汪 瀚

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)腦病防治研究所，安徽 合肥 230031)

楊文明是安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，岐黃學者和第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。楊文明對癲狂病診治有獨到的見解，認為西醫(yī)精神分裂癥、雙向性情感障礙躁狂-抑郁發(fā)作、分裂情感性障礙等疾病臨床表現(xiàn)基本類似中醫(yī)醫(yī)籍所載癲狂證候。茲將其診治癲狂病的學術(shù)經(jīng)驗介紹如下。

1 稟賦異常為病因之首,痰結(jié)蒙竅為病機之樞

1.1 癲狂病因以稟賦異常為基礎(chǔ)，情志內(nèi)傷僅為觸發(fā)因素 楊文明提出正確認識癲狂發(fā)病之因十分重要。情志所傷往往被認為是癲狂的首要病因。如《臨證指南醫(yī)案·癲狂》：“狂由大驚大恐，……心竅為之閉塞。癲由積憂積郁，……神志為之混淆?！闭J為情志所傷，心神惑亂引發(fā)癲狂。然而，楊文明提出情志所傷，氣機郁滯僅為癲狂的觸發(fā)因素，體質(zhì)稟賦異常才是癲狂的病因。稟賦即個體遺傳、神經(jīng)發(fā)育、人格特征等，決定著癲狂病是否易感。中醫(yī)體質(zhì)學認為體質(zhì)差異決定人體對自然環(huán)境、社會環(huán)境和有害心理因素有不同的適應(yīng)能力。先天稟賦決定體質(zhì)的遺傳性與相對穩(wěn)定性和多樣性。體質(zhì)因素決定著個體對某些病邪的易感性、耐受性和發(fā)病的傾向性；體質(zhì)的強弱決定著發(fā)病與否及發(fā)病后的情況，因此有“因體而受邪，因形而生病，因體質(zhì)而從化”之說[1]。癲狂病與先天稟賦和體質(zhì)強弱有密切關(guān)系，稟賦不同，情志各異。如稟賦強盛，體質(zhì)健壯，陰平陽秘，雖受七情刺激亦只有短暫的情志失暢，并不發(fā)病。反之，稟賦不足，遇有驚駭悲恐，意志不遂，往往七情內(nèi)傷，陰陽失調(diào)，神機失常而致病。楊文明強調(diào)，患者發(fā)病是由于先天特異體質(zhì)致臟氣不平，后天一有觸發(fā)，則氣機逆亂，陰陽失調(diào)，神機失常，而發(fā)癲狂。因此，簡單將情志因素界定為癲狂原發(fā)病因，會很大程度影響患者就醫(yī)時機。因為患者家屬限于對癲狂的認識，常有回避心態(tài)，希冀調(diào)暢情志以奏功，但往往徒勞無功；同時患者由于病態(tài)認知，缺乏對精神疾病的自知力，拒絕就診，延誤病情。對癲狂患者，應(yīng)當仔細詢問其家族史，其家族中往往有類似病史。因此，同遭變亂、人事怫意、情志刺激者，或病或常，表現(xiàn)各異，實與稟賦差異相關(guān)。稟賦異常，腦神虛損是基礎(chǔ)病因，而情志所傷常常僅是誘發(fā)因素。

1.2 癲狂病機非單一痰迷心竅，病理因素痰火瘀毒 楊文明認為，痰迷心竅是癲狂的病理基礎(chǔ)。痰邪致病多端，癥狀復(fù)雜，表現(xiàn)怪異。痰為濁邪，易蒙蔽清竅，擾亂心神，心竅被蒙，神志遂亂?！兜は姆āぐd狂》：“癲屬陰，狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間?！碧到Y(jié)蒙竅為癲狂病機轉(zhuǎn)化之樞。由于先天稟賦原因，臟腑功能失調(diào)，積濕而生痰濁，緩慢蘊積。痰郁日久化火，或痰與火邪相合，形成痰火?！冻嗨椤罚骸翱駷樘祷饘嵤?。”《醫(yī)學衷中參西錄》：“癲狂之證，乃痰火上泛，瘀塞其心與腦相連竅絡(luò)，以致心腦不通，神明皆亂?！碧祷饍?nèi)擾神明，心神失守，出現(xiàn)煩躁不安、狂亂精神失常表現(xiàn)。

