周亮++王世明

[摘要] 原發(fā)性肝癌已成為五大惡性腫瘤之一，是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的第三大因素。在我國(guó)，原發(fā)性肝癌更是極為常見的惡性腫瘤之一，死亡率較高，僅次于胃癌、食管癌。一直以來(lái)，原發(fā)性肝癌診斷是臨床上的重點(diǎn)、難點(diǎn)，最近幾年，臨床上對(duì)原發(fā)性肝癌的研究取得了顯著的進(jìn)步，治療方法已從單一外科治療發(fā)展到外科治療為主、局部治療為輔、多學(xué)科的綜合治療，因此早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌對(duì)提高臨床治療有效率具有極其重要的作用，尤其是新技術(shù)、新方法的出現(xiàn)，明顯改善了原發(fā)性肝癌的臨床診斷和治療效果，極大地提高了我國(guó)原發(fā)性肝癌患者的生存率及生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌；早期診斷；GP73；AFP異質(zhì)體；發(fā)展歷程

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）02（a）-0015-03

Application progress of joint detection of GP73，AFP corpora heterogenium in early diagnosis of primary liver cancer

ZHOU Liang WANG Shi-ming

Department of General Surgery，The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

[Abstract] Primary liver cancer （PHC） has become one of the five malignant tumors，is the third major factor leading to the death of patients with cancer.In China，PHC is one of the extremely common malignant tumors with a higher mortality rate，and the mortality rate is next only to gastric cancer，esophageal cancer.All the time since，the diagnosis of PHC is the focus and difficulty in clinical medicine，in recent years，the clinical research on PHC has made significant progress，the treatment method has been developed from the single surgical treatment to the multi-disciplinary comprehensive treatment of surgical treatment mainly，local treatment auxiliarily，therefore early detection of PHC has extremely important role for improving the effective rate of clinical treatment，especially the emergence of new technologies and new methods significantly improve the clinical diagnosis and treatment of PHC，which greatly improve the survival rate and quality of life in patients with PHC in China.

[Key words] Primary liver cancer；Early diagnosis；GP73；AFP corpora heterogenium；Development history

源自肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤被稱為原發(fā)性肝癌[1]（以下簡(jiǎn)稱肝癌），以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌最為常見，其中肝細(xì)胞癌所占比例高達(dá)90%以上，因此通常情況下，肝癌指的就是肝細(xì)胞癌。在我國(guó)，乙肝病毒感染是引發(fā)肝癌的主要病因，丙肝病毒感染及長(zhǎng)時(shí)期飲酒為次要病因[2]，肝癌起病隱匿，發(fā)展卻很迅速，當(dāng)患者被確診為肝癌時(shí)多已經(jīng)轉(zhuǎn)移或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存期較短[3]，因此早期診斷肝癌對(duì)治療肝癌及確?；颊唛L(zhǎng)期生存具有至關(guān)重要的作用[4]。甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）被認(rèn)為是目前診斷肝癌和預(yù)后的首選標(biāo)志物，其診斷肝癌的靈敏度為50%～60%[5]，將有一部分被漏診，所以，就目前提高對(duì)肝癌的早期診斷率的高爾基體蛋白73（GP73）聯(lián)合AFP檢測(cè)進(jìn)行綜述[6]。

1 早期診斷

GP73是一種跨膜糖蛋白，正常人體肝組織中GP73主要由膽管上皮細(xì)胞表達(dá)，而肝細(xì)胞基本不表達(dá)或表達(dá)很少[7]。國(guó)外研究表明，高爾基體蛋白在肝癌中的表達(dá)有不同機(jī)制，在急性起病和慢性肝臟疾病中的表達(dá)機(jī)制不同[8]。雖然該蛋白對(duì)肝癌疾病的病因確診沒有幫助，但是該蛋白可以作為該疾病早期診斷的標(biāo)志物。BLock等發(fā)現(xiàn)肝癌患者血清學(xué)中高爾基體蛋白含量顯著增高，而在另一項(xiàng)研究中也表明該蛋白的靈敏度、特異度都高于AFP，而且很多肝癌患者中AFP表達(dá)呈陰性，但有60%人群中GP73顯著升高，從而說(shuō)明高爾基體蛋白在肝癌患者血清中增高，且其對(duì)肝癌的早期診斷優(yōu)于AFP[9]。隨著蛋白組學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，GP73的異質(zhì)體巖藻糖基化的GP73（fucose-studded GP73）被提出。在一項(xiàng)包括90名患者的研究中，GP73診斷肝癌的靈敏度和特異度分別為64%、89%，而GP73的異質(zhì)體靈敏度和特異度則分別高達(dá)90%、95%，因此，Cassandra提出GP73及其異質(zhì)體是肝癌可靠的腫瘤標(biāo)志物。有理由認(rèn)為，GP73可能成為更好地診斷肝癌尤其是早期肝癌的血清標(biāo)志物。這項(xiàng)研究是目前世界上最大宗的病例研究，包括不同種族和國(guó)家的肝炎、肝硬化、肝癌、肝臟其他惡性腫瘤和肝臟良性腫瘤以及其他器官系統(tǒng)的惡性腫瘤等諸多病例，結(jié)果顯示，GP73是診斷肝癌最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物，GP73聯(lián)合AFP檢測(cè)可以提高對(duì)PHC的早期診斷率，可作為肝癌患者術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)[10]，因此GP73聯(lián)合AFP可能成為診斷肝癌的重要血清標(biāo)志物[11]。

