侯寶松 王海峰 徐海晶 檀增憲

摘要：目的? 觀察逍遙方合大黃蟄蟲方加減聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的療效。方法? 選取2016年10月1日～2018年3月31日邯鄲明仁醫(yī)院及邯鄲市中心醫(yī)院介入科收治的已確診為原發(fā)性肝癌的患者，并符合中醫(yī)肝郁脾虛型共120例，采用抓鬮法隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組60例給予逍遙方合大黃蟄蟲方加減聯(lián)合TACE治療。對照組60例給予單純TACE治療。比較兩組治療后總緩解率、血甲胎蛋白、癥狀緩解率、生活質(zhì)量、遠(yuǎn)期生存率改善情況。結(jié)果? 治療組總緩解率為86.70%，高于對照組的66.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組患者甲胎蛋白、生活質(zhì)量、癥狀緩解率及遠(yuǎn)期生存率均有不同程度的改善，治療組的改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低（P<0.05）。結(jié)論? 逍遙方合大黃蟄蟲方加減聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌能有效改善患者生活質(zhì)量、提高客觀緩解率、減少術(shù)后不良反應(yīng)、延長遠(yuǎn)期生存率，安全可靠。

關(guān)鍵詞：逍遙方;大黃蟄蟲方;TACE;原發(fā)性肝癌

中圖分類號：R735.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.019

文章編號：1006-1959（2019）02-0059-05

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是我國乃至全世界常見的惡性腫瘤之一，是指肝內(nèi)細(xì)胞或肝膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫?；颊咧饕Y狀體征是肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦、食欲減退肝臟腫大;后期可出現(xiàn)黃疸、腹水、惡病質(zhì)、出血、昏迷、全身衰竭等危重情況甚至死亡，全世界范圍內(nèi)發(fā)病男性多于女性，死亡率僅次于肺癌、胃癌，占惡性腫瘤的第3位，發(fā)病率居惡性腫瘤第4位[1]，我國是肝癌的高發(fā)區(qū)，尤其是肝細(xì)胞肝癌（epatocellular carcinoma）占原發(fā)性肝癌的80%～90% [2]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要危險因素為病毒性肝炎、黃曲霉毒素、飲用水污染、過量飲酒等。目前肝細(xì)胞癌的治療仍以手術(shù)切除為主，對于不能手術(shù)切除的患者可行介入、放射治療等。近年來局部經(jīng)皮動脈化療栓塞（TACE）治療的發(fā)展，由于其可以阻斷腫瘤血供，同時在腫瘤局部聚集高濃度化療藥，對腫瘤細(xì)胞發(fā)揮最大限度的殺傷作用，使肝癌的治療效果有所提高[3]，為非手術(shù)治療的首選方法。但也存如治療成功率不理想及出現(xiàn)術(shù)后綜合癥等不足。有研究顯示中醫(yī)經(jīng)辨證論治可以彌補(bǔ)其不足之處，中西醫(yī)結(jié)合治療可減少TACE后綜合癥，減輕痛苦，增加療效，副作用小[4]。本研究采用經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）結(jié)合中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年10月1日～2018年3月31日邯鄲明仁醫(yī)院及邯鄲市中心醫(yī)院介入科收治的已確診為原發(fā)性肝癌的患者（肝郁脾虛型）共120例，病理學(xué)均為肝細(xì)胞癌肝癌患者。隨機(jī)分為治療組和對照組，每組60例。治療組男36例，女24例，年齡40～65歲，平均年齡（55.50±9.30）歲;原發(fā)性肝癌Ⅱb期15例，Ⅲa期25例，Ⅲb期20例;肝功能分級Child-Pugh：A級15例，B級45例。對照組男37例，女23例，年齡40～65歲，平均年齡（54.70±9.80）歲;原發(fā)性肝癌Ⅱb期16例，Ⅲa期24例，Ⅲb期20例;肝功能分級Child-Pugh ：A 級17例，B級43例。兩組性別、年齡、肝癌分期及肝功能分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]? ①肝區(qū)疼痛，肝腫大且有觸痛，黃疸，脾腫大，腹水為本病的重要特征;②已右脅痛，上腹部腫塊程進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬而拒按，形體消瘦，納呆乏力為主要癥狀;常有食欲減退、乏力、脅痛病史或黃疸病史。

1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]? 肝郁脾虛證擬定。肝郁氣滯、脾失健運(yùn)證：右脅下痞塊，質(zhì)硬拒按，脅痛引背，入夜更甚，脘腹脹滿，納呆乏力，大便溏或干，舌質(zhì)偏暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦細(xì)或澀。