痰易阻礙氣機，形成氣滯，氣滯則血瘀痰結(jié)。痰濁郁結(jié)，蒙蔽神機，使神明失司，阻礙血運而生瘀。同時，瘀亦能變生痰濁，所謂“痰瘀同源”[2]。痰瘀同病是誘發(fā)精神疾病的重要因素。癲狂日久，痰瘀膠結(jié)，凝聚心腦竅隧，滯擾惑亂，神明失常[3]。痰瘀垢聚，潛伏于臟腑經(jīng)絡(luò)之中，每因氣機觸動而發(fā)，遂成靈機逆亂、神志失常。痰、瘀是癲狂難愈和反復(fù)發(fā)作的宿根，同時也是癲狂發(fā)作期的常見致病因素。

楊文明認為，稟賦異常者，易于氣血陰陽失和，臟腑功能失調(diào)，清濁不分，臟腑氣化功能失常，蘊濕積液而為痰。所生之痰重濁黏稠，緩移易阻，阻礙血行而生瘀，侵犯心神，瘀痰垢聚，藏匿深伏，郁久腐化，蘊結(jié)成毒，愈重遲緩，致痰瘀久郁成毒。心神腦髓銷蝕，則思維、意識、感官等神志功能受損，言行荒謬怪誕，難以治愈。癲狂系痰凝生瘀，痰瘀互結(jié)釀毒，痰迷心竅，瘀阻腦絡(luò)，毒損神機而成，非單一“痰迷心竅”。

1.3 以陰陽二綱區(qū)分癲狂證候，合理掌握陰陽病機轉(zhuǎn)化 癲病以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動為特征；狂病以精神亢奮，狂躁剛暴，喧擾不寧，毀物打罵，動而多怒為特征[4]?！峨y經(jīng)·二十難》：“重陽者狂，重陰者癲。”精神異常表現(xiàn)符合“陰”的一般屬性的證候?qū)侔d證，如孤僻懶散，安靜話少，興趣索然，情志壓抑，倦怠萎靡，神情呆滯，言語簡單，語音低微，自語自笑，瞬視怠緩，動作遲緩，行為怪異。精神異常表現(xiàn)符合“陽”的一般屬性的證候?qū)倏褡C，如狂亂無知，妄行不休，猖狂剛暴,喧擾不寧，罵詈毀物，氣力逾常，徹夜不眠，亢奮異常，不知饑渴，喜怒無常。

故楊文明提出以陰陽二綱區(qū)分，癲證多屬陰氣有余，喜靜惡動，虛多于實；狂證多屬陽氣有余，精神亢奮，喜動惡靜，實多于虛?，F(xiàn)代精神病學陰性癥狀、陽性癥狀與癲狂證候描述十分相似。陽性癥狀主要以幻覺、妄想、瓦解癥狀(包括各種不可理解怪異的思維、不可理解的情感反應(yīng)和古怪行為)、異己體驗和緊張癥狀為主要表現(xiàn)的綜合征。陰性癥狀主要表現(xiàn)為思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、動作遲緩和社會性退縮[5]。

此外，在病機上，癲為痰氣郁結(jié)，蒙蔽神機，痰氣郁而化火，由陰轉(zhuǎn)陽，可轉(zhuǎn)化為狂證；狂為痰火上擾，神明失主，病程日久，郁火宣泄而痰氣留結(jié)，由陽轉(zhuǎn)陰，又可轉(zhuǎn)化癲證。故楊文明從陰陽二綱辨治癲狂對治療精神分裂癥陰陽癥狀的變換、雙相情感障礙的躁郁轉(zhuǎn)化，均具有一定的指導(dǎo)價值。

