張 杰，唐 勇，張曉娟，楊 佳，洪 靖,2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂張杰名老中醫(yī)工作室，安徽 合肥 230031；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，上海 200433)

肝膽、脾胃同處中焦，在結(jié)構(gòu)、生理、病理上緊密聯(lián)系，息息相關(guān)。筆者在長期教學(xué)、臨床中總結(jié)出“肝脾建中”的理論，認為中焦是后天之本，疑難雜病千頭萬緒，持中可守方圓，抓住中焦的本質(zhì)就掌握了全局，而肝脾恰恰是中焦的樞機所在?！案纹⒔ㄖ小崩碚摰膬r值在于抓住了中焦的核心，緊扣“治中焦如衡，非平不安”的理念，將肝脾作為一個矛盾的整體納入雜病的辨治過程中，病在脾胃先察肝膽，病在肝膽當(dāng)思脾胃，調(diào)和肝脾，為中醫(yī)臨床提供新的思路[1-2]?！案纹⒔ㄖ小崩碚撌菍庋\行功能的高度概括和實踐化指導(dǎo)，其意義不僅局限于與肝脾二臟直接相關(guān)的特定病種，對中醫(yī)臨床的整體辨證思路和處方構(gòu)建也具有普遍的積極意義，比如雜病的辨治、膏方的設(shè)計、養(yǎng)生的指導(dǎo)等。

1 肝屬中焦辨析

早在《內(nèi)經(jīng)》時代對中焦部位就已經(jīng)有較為詳實的記載?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》之“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”，論述了三焦之氣發(fā)出的部位?！峨y經(jīng)·三十一難》又再次解釋：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內(nèi)而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁，主出而不內(nèi)?！焙蠼?jīng)過楊玄操對《難經(jīng)》的注釋，后世醫(yī)家對于三焦的部位逐漸形成統(tǒng)一的認識?！夺t(yī)學(xué)正傳》：“三焦者，指腔子而言，包涵乎腸胃之總司也。胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下臍之上曰中焦，臍之下曰下焦。”人民衛(wèi)生出版社十二五規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》指出：“上焦為膈以上部位……中焦包括膈以下、臍以上的部位……下焦包括臍以下部位”，已為現(xiàn)代之共識。

對于肝臟的位置，《內(nèi)經(jīng)》雖未明言，但從條文亦可推測一二，《靈樞·本臟》曰：“肝大則逼胃迫咽，迫咽則苦膈中，且脅下痛”，指出肝臟變大容易靠近胃腑，上迫咽部，使人患上脅下作痛的疾病。因此肝臟應(yīng)與胃腑相鄰，位居脅下?！夺t(yī)學(xué)入門》載：“肝之系者，自膈下著右脅肋下，上貫膈入肺，中與膈膜相連也”，這與現(xiàn)代解剖學(xué)位置大致相似，肝位于腹腔，橫膈之下，右脅之內(nèi)。由此可見，肝臟當(dāng)屬中焦范疇[3]，王冰在注解《內(nèi)經(jīng)》時也提出：“肝為陽臟，位處中焦，以陽居陰”，膽位于腹腔內(nèi)右脅部肝下，與肝緊密相連，亦屬中焦也[4]。

但一直有一種說法，肝屬下焦，其源最早可見于孫思邈《千金方》，認為下焦“主肝腎之病”，但孫氏并未明確解釋，筆者認為此乃肝腎同源之意，肝藏血，腎藏精，肝血充足能滋養(yǎng)腎精，腎精盈滿能化血藏肝，肝腎同源，精血互資，病變則相互影響，所以言下焦主肝腎之病，腎病易傳肝，肝病也容易傳于下焦腎。肝腎雖同源，但并不同位。其后溫病四大家之一的吳鞠通在《溫病條辨》又再次點出：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺……中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也?！蓖ㄟ^疏理原文，不難發(fā)現(xiàn)吳氏所言三焦為特有名詞，主要用于闡明外感熱病傳變之順序。吳氏下焦病證中也包括“不思食”“徹夜不寐”等中焦病證，以及“倚息不得臥”等上焦病證。就如《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱，但傷寒之六經(jīng)涵蓋范圍與針灸六經(jīng)范圍并非對應(yīng)，而是一種闡述外感傷寒從表入里的手段。因此吳氏條文指的是邪氣深入，未能托邪還表，熱勢鴟張，煎熬精血，肝為藏血之臟，腎為藏精之臟，后期精血虧耗，最易出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動、腎精不足的癥狀。