1.2.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]? 符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲胎蛋白≥400 μg/L，排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變;②甲胎蛋白<400 μg/L，排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像檢查有肝癌特征的占位性病變，或有兩種肝癌標(biāo)志物（DCP、GGT-II、AFU、CA19-9等）陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者;③有肝癌臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞），并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者;④肝穿刺活檢，宜在上述檢查不能明確診斷，而有明確肝占位時考慮。

1.3納入、排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合以上西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～65歲;③符合TACE適應(yīng)證者[6]：原發(fā)性肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)（中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會）原發(fā)性肝癌Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期的患者，肝功能分級Child-Pugh A或B級，體力狀態(tài)ECOG（Zubrod-ECOG-WHO 5分法）評分0～2分。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①存在TACE禁忌證者[6]：嚴(yán)重肝功能障礙（Child-Pugh C級）;②腎功能損害者（肌酐>2 mg/dl或肌酐清除率<30 ml/min）;③合并活動性肝炎及其他部位感染的患者;④大量腹水，嚴(yán)重黃疸多臟器衰竭或惡液質(zhì)狀態(tài);⑤嚴(yán)重凝血障礙;⑥外周WBC及血小板嚴(yán)重缺乏（WBC<3.0×109/L，血小板<50×109/L）。

1.3.3剔除標(biāo)準(zhǔn)? ①未按規(guī)定治療，或無法判斷療效，或資料不全等影響療效判斷者;②未能按規(guī)定隨訪及檢驗(yàn)者。

1.4方法

1.4.1對照組? 行TACE：在DSA監(jiān)視下（美國GE公司型號330）下行經(jīng)皮肝動脈灌注化療栓塞術(shù)，患者平臥DSA床，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無菌巾，2%利多卡因局部麻醉，行改良的塞丁格（Sedinger）技術(shù)行股動脈穿刺，在股動脈內(nèi)置入動脈鞘管（5F動脈導(dǎo)管鞘），將RH導(dǎo)管選擇性的插入腹腔動脈，肝固有動脈、肝左或肝右動脈造影，在腫瘤內(nèi)見大量碘化油沉積，周邊輕度染色，遂固定導(dǎo)管后經(jīng)肝固有動脈動脈緩慢灌注入順鉑（南京制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030675，20 mg/支）80 mg、氟尿嘧啶（山西亞寶藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057995，0.25 g/支）1.0 g，隨后注入吡柔比星（浙江海正藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045983，10 mg/支）40 mg+40%的碘化油（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021603，10 ml/支）10 ml配成乳化劑，退出導(dǎo)管到肝固有動脈再次造影，腫瘤染色消失，操作完畢。每4周重復(fù)1次，3個周期為1個療程。

1.4.2治療組? 在對照組治療基礎(chǔ)上加逍遙方合大黃蟄蟲方湯劑口服。柴胡12 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、白術(shù)20 g、煨姜6 g、茯苓15 g、薄荷6 g、熟大黃10 g、桃仁10 g、干漆10 g、蟄蟲10 g、虻蟲10 g、水蛭2條、蠐螬10 g、甘草6 g，水煎服，1劑/d，脅痛甚者加川楝子、元胡、乳香、沒藥理氣活血止痛，氣虛神倦者加黨參、黃芪、黃精，納呆便溏者加蒼術(shù)、神曲、焦山楂、雞內(nèi)金。每4周重復(fù)1次，3個周期為1療程。

1.5療效評價

1.5.1觀察指標(biāo)? 比較兩組以下指標(biāo)：①血液指標(biāo)：肝功、血常規(guī);②中醫(yī)癥候：肝區(qū)疼痛、腹脹、腰膝酸軟、潮熱、盜 汗、口干、乏力、食欲不振， 舌質(zhì)舌苔、脈象。評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]觀察癥狀有按癥狀輕重分無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）。③不良反應(yīng)：依據(jù)WHO抗癌藥急性及亞急性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)，觀察并記錄化療栓塞術(shù)后兩組患者發(fā)熱、疼痛、脫發(fā)、粒細(xì)胞減少及惡心、嘔吐情況。