2 病有新久，證治有別

2.1 新病多實，應(yīng)祛痰理氣治癲證，瀉火滌痰治狂證 癲狂之病，實為痰濁作祟，故在治療上以祛痰為第一要法?；祫t以溫膽湯(半夏、竹茹、枳實、茯苓、陳皮、甘草)為基礎(chǔ)方，對于痰熱內(nèi)擾之癲狂驚悸，可使熱清痰消、驚平癇定。用藥特色如下：

一是靈活使用化痰藥。常常選用半夏、膽南星以去風痰，熄風定驚，竹茹以清化熱痰，遠志、石菖蒲、郁金開竅祛痰、安神定志，大黃、桃仁以化血分之痰。

二是配以礦物類化痰藥。楊文明采用滾痰丸方義，治痰者以清火為主，治痰必須清火。常以礞石清化頑痰，既能攻消痰積，又能平肝鎮(zhèn)驚，《本草綱目》謂其“治驚利痰”。龍骨、牡蠣均鎮(zhèn)靜安神，牡蠣化痰清熱，龍骨鎮(zhèn)驚安魄。代赭石其性重墜，善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)，用之得當，能建奇效。

三是癲證治以祛痰理氣藥。治痰必先順氣，配以理氣藥，行氣開郁，條達氣機，使得氣行血行，氣血調(diào)暢，因“氣行則血行”“氣行則痰行”，以助化痰祛瘀藥發(fā)揮效益。常用香附、枳實理氣化痰，青皮疏肝理氣，沉香順氣下氣。痰濕祛則氣機舒暢，肝主疏泄正常；痰濕消則脾主運化功能恢復(fù)，氣血生化有源。

四是狂病治以滌痰瀉火藥?！毒霸廊珪分赋觯骸胺部癫《嘁蛴诨?，……故當以治火為先，或痰或氣，察其微甚而兼治之?！敝委熤卦诔バ盁幔瑹岢齽t神寧。大黃、黃芩、梔子清熱瀉火，郁金解郁清心。癲狂清熱之法，心肝之火多屬實，心火亢旺、躁擾不眠、舌紅苔少、脈數(shù)之證，治宜苦寒瀉火。心火宜用黃連、梔子、淡竹葉清心瀉火，肝火宜用龍膽草、黃芩、青黛清瀉肝膽。另注意脾胃之熱當瀉。黃芩瀉脾熱，大黃、芒硝瀉腸胃實火，大黃具瀉熱通結(jié)退火之功，只要患者便秘、舌苔黃厚膩且正氣不虛，皆可應(yīng)用，大便通下后或便溏不可再攻?？傊?，癲治痰氣，狂治痰火。

2.2 久病痰瘀互結(jié)、瘀熱蘊毒、虛實夾雜，治宜清化瘀毒，不忘扶正 癲狂累及臟腑功能和氣血運行失常，使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊積體內(nèi)過多而生成毒。痰、瘀、毒相互兼夾、轉(zhuǎn)化，影響氣機升降出入，津血輸布失常，郁久不解，損傷腦絡(luò)，腦絡(luò)受損，必神機失用、元神失控，使病情復(fù)雜，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。楊文明指出癲狂久病，痰瘀互結(jié)、瘀熱蘊毒，須抓住痰結(jié)、血瘀、毒蘊等主要病理因素，宜痰瘀同治，除痰泄?jié)?，清化瘀毒。用藥特色如下?/p>

一是常用癲狂夢醒湯。其主治癥：“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同作夢一樣”。藥由桃仁、當歸、大黃、蘇子、前胡、芒硝、黑丑、白丑、沉香、甘草、陳皮、厚樸組成。以破血理氣兩組藥物為主，達到氣行血暢、醒腦開竅之功。對興奮躁動、陽狂有余者療效尤佳。視其氣滯血瘀的程度深淺，常用大黃、桃仁、土鱉蟲，可加三七、丹參、三棱等。瘀血散則氣血運行通暢，四肢九竅得氣血所養(yǎng)，神有所附則神暢。

