱滯者，理氣活血；寒滯者，溫通經(jīng)脈；熱滯者，清熱滋陰養(yǎng)血。虛痛者，補(bǔ)益氣血；虛中夾實(shí)者，補(bǔ)氣兼溫通氣血。景岳認(rèn)為“凡婦人經(jīng)行作痛，挾虛者多，全實(shí)者少?！盵3]故他在治療實(shí)痛時常配用補(bǔ)氣補(bǔ)血藥物，補(bǔ)氣以行氣，補(bǔ)血以濡養(yǎng)血絡(luò)，選藥時偏重溫補(bǔ)。調(diào)經(jīng)飲[2]為氣滯痛經(jīng)所設(shè)，通瘀煎針對血瘀痛經(jīng)，決津煎、五物煎則善治氣虛血滯之痛經(jīng)。以決津煎[2]為例，藥用熟地滋補(bǔ)精血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，肉桂溫通經(jīng)絡(luò)，牛膝活血通經(jīng)，烏藥理氣止痛，澤瀉利水泄?jié)?，景岳稱之為“此用補(bǔ)為瀉之神劑也?！逼渌委煂?shí)痛的處方如失笑散、溫經(jīng)湯、醋附丸等。大營煎、小營煎、四物湯、八珍湯、歸脾湯皆治虛痛。

2帶下痛證——形色脈證，辨而治之

21濕邪為困，證分寒熱《婦人規(guī)·帶濁遺淋類》[4]論述了帶下、白濁遺淋、婦人夢與鬼交三種疾病的論治。其中由帶下病而致腹痛者多見于寒濕和濕熱。帶下而胞宮中冷痛，多為寒濕帶下，脾腎之虛滑者多，主要責(zé)之于脾、腎。若攝生不慎，感受濕熱之邪，濕熱下注可見帶下色紅赤伴腹痛。

22審察陰陽，巧施驗(yàn)方脾氣主升，脾虛發(fā)為帶下，宜補(bǔ)氣健脾固攝，方用壽脾煎[4]、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯之類，藥用人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草等。腎主閉藏，腎氣虧虛、腎精不固可發(fā)為帶下，常由縱欲過度所致，當(dāng)補(bǔ)腎氣、固腎精。方用固陰煎、苓術(shù)菟絲丸[4]之類，常用藥物有熟地、山藥、五味子、菟絲子等。濕熱帶下者宜清熱利濕養(yǎng)陰為先，用保陰煎、加味逍遙散等，藥用生地、芍藥、丹皮、梔子、黃柏、苦參等。若濕熱下注嚴(yán)重，肝火盛而見痛甚者，則用龍膽瀉肝湯，藥用龍膽草、黃連、山梔、黃芩以清熱瀉火燥濕，柴胡疏肝瀉火，生甘草清熱，天冬、麥冬、知母滋陰潤燥、人參補(bǔ)氣，合五味子可益氣固攝。

3產(chǎn)后腹痛——詳辨虛實(shí)，補(bǔ)虛行瘀

31詳辨虛實(shí)，創(chuàng)虛痛說古人認(rèn)為產(chǎn)后多有兒枕痛[5]，摸之有塊、按之拒手，此乃胞中之宿血，多運(yùn)用桃仁、紅花等活血通利之劑。景岳則認(rèn)為這是胎兒忽然相離，血海陡虛所造成的虛痛，有腫塊是因?yàn)椤鞍T受傷，必致壅腫，所以亦若有塊，而實(shí)非真塊。腫既未消，所以亦頗拒按?！?/p>