1.5.2療效評價? ①顯著改善：治療后臨床證候總積分值比治療前下降>70%;②部分改善：治療后臨床證候總積分值比治療前下降30%～70%;③無改善：治療后臨床證候總積分值比治療前下降<30%甚至增加。療效指數(shù)計(jì)算采用尼莫地平法：療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.5.3生活質(zhì)量評分? 采用KPS評分（Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)：把患者的健康狀況視為總分100分，10分一個等級。分?jǐn)?shù)越高，健康狀況越好，反之分?jǐn)?shù)越低，健康狀況越差）治療前后比較，較治療前評分增加≥10分為改善，較治療前評分減少10分為下降，較治療前評分增加<10分為穩(wěn)定。穩(wěn)定提高率=（提高+穩(wěn)定）/總例數(shù)×100%。

1.5.4遠(yuǎn)期生存率? 從確診肝癌開始隨訪3、6、9、12個月時患者生存率情況。

1.5.5腫瘤客觀療效? 介入術(shù)前、術(shù)后肝臟CT或MRI檢查，測量瘤體大小。瘤體評價按WHO實(shí)體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解：可見腫瘤完全消失，并持續(xù)4周以上;②部分緩解：腫瘤兩個最大垂直直徑乘積縮小>50%（EASL）或病灶單徑線之和減少>30%（RECIST、mRECIST），無新病灶出現(xiàn)，并持續(xù)4周以上;③穩(wěn)定：腫瘤兩個最大垂直直徑乘積之和縮小<50%、增大<25%（EASL）或病灶徑線之和介于增加<20%而減少<30%之間（RECIST、mRECIST），無新病灶出現(xiàn)，并持續(xù)8周以上;④惡化或進(jìn)展：腫瘤兩個最大垂直直徑乘積之和增大超過25%（EASL）或病灶徑線之和增加>20%（RECIST、mRECIST），或有新病灶出現(xiàn)。總有效率=（完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 11.5 軟件包處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，兩率比較應(yīng)用Raddit分析，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者瘤體臨床治療效果比較? 治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者甲胎蛋白、中醫(yī)癥候改善情況分析? 治療后，兩組患者甲胎蛋白、中醫(yī)癥候均有不同程度的改善，治療組的改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2、表3。

2.3兩組治療后生活質(zhì)量比較? 治療后，治療組提高和穩(wěn)定率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組提高穩(wěn)定率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表4。

2.4兩組患者生存時間比較? 治療后，3個月兩組生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;6、9、12個月的生存率比較，治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較? 治療后，治療組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3討論

原發(fā)性肝癌依據(jù)病理學(xué)分型可分為肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌及混合型癌。隨著醫(yī)療術(shù)提高，采用TACE大大提高了其治療效果[2]，TACE既可以通過栓塞肝癌血供，使瘤體缺血、缺氧而逐漸壞死，又可以通過局部化療藥物釋放，抑制腫瘤生長、瘤體縮小，甚至壞死。但化療栓塞術(shù)會加重肝癌患者發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、黃疸、胃腸道癥狀，也會導(dǎo)致骨髓抑制、肝腎功能損害等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至影響患者遠(yuǎn)期生存率。中醫(yī)對于肝癌的治療，通過辨病與辨證相結(jié)合，可以抑制腫瘤生長、改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量以及延長生存期。肝癌是一個綜合治療的過程，采取栓塞、化療為主輔以中藥治療的方法，對提高肝癌患者的療效，改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期具有重要作用。

祖國醫(yī)學(xué)并無原發(fā)性肝癌病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)為黃疸、鼓脹、脅痛等癥狀而歸屬中醫(yī)“癌病”“癥瘕”“脅痛”等范疇[5]。本病病位在肝，與脾胃腎等臟腑密切相關(guān)，病因有外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食失調(diào)、素有舊疾、脾胃素虛等，本病病機(jī)為脾胃氣虛、肝腎陰虛為本，氣滯血瘀、濕熱毒聚為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、熱毒、水停為主。早在殷墟甲骨文就有“瘤”的記載?！鹅`樞·九針論》曰：“四時八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病也”。漢代張仲景創(chuàng)制大黃蟄蟲丸、鱉甲煎等，現(xiàn)已成為治療腫瘤有效方劑?！鞍笔滓娪凇缎l(wèi)濟(jì)寶書》，將癌作為癰疽五發(fā)之一。明代張景岳《景岳全書》記載：“凡積聚之治，如經(jīng)之云者，亦既盡矣，然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補(bǔ)，四者而已”，對腫瘤的治療高度概括。中醫(yī)治療本病有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，且治療有其獨(dú)到之處，副作用小，療效確切，因此我們深入研究中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌的規(guī)律，并指導(dǎo)臨床，可以顯著提高肝癌患者療效。