AFP異質(zhì)體是一種糖蛋白，正常情況下，這種蛋白主要來(lái)自胚胎的肝細(xì)胞，胎兒出生后約兩周AFP從血液中消失，因此正常人血清中AFP的含量尚不到20 μg/L[12]，它的相對(duì)分子量約為68×103，近年來(lái)有關(guān)研究表明，許多肝癌患者中AFP的表達(dá)特異性低[13]，不足以早期對(duì)肝癌進(jìn)行診斷，但是AFP異質(zhì)體有助于對(duì)肝癌的早期診斷。AFP異質(zhì)體能早于影像占位前1年在患者體內(nèi)升高。AFP異質(zhì)體有助于檢測(cè)肝癌預(yù)后[14]，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)肝癌產(chǎn)生的AFP和其他情況下所產(chǎn)生的AFP具有不同的生化特性，這是因?yàn)楦伟┘?xì)胞內(nèi)催化合成糖蛋白中糖鏈的酶的組成和活性有了變化，結(jié)果使AFP的糖鏈結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肝癌產(chǎn)生的AFP能夠和小扁豆凝集素結(jié)合，而其他情況產(chǎn)生的AFP不能和小扁豆凝集素結(jié)合。這種由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生的能和小扁豆凝集素結(jié)合的AFP叫AFP異質(zhì)體[15]。在需要鑒別AFP升高的來(lái)源時(shí)，可檢測(cè)AFP異質(zhì)體，如AFP異質(zhì)體超過(guò)AFP總量的25%時(shí)提示系肝癌引起的AFP升高，如<25%提示系其他情況引起的AFP升高。調(diào)查結(jié)果顯示，AFP水平陽(yáng)性率大約為55%，約30%的肝癌患者都會(huì)漏診，因此AFP檢測(cè)具有一定的局限性，無(wú)法成為早期肝癌診斷的最理想方法[16]。成人中，AFP可以在大約75%的肝癌患者血清中升高，在其他腸胃管腫瘤（胰腺癌或肺癌）及肝硬化等患者亦可出現(xiàn)不同程度的升高。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，又恢復(fù)了產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)的功能，而且隨著病情惡化其在血清中的含量會(huì)急劇增加，AFP就成了早期診斷PHC的一個(gè)特異性臨床指標(biāo)，然而大量的臨床卻發(fā)現(xiàn)，部分肝硬化患者會(huì)長(zhǎng)期出現(xiàn)AFP達(dá)到上千ng/ml，但多年都沒有肝癌的跡象；同時(shí)發(fā)現(xiàn)約20%的晚期肝癌患者，直至病故前，AFP仍不超過(guò)10 ng/ml，故肝硬化、慢性肝炎患者、家族中有肝癌患者的人應(yīng)半年檢測(cè)1次，且對(duì)于AFP陰性的患者應(yīng)聯(lián)合多種肝癌的早期診斷標(biāo)志物進(jìn)行檢查，以提高對(duì)早期肝癌的診斷率。