綜上，上焦為心、肺，中焦為肝、膽、脾、胃，下焦為腎、膀胱、大腸、小腸，這樣的三焦劃分是比較合理的。

2 肝脾一體

肝脾同處膈下，共居中焦，解剖位置相近，生理方面聯(lián)系密切。肝脾相輔相成、相互協(xié)同、相互為用，促進飲食消化、氣機升降、血液統(tǒng)攝。

2.1 肝脾共助納運 張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出：“肝脾者，相助為理之臟也。人多謂肝木過盛，可以克傷脾土，即不能消食，不知肝木過弱，不能疏通脾土，亦不能消食”，飲食物的消化吸收與以肝脾為中心的中焦關(guān)系密切。飲食物進入體內(nèi)，先經(jīng)過胃的受納腐熟，初步消化，再通過脾主運化的功能，將水谷精微輸布至全身，發(fā)揮滋養(yǎng)作用。脾胃之氣健旺，水谷精微充足，散精于肝，有助于肝的疏泄作用，肝主疏泄，調(diào)暢臟腑氣機，促進脾的運化功能。另一方面膽汁為肝之余氣化生，膽汁形成后，在肝的疏泄作用下，貯藏于膽腑，并在進食時將膽汁排入腸中，促進飲食水谷的消化吸收。《血證論》：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免”，肝疏泄功能正常，膽汁的分泌和排泄暢通，脾胃納運相得，中焦有序，營養(yǎng)全身?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“中焦如漚”，正是肝、膽、脾、胃共同維持消化水谷和化生轉(zhuǎn)輸精微的作用。

2.2 肝脾協(xié)同升降 《寓意草》言：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺而灌溉百脈，水谷之濁氣下達于大腸，從便溺而消?！逼⑽笧槿梭w氣機升降之樞紐，脾主升清，輸精以奉全身，胃主降濁，合糟粕而向下?！端貑枴毭握摗吩唬骸巴恋媚径_”，脾胃之間這種相反相成的升降作用，離不開肝的疏泄功能，使得氣機疏通、暢達而不滯，同時脾胃升降正常，又有利于肝的疏泄功能?！夺t(yī)學(xué)求是》言：“肝木不升則克脾土，膽木不降則克胃土，何也？肝木賴脾土之升，膽木賴胃土之降也”，脾氣從左則升，胃氣從右則降，肝氣隨脾氣從左則升，膽氣也隨胃氣從右則降，所以說肝脾一體?？傊庖陨秊榻?，胃氣以降為和，肝氣條達，脾胃氣機升降出入運動的協(xié)調(diào)平衡，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑組織的功能正常，從而“木能疏土而脾滯以行”(《醫(yī)碥》)。

2.3 肝脾藏統(tǒng)互用 《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”脾為后天之本，主運化生血，血足則肝有所藏，肝膽疏泄暢通，促進脾胃運化，助血液化生。另一方面肝臟亦可生血?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣。”肝藏血，貯藏充足的血液，可根據(jù)機體的需要調(diào)節(jié)血液的分配，防止血液外溢，脾統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液在脈中運行而不溢出脈外。脾氣旺，氣血充盛，肝有所藏；脾氣健，統(tǒng)攝有力，不致出血。肝和脾在調(diào)節(jié)血液生成、運行等方面相互協(xié)調(diào)，保障血液在全身暢通無阻。

3 肝脾建中

肝、膽、脾、胃在結(jié)構(gòu)上緊密聯(lián)系，在生理上密切相關(guān)，具有相似的功能特性。現(xiàn)今在臨床上，無論外感還是內(nèi)傷，?？梢砸姷礁尾〖捌?，脾病及肝，亦或肝脾同病的癥狀。在臨床治療上，無論是一臟為病，或兩臟同病，都應(yīng)重視肝脾建中，疏肝以健脾，健脾以調(diào)肝，達到喻嘉言所說“持中央以運四旁”的目的。