目前臨床上中醫(yī)治療肝癌所見證候分型紛繁復(fù)雜，治療方法和方劑亦是多種多樣。本研究通過對最常見的證型尋探尋簡要治療方法以增強(qiáng)療效。結(jié)果顯示，逍遙方合大黃蟄蟲方加減聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌與對照組比較，治療組在腫瘤客觀緩解率（治療組86.67%，對照組66.67%）、癥狀癥候改善例數(shù)、甲胎蛋白轉(zhuǎn)陰率（治療組61.90%，對照組33.33%）、生活質(zhì)量改善（治療組86.67%，對照組66.67%）、遠(yuǎn)期生存時間均優(yōu)于對照組，而且TACE術(shù)后綜合征發(fā)生例數(shù)治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

依據(jù)“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”的理論，將重點(diǎn)放在“行氣化瘀、健脾消積”之法上。究其原因：一者本病發(fā)病率高，難以治愈，涉及肝脾胃三臟，再者病久致肝郁脾虛，氣滯化瘀、血脈淤阻，故宜行氣化瘀、健脾消積。

大黃蟄蟲丸出自醫(yī)生張仲景《金匱要略》，本方劑主藥主要包括草木藥（熟大黃、桃仁、干漆）和蟲類藥（蟄蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬）。前者可以活血祛瘀，攻熱下血，以通血閉;后者則有破血逐瘀，化瘀去積，散脈通經(jīng)的功效。蟲類藥與草木藥形成雙重作用，發(fā)揮祛瘀活血，通絡(luò)營衛(wèi)的協(xié)同功效。而輔藥中的地黃、白芍、甘草等又能滋養(yǎng)血脈，緩急止痛，諸藥調(diào)和。正如著名中醫(yī)尤在涇在其《金匱心典》中所言：“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”。本方以通為補(bǔ)，祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其對機(jī)體有免疫調(diào)節(jié)作用[8]，大黃蟄蟲方治療惡性腫瘤的主要機(jī)理是通過增強(qiáng)患者的細(xì)胞免疫機(jī)能，提高宿主抗腫瘤能力，并減緩腫瘤的發(fā)展，增強(qiáng)患者的抗感染能力，減少患者感染次數(shù)。惡性腫瘤晚期必然虛極贏瘦，內(nèi)有干血，符合虛勞瘀血的證治，故可選用大黃蟄蟲方治之。其治療惡性腫瘤的其他可能機(jī)制有：重建腫瘤硬變實(shí)質(zhì)，改善周邊循環(huán)，防止腫瘤擴(kuò)散;消除患者加速惡化的癥狀，緩解心理負(fù)擔(dān)，重建病愈信心等;該方亦有護(hù)肝及抗組織纖維化作用，如：改善肝臟微循環(huán)，消退門脈高壓、腹水或黃疸;抗炎抗病毒，抑制組織增生;改善肝細(xì)胞代謝功能，促進(jìn)膽汁的分泌與排泄;抑制膽固醇，甘油三脂合成，阻止膽固醇在肝臟的沉積等。

逍遙散出《自太平惠民合劑局方》由當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、煨姜、茯苓、薄荷組成，具有疏肝解郁、健脾和營作用，現(xiàn)代藥理研究表明其能降低谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，對肝損傷有明顯保護(hù)作用[9];還可有效改善腸預(yù)激綜合征如腹瀉;有研究顯示其具有抗腫瘤作用，可抑制實(shí)體腫瘤生長[10]?？梢婂羞b方合大黃蟄蟲方加減，柴胡行氣疏肝，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝為君;云苓、白術(shù)、生姜、甘草健脾和胃，大黃、干漆、蟄蟲、桃仁、虻蟲、水蛭、蠐螬破血逐瘀、化瘀去積、散脈通經(jīng)為臣，薄荷助柴胡疏肝解郁，柴胡同時為肝經(jīng)引經(jīng)藥為佐，甘草緩解之痛、調(diào)和諸藥為使。本方共湊行氣化瘀、健脾消積之效。西醫(yī)藥理具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫力、改善肝功能、緩解心理負(fù)擔(dān)、改善胃腸道癥狀等作用。

綜上所述，由此推論出逍遙方合大黃蟄蟲方加減聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌能更有效的改善患者生活質(zhì)量、提高客觀緩解率、減少術(shù)后不良反應(yīng)、延長遠(yuǎn)期生存率，安全可靠。

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收稿日期：2018-10-24;修回日期：2018-11-9

編輯/肖婷婷