GP73聯(lián)合AFP異質(zhì)體檢測(cè)對(duì)肝癌的早期診斷有重要的價(jià)值[17]。肝癌組織中GP73蛋白及mRNA表達(dá)均顯著高于對(duì)應(yīng)的癌旁組織及正常肝組織，其表達(dá)水平與腫瘤大小、血管侵犯及腫瘤分化等代表腫瘤侵襲力的指標(biāo)相關(guān)，與患者總體生存預(yù)后無(wú)關(guān)?；诟伟┙M織中GP73的高表達(dá)，我們推測(cè)未來(lái)針對(duì)GP73表達(dá)調(diào)控的研究將為肝癌提供新的治療靶點(diǎn)[18]，并為了解其與肝癌的生長(zhǎng)、侵襲及復(fù)發(fā)的潛在相關(guān)性，闡明GP73在肝癌發(fā)生、發(fā)展中的作用機(jī)制及其與肝癌的因果關(guān)系打下基礎(chǔ)。目前，肝癌的顯像診斷已形成三大體系，即超聲顯像、CT掃描、磁共振成像。這些現(xiàn)象診斷技術(shù)能夠明確腫瘤的大小、位置、病灶性質(zhì)及浸潤(rùn)程度等，具有較高的準(zhǔn)確性，被廣泛應(yīng)用于肝臟腫瘤的診斷中，但是，在肝癌的早期診斷中，GP73、AFP異質(zhì)體等的出現(xiàn)確實(shí)提高了肝癌的早期診斷率[19]，大大提高了患者的手術(shù)治愈率，改善了患者的預(yù)后。此外，兩者作為血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，在肝癌的早期診斷中聯(lián)合檢測(cè)，同實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)，成為診斷肝癌的最具價(jià)值的檢查技術(shù)之一。近兩年，CT掃描和磁共振成像多期動(dòng)態(tài)掃描的應(yīng)用，使小肝癌的診斷率明顯提高。CT增強(qiáng)掃描中，尤其是病灶的動(dòng)脈期，檢出靈敏度為93%[20]，綜合多時(shí)相薄層掃描靈敏度為96%，而動(dòng)態(tài)高場(chǎng)強(qiáng)磁共振能更準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地顯示肝臟局部病灶的強(qiáng)化表現(xiàn)，其靈敏度、特異度均高于增強(qiáng)CT掃描，靈敏度為98%，特異度為91%[21]，尤其在直徑<1 cm的病灶中，其檢出率高達(dá)90%以上，但是，影像檢查對(duì)于中、晚期肝癌的診斷準(zhǔn)確率較高，在肝癌早期診斷中，尤其是亞臨床肝癌的診斷還是比較困難的，因此對(duì)早期肝癌的誤診率相對(duì)較高，同時(shí)影像設(shè)備價(jià)格較高，對(duì)于中小型醫(yī)院難以推廣，因此對(duì)于早期肝癌的診斷方法還需繼續(xù)探索。其次，臨床上發(fā)現(xiàn)了很多有效的生物標(biāo)志物，例如異常凝血酶原、AFP異質(zhì)體、GP73等[22]，其中GP73為肝癌早期診斷的理想血清標(biāo)志物，其靈敏度及特異度均高于AFP；相關(guān)調(diào)查顯示，聯(lián)合檢測(cè)AFP、血清鐵蛋白能夠顯著提高肝癌早期診斷率，同時(shí)降低了漏診率，肝癌陽(yáng)性檢出率可達(dá)95%以上，多種標(biāo)志物聯(lián)合使用在診斷AFP陰性肝癌患者時(shí)起到互補(bǔ)的作用[23]。特別是異常凝血酶原在肝癌診斷中的特異性，目前已被日本、韓國(guó)等國(guó)家認(rèn)可。值得注意的是，不是每一種標(biāo)志物都具有一定的局限性，不可能使用一種標(biāo)志物就可以診斷所有的肝癌患者，需要經(jīng)過(guò)研究證實(shí)后方可廣泛使用[24]。

2 結(jié)語(yǔ)

早期診斷肝癌依然是肝癌診斷中的研究重點(diǎn)，由于肝癌的發(fā)病因素較多、階段較多，使其在不同的階段、不同機(jī)體的表現(xiàn)也不盡相同，因此臨床上一直以篩選和優(yōu)化腫瘤檢測(cè)組合為努力方向[25]。提高人群小肝癌的篩選率是提高肝癌預(yù)后的主要途徑，而早期發(fā)現(xiàn)肝癌病變則是早期診斷的最理想途徑。GP73、AFP異質(zhì)體的聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)肝癌的早期診斷率，但是從實(shí)驗(yàn)室到臨床還有很多路要走，更需要對(duì)這些標(biāo)志物進(jìn)行廣泛深入的實(shí)驗(yàn)室研究和臨床對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確立其功能[26]。

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（收稿日期：2014-10-21 本文編輯：許俊琴）