肝脾建中的“中”指生理上的中焦，同時亦涵蓋“中央健，四旁如”這個核心思想。所謂肝脾建中，乃是基于肝脾各自所處的位置及其生理功能而言，肝脾同居中焦，肝主疏泄，調(diào)暢上下樞機，脾主運化，滋生一身氣血，肝脾調(diào)和，中焦健運。肝脾建中的主要方法是通過協(xié)調(diào)肝脾來健運中焦，化生氣血，并協(xié)調(diào)上下，暢通經(jīng)絡(luò)。其主要意義在于凸顯肝脾協(xié)同一體的整體性以及肝脾二臟在三焦、五臟、氣血津液等生理病理功能中的作用，為臨床觀察施治提供便捷的思維路徑。因此，筆者在臨床上治療內(nèi)科雜病時，經(jīng)常會用到肝脾建中理念，通過疏理肝氣，條達脾胃，健運中焦，使氣血生化有源、運行暢達，為內(nèi)科疾病的診療提供了一個有益的路徑。張仲景《傷寒雜病論》中即可見到肝脾同建思想的萌芽，其所創(chuàng)多首經(jīng)方，對今日臨床之肝脾建中仍有較大的指導(dǎo)意義。

3.1 肝病及脾，治肝運脾 《難經(jīng)·七十七難》曰：“經(jīng)言上工治未病，中工治已病者，何謂也？然所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉?！爆F(xiàn)代生活壓力較大，經(jīng)?？梢娪捎谛郧橐钟艋虮┡?，導(dǎo)致肝氣不舒，肝失疏泄，根據(jù)五行相克理論，肝氣最易乘脾。若陽郁不伸，肝脾不和，癥見脅肋脹痛，脘腹疼痛，手足不溫，泄利下重，脈弦，當(dāng)透邪解郁，疏肝健脾，以四逆散治之；若膽郁化熱，胃燥成實，癥見胸脅苦滿，郁郁微煩，心下痞硬，嘔不止，大便秘結(jié)或協(xié)熱下利，舌紅苔黃少津，脈弦數(shù)有力，當(dāng)和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，以大柴胡湯治之；若肝寒上逆，中焦虛寒，癥見不能食，食谷欲嘔，泛吐清水，伴胃脘冷痛，當(dāng)溫中祛寒、和胃降逆，以吳茱萸湯治之。

3.2 脾病及肝，治脾調(diào)肝 《程杏軒醫(yī)案輯錄》云:“木雖生于水，然江河湖海無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣?！逼⑽笧闅鈾C升降之樞紐，對全身氣機升降出入有重要的調(diào)節(jié)作用，肝主通暢一身之氣機，脾氣虛弱，不能輸精于肝，或脾不健運，影響肝的疏泄功能，造成土壅木郁，脾病及肝。若中焦虛寒，肝木侮土，癥見脘腹拘急，進食后好轉(zhuǎn)，喜溫喜按，虛煩不寧，面色無華，咽干口燥，舌淡苔白，脈弦細，當(dāng)溫中補虛、和里緩急，以小建中湯治之。若脾胃虛弱，膽邪內(nèi)犯，癥見胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩，脈細弦，當(dāng)和解少陽，調(diào)達樞機，以小柴胡湯治之。若脾土虛寒，肝血下溜，癥見大便下血，先便后血，四肢不溫，面色萎黃，舌淡苔白，脈沉細無力，當(dāng)溫陽健脾，養(yǎng)血止血，以黃土湯治之。若寒濕傷中，膽汁外溢，癥見一身黃疸，身冷，不欲飲食，胃納不佳，小便不利，當(dāng)溫里祛寒、化濕利膽，以茵陳術(shù)附湯治之。

3.3 肝脾互戕，肝脾同建 《讀醫(yī)隨筆》載：“脾主中央濕土，其體淖澤……其性鎮(zhèn)靜，是土之正氣也。靜則易郁，必借木氣以疏之。土為萬物所歸，四氣具備，而求助于水和木者尤亟……故脾之用主于動，是木氣也?！备纹⒉粌H可以單獨發(fā)病，亦容易相兼為病，出現(xiàn)損則俱損的癥狀。若肝虛生風(fēng)，脾虛木乘，癥見脘腹拘急，筋脈攣急，嘔逆，脈弦細，當(dāng)酸甘化陰、柔肝緩急，以芍藥甘草湯治之。若肝虛犯脾，脾虛水泛，癥見婦女經(jīng)期腹中拘急，綿綿作痛，頭暈心悸，或下肢浮腫，小便不利，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細。當(dāng)養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕，以當(dāng)歸芍藥散治之。