二是病久配合使用清熱解毒藥。傳統(tǒng)用于癰腫、瘡毒等熱毒病證的清熱解毒藥，也可用于癲狂熱毒深重的實熱證，以清除瘀毒。如野菊花、連翹清心瀉火，治療熱入心包、煩躁神昏之證；蒲公英用量常為20～30 g，以清熱解毒，還有緩瀉之功，用于火毒較盛之證；紫花地丁、白花蛇舌草清心除熱，用于痰毒互結(jié)、臟腑阻滯之證。

三是不忘扶正。病久虛實夾雜、血少氣衰，正虛邪戀，適當補虛扶正，加用益氣養(yǎng)血、補心安神的黨參、熟地黃、五味子、遠志、酸棗仁等，對于心膽虛怯、神志不寧之證適宜。

3 病案舉例

患者盧某，女，25歲。2018年7月18日初診。主訴：猜疑、幻聽6年余，加重伴精神狂躁1個月。病史：其祖母有類似病史。患者6年來時有幻聽，多疑，行為怪異，精神抑郁，沉默寡言，有時哭笑無常，出言無序，或喃喃自語，在外院診斷為“精神分裂癥”，給予“喹硫平”抗精神病治療。1個月來癥狀突然加重，情緒惡劣，怒目對人，責罵父母，閉門不出。頭痛胸悶，心悸怔忡，大便干結(jié)，尿色黃赤，口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉澀數(shù)。

中醫(yī)診斷：狂證，證屬痰火郁結(jié)、瘀毒蒙竅。心肝實火，痰熱擾動，瘀毒蒙竅，治宜化痰瀉火、清化瘀毒。處方：龍骨、牡蠣、礞石、煅代赭石各30 g，蒲公英、赤芍各15 g，柴胡、牡丹皮、生地黃、炒梔子、野菊花、連翹、豆豉各12 g，膽南星、半夏各10 g，黃芩、大黃、蓮子心、甘草各6 g，蜈蚣、土鱉蟲各3 g 。14劑。

2018年8月1日二診：躁擾減輕，大便正常，仍有幻聽，思維散漫，答非所問，心煩多夢，肌膚干燥，舌暗，苔淡黃，脈細澀。痰減便通，神機欠靈，處方：前方去礞石、代赭石，加用煅磁石40 g、石決明30 g，以鎮(zhèn)靜安神。21劑。

2018年8月22日三診：藥后睡眠改善，幻聽減少，回答問題時已言語有序，獨坐一處，精神倦怠，不思飲食，脘腹脹滿，面色無華，頭暈眼花，口干津少，舌暗紅，苔少，脈沉細。治宜扶正祛毒、健脾和胃。方藥：前方去炒梔子、蒲公英、野菊花、連翹，加姜厚樸、茯苓各12 g，白術(shù)8 g。

按 患者病程日久，痰結(jié)日深，病性虛實夾雜。病機痰瘀互結(jié)，痰濁日盛而正氣日虛，痰郁化熱，痰火漸盛上擾，心竅被蒙，由癲證轉(zhuǎn)變?yōu)榭褡C。亢奮癥狀突出，舌紫黯有瘀斑，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)，是痰火合并血瘀。治宜瀉火逐痰、清化瘀毒。同時，注意精神調(diào)護，囑患者怡情養(yǎng)性，防止復(fù)發(fā)。

4 總結(jié)

癲狂病患者稟賦異常，易七情內(nèi)傷，陰陽失調(diào)，痰氣郁結(jié)，蒙蔽心竅而發(fā)病?；颊呒易逯型蓄愃撇∈?。狂病屬陽，癲病屬陰，癲狂可相互轉(zhuǎn)化。癲狂病機均與痰有關(guān)。痰結(jié)化火，痰火痼結(jié)，阻塞機竅，血瘀腦絡(luò)，神明失機。日久痰瘀互結(jié)，瘀毒內(nèi)生，正氣日衰，終使靈機混亂，病情纏綿反復(fù)，難以治愈。治療宜化痰開竅，癲治痰氣，狂治痰火。病久痰火瘀毒，虛實夾雜，當以清化瘀毒、補虛扶正。