32不泥古方，補(bǔ)虛行瘀張景岳提出了“安養(yǎng)其臟[5]”的治療原則，創(chuàng)立殿胞煎，補(bǔ)益兼溫行，藥物組成：當(dāng)歸一兩，大補(bǔ)營血；川芎一錢，行氣活血；茯苓、炙甘草各一錢，以健脾益氣補(bǔ)虛；肉桂五分，入血脈。而不得妄用桃仁、紅花之類，以免克伐臟氣。景岳還對血瘀與血虛造成的腹痛作出了鑒別診斷，闡述了確由惡露不盡，留滯而作痛者，表現(xiàn)為“必其由漸而甚，或大小便不行，或小腹硬實(shí)作脹，痛極不可近手，或自下上沖心腹，或痛極牙關(guān)緊急”，此時才宜活血化瘀。因此，“產(chǎn)后腹痛，最當(dāng)辨察虛實(shí)。”補(bǔ)虛與行瘀需靈活應(yīng)用，以免犯實(shí)實(shí)虛虛之戒。

4癥瘕痛證——?dú)庋⒅?，?quán)宜攻補(bǔ)

41血瘀為本，病因繁多張景岳云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之”，“癥屬血病，瘕屬氣病”[7]，認(rèn)為癥瘕主要病因病機(jī)為血瘀，若瘀血日久，可見腹痛、腹脹?！捌渥C則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行?？傆裳獎又畷r，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣?！逼洳∫虿C(jī)分為氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀。

42活血調(diào)氣，權(quán)宜攻補(bǔ)治法以活血為要，調(diào)氣為先[7]。在活血化瘀同時注重配合調(diào)氣，提出“然血必由氣，氣行則血行。故凡欲治血……皆當(dāng)以調(diào)氣為先?！痹谶\(yùn)用調(diào)氣治療癥瘕方面認(rèn)為：“凡病在氣分，而無停蓄形積者，皆不可下”，“若全在無形氣分，即下亦不去，而適足以敗正氣也”。強(qiáng)調(diào)診治不可一味攻伐還需配合調(diào)氣，其中分為行氣、破氣、補(bǔ)氣。在活血化瘀的基礎(chǔ)上，根據(jù)寒熱虛實(shí)等不同而治之。

《婦人規(guī)·癥瘕類》提出“……凡今人之病虛者最多，而用補(bǔ)者最少”，可見當(dāng)時醫(yī)者見癥瘕腹痛即用攻，鮮知補(bǔ)也。張景岳認(rèn)為“婦人久癥宿痞，脾腎必虧”，“凡虛中帶滯者，不妨于前藥中各加行氣導(dǎo)滯之品”[7]。提出治療癥瘕時需養(yǎng)正顧正，創(chuàng)暖肝煎、壽脾煎等方，從調(diào)理肝脾腎著手。一是在攻邪時酌情應(yīng)用調(diào)理陰陽、通調(diào)氣血之法，謹(jǐn)守病機(jī)，照顧全局；二是在攻伐用藥時應(yīng)審身形之壯弱、病勢之緩急，不宜一味攻伐。如郁結(jié)傷脾者，可用歸脾湯、逍遙飲、壽脾煎，重用人參、白術(shù)、山藥以健脾養(yǎng)正，顧護(hù)正氣；肝火不清、血熱而滯者，加味逍遙散清熱疏肝；脾胃虛寒者，可用溫胃飲、養(yǎng)中煎、六君子湯；病久脾腎滯而小腹痛脹者，宜八味地黃丸等，重用地黃、菟絲子、山萸肉等以補(bǔ)腎健脾，固先后天之本；肝腎虛寒者則自創(chuàng)暖肝煎，以當(dāng)歸、茯苓、小茴、肉桂、烏藥、沉香、生姜溫補(bǔ)肝腎、行氣止痛；又如脾腎虛寒、大便泄瀉或不實(shí)者宜胃關(guān)煎，以熟地、山藥、白扁豆、白術(shù)、炙甘草健脾止瀉，焦干姜、吳茱萸暖胃健脾等，均是養(yǎng)正顧正的典范。

5結(jié)語

綜上所述，《景岳全書》在婦科痛證方面，從辨證到治療都頗具有學(xué)術(shù)特色和臨床價值，對祖國醫(yī)學(xué)的婦科理論與臨床的發(fā)展作出了較大的貢獻(xiàn)，對婦科痛證的治療具有很大的借鑒意義，值得我們進(jìn)一步深入研究。

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