從方藥的變化上可以看出，調(diào)肝健脾的方藥所涵蓋的疾病譜遍及內(nèi)、外、婦、兒各科，其中既有“肝病”又有“脾病”，也有“肝脾合病”，藥味組成上常常是互為輔助。臨床上治療“雜病”，用藥遺方，多無定勢，緊扣肝脾二臟之秉性，隨證組方，隨治加減，惟“以平為期”，而“肝脾建中”理論也不僅僅局限于消化系統(tǒng)疾病。

4 驗案舉隅

彭某，女，65歲。2013年4月28日初診：2012年7月3日胃鏡提示淺表性胃炎伴竇糜爛，胃底隆起約0.8 cm，表面光滑。病理學(xué)檢查提示胃竇黏膜慢性淺表性炎癥，局部慢性淺表性萎縮性胃炎伴腸腺上皮化生。癥見平素?zé)┰暌着?，時有胃痛，受涼及空腹時易作，飯后嘈雜、灼熱、作脹，口干，苔薄黃膩，舌紅，脈細弦。辨證為肝郁不舒、脾虛不運、陰火內(nèi)熾。擬方：炒谷芽、石斛、焦山楂各20 g，炒白芍、黨參、炒白術(shù)、姜半夏、桂枝各15 g，柴胡、枳實、茯苓、炙甘草各10 g。7劑，每日1劑，水煎服。2013年5月8日二診：胃痛基本緩解，胃脘痞脹、嘈雜、灼熱、泛酸等癥皆有緩解，加莪術(shù)10 g、太子參20 g。7劑。2013年5月15日三診：經(jīng)常瑣事纏身，心情煩悶，泛酸嘈雜等癥又見反復(fù)，前方加炒吳茱萸3 g，炒黃連6 g，浙貝母10 g，蒲公英、白花蛇舌草各30 g。21劑。2013年6月26日四診：前方效佳，宗上方之意，稍事加減，以適其癥，連續(xù)服用4個月余。2013年11月13日五診：偶有胃脘怕冷，加炙黃芪30 g、炮姜15 g、草豆蔻10 g。7劑。2013年11月27日六診：胃脘怕涼減輕，復(fù)查胃鏡提示胃底息肉、慢性非萎縮性胃炎活動期，建議采用電刀切除息肉。病理學(xué)檢查提示輕度慢性淺表性炎癥。仍宜從原意加減調(diào)治為妥。

按 《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！被颊咂剿丶痹暌着?，肝失疏泄，最易乘脾。脾不健運，故時有胃痛；脾陽不足，受涼及空腹時易作；氣機升降失司，可見嘈雜作脹；肝郁化熱，陰火內(nèi)熾，可見灼熱、口干等癥。方中柴胡、枳實、炒白芍、炙甘草透邪解郁，疏肝健脾，俟氣機一暢，郁熱宣發(fā)，中焦自??；黨參、炒白術(shù)、茯苓、炒谷芽、焦山楂健脾消導(dǎo)，醒脾助運；石斛、姜半夏降逆止嘔、益胃生津；輔以溫而不燥之桂枝溫通散寒。全方解郁而不傷正，溫補而不留邪。其后待中焦之氣漸復(fù)，再加上莪術(shù)、厚樸、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒、寬中消脹、破血行瘀之品。藥證相和，終于向愈。

5 小結(jié)

五臟六腑、氣血津液、經(jīng)筋皮部都是人體的有機構(gòu)成，其表里上下無不聯(lián)系密切，“肝脾建中”的提法是基于多年的臨床觀察，體會到肝脾二臟對于中焦的生理病理具有明確的聯(lián)動效應(yīng)和平衡效應(yīng)，這與其他臟腑對中焦的作用形式是不太相同的，具有一定的特殊性，所以筆者認為“肝脾建中”理論的提法有助于凸顯肝脾二臟的關(guān)系，有助于厘清肝脾和中焦的關(guān)系以及肝脾和氣血的關(guān)系，有助于重新認識中焦在臟腑辨證、八綱辨證中